askep CVA

5/13/2018 askep CVA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/askep-cva-55a74ea18c7a7 1/17

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN CEREBRO VASCULER ACCIDENT (CVA)

A. Pengertian

1. CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah

ke bagian otak. (Brunner & Suddarth, 2001)

2. CVA adalah gangguan neurologis fokal yang terjadi mendadak akibat proses

patofisiologis dalam pembuluh darah. (Valentina L. Brasher, 2008)

3. CVA adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. (Elizabeth

J. Corwin, 2009)

4. CVA adalah adanya kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang

disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh

system pembuluh darah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah

robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh

oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat

sementara atau permanen. (Doenges, 1990)

5. Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah

yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal

pada otak yang terganggu. (WHO, 1989)

Klasifikasi:

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a. Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan

oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya

saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.

Kesadaran pasien umumnya menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan

namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul

edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.



Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a. TIA (Trans Iskemik Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa

jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu

kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat

semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit

Dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai

dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

GEJALA PIS PSA

Timbulnya

Nyeri kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan meningeal

Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jam

Hebat

Menurun

Kejang umum

+/-

++

+

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun sementara

Sering vocal

+++

+/-

+++

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

GEJALA (ANAMNESA) INFARK PERDARAHAN

Permulaan

Waktu

Peringatan

Nyeri kepala

Kejang

Kesadaran menurun

Subakut

Bangun pagi

+ 50% TIA

-

-

Kadang sedikit

Sangat akut

Saat aktifitas

-

+

++

+++

Gejala objektif

Koma

Kaku kuduk

KernigPupil edema

Infark

+/-

-

--

Perdarahan

++

++

++



Perdarahan retina

Dpemeriksaan Laboratorium:

Darah pada LP

X foto skedel

Angiografi

CT scan

-

-

+

Oklusi, stenosi

Densitas berkurang

+

+

Kemungkinan pergeseranglandula pineal

Aneurisma

AVM, massa intra

Hemisfer/ vasospasme.

Massa intracranial

densitas bertambah

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer Kanan

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.

b. Penilaian buruk

c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke

sisi yang berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemisfer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hatic. Kelain an bidang pandang sebelah kanan.

c. Disfagia global

d. Afasia dan mudah frustasi

B. Etiologi

CVA biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian:

1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)

2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian

tubuh yang lain)

3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

4. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam

jaringan otak atau ruang sekitar otak)

Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan

sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara dan sensasi.

Faktor resiko:1. Perokok



2. Penyakit jantung (fibritasi jantung)

3. Tekanan darah tinggi

4. Peningkatan jumlah sel darah merah (policitemia)

5. Usia > 65 tahun

6. Keturunan, alcohol, penyalahgunaan obat (khususnya kokain), dll

C. Manifestasi Klinis

CVA menyebabkan berbagia penyakit deficit neurologic, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah

aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)).

Defisit Neurologik Manifestasi

Defisit lapang penglihatan:

1. Homonimus hemianopsia

(kehilangan setengah lapang

penglihatan)

2. Kehilangan penglihatan perifer

3. Diplopia

• Tidak menyadari orang atau objek di

tempat kehilangan penglihatan

• Mengabaikan salah satu sisi tubuh

• Kesulitan menilai jarak

• Kesulitan melihat pada malam hari

• Tidak menyadari objek atau batas objek

• Penglihatan ganda

Defisit motorik:

1. Hemiparesis

2. Hemiplegia

3. Ataksia

• Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada

sisi yang sama (karena lesi pada

hemisfer yang berlawanan)

• Paralisis wajah, lengan dan kaki pada

sisi yang sama (karena lesi pada

hemisfer yang berlawanan)

• Berjalan tidak mantap, tidak tegak

• Tidak mampu menyatukan kaki, perlu

dasar berdiri yang luas



4. Disastria

5. Disfagia

• Kesulitan dalam membentuk kata

•Kesulitan dalam menelan

Deficit sensori:

1. Perestesia (terjadi pada sisi

berlawanan dari lesi)

• Kebas dan kesemutan pada bagian

tubuh

• Kesulitan dalam propriosepsi

Deficit verbal:

1. Afasia ekspresif

2. Afasia reseptif

3. Afasia global

• Tidak mampu membentuk kata yang

dapat dipahami; mungkin mampu bicara

dalam respon kata tunggal

• Tidak mampu memahami kata yang di

bicarakan; mampu bicara tetapi tidak

masuk akal

• Kombinasi baik afasia resetif dan

ekspresif Deficit kognitif: • Kehilangan memori (panjang dan

pendek)

• Penurunan lapangan perhatian

• Kerusakan kemampuan untuk

berkosentrasi

• Alas an abstrak buruk

• Perubahan penilaianDeficit emosional; • Kehilangan control diri

• Labilitas emosional

• Penurunan toleransi pada situasi yang

menimbulkan stress

• Depresi

• Menarik diri

• Rasa takut, bermusuhan dan marah

• Perasaan isolasi



D. Patofisiologi

Otak sangat bergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Bila

terjadi anoksia seperti halnya CVA, metabolisme di otak segera mengalami perubahan.

Kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10 menit. Setiap kondisi

yang menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan hipoksia dan anoksia.

Hipoksia sampai iskemia otak, iskemia dalam waktu singkat (kurang dari 10-15 menit)

menyebabkan sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai edema

otak. Tipe deficit fokal permanen akan bergantung kepada daerah otak yang mana terkena

(pembuluh darah otak) yang paling sering terkena adalah arteri cerebral tengah, deficit

fokal permanen dapat tidak diketahui jika pertama kali pasien di jumpai iskemia otak

keseluruhan yang bisa teratasi.



Patway:

Thrombosis, embolisme serebral, iskemia, dll

Oklusi

Suplai O2 menuju ke otak

Hipoksia/ Anoksia

Kerusakan/ nekrosis G3. Metabolisme otak aktivitas e-

Jaringan otak terganggu

metabolisme aerob

volume cairan bertambah terganggu pompa Na & K gagal

kelemahan asam laktat Na & K influk

retensi air

edema cerebra

TIK

Kesadaran Perdarahan interupsi aliran darah

pada retina ke otak

Perubahan resepsi

Sensori

Kerusakan mobilitas

fisik

Perubahan perfusi

Jaringan serebral

Kerusakan komunikasi

verbal

Perubahan persepsi

sensori



E. Penatalaksanaan

Tindakan medis terhadap pasien CVA meliputi diuretic untuk menurunkan edema

serebral, yang mencapai tingkat maksimun 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan

dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau

embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular. Medikasi anti trombosit dapat

diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan

trombus.

F. Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka

arteri karotis di leher.

2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling

dirasakan oleh pasien TIA.

3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

G. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Satuan Nilai normal

Kolesterol total

Triglyceride

HDL – Kolesterol

LDL – Kolesterol

Urea

Kreatinin

Asam Urat

Mg %

Mg %

Mg %

Mg %

Mg %

Mg %

Mg %

< 200

< 200

6 – 26

L : 0.9 – 1.3, P : 0.6 – 1.1

L : 3.5 – 7.2, P : 2.6 – 6.0

H. Terapi

1. Cortropil 3 gr

2. Nichol 1 A/8 jam

3. Piracetam 3 gr/ 8 jam



I. Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini

dapat di kelompokkan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,

konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala.

4. Hidrocephalus



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Aktvitas/ istirahat

Gejala :

• Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia)

• Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot)

Tanda :

•

Gangguan tonus otot (flaksid, spastis); paralitik (hemiplegia), dan terjadikelemahan umum

• Gangguan penglihatan

• Gangguan tingkat kesadaran

2. Sirkulasi

Gejala :

•

Adanya penyakit jantungTanda :

• Hipertensi arterial (dapat ditemukan/ terjadi CSV) sehubungan dengan adanya

embolisme/ malformasi vaskuler

• Nadi: frekuensi dapat bervariasi (karena ketidak stabilan fungsi jantung/

kondisi jantung, obat – obatan, efek stroke pada pusat vasomotor)

• Disritmia, perubahan EKG

•Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/ aora yang abnormal

3. Integritas Ego

Gejala :

• Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda :

• Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira

• Kesulitan untuk mengekspresikan diri



4. Eliminasi

Gejala :

• Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,

distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

5. Makanan/ cairan

Gejala :

• Nausea, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

Tanda :

• Kesulitan menelan, (gangguan pada reflek palatum dan faringeal)

6. Neuro Sensori

Gejala :

• Pusing/ sinkope (sebelum serangan CVA)

• Sakit kepala; akan sangat berat dengan perdarahan intraserebral atau sub

arachnoid

• Kelemahan dengan berbagai tingkatan

• Gangguan penglihatan, kabur

• Pandangan ganda (diplopia), lapang pandang menyempit

• Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas

dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka

• Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Tanda :

• Status mental/ tingkat kesadaran; biasanya terjadi koma

•

Ekstremitas: kelemahan/ paralisis• Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin

menggerakkannya (apraksia)

7. Nyaman/nyeri

Gejala :

• Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis

terkena)Tanda :



• Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang pada otak/muka

8. Respirasi

Gejala :

•

Merokok (factor resiko)Tanda :

• Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas

• Timbulnya pernapasan sulit dan/ atau takteratur

• Suara nafas terdengar wheezing atau ronchi

9. Keamanan

Gejala :• Motorik/ sensorik; masalah dengan penglihatan

• Perubahan persepsi dan orientasi

• Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi

• Tidak mampu mengambil keputusan

10.Interaksi Sosial

Tanda :

• Gangguan dalam bicara

• Ketidakmampuan berkomunikasi

11. Penyuluhan/ pembelajaran

Gejala :

• Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (factor resiko). Pemakaian

kontrasepsi oral, kecanduan alcohol (factor resiko)

Pertimbangan pemulangan :

DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 7,3 hari

Prioritas Keperawatan:

1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.

2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.

3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan



mengintegrasikan perubahan konsep diri.

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan

kebutuhan rehabilitasi.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan

3. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan kesadaran

4. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori

C. Intervensi Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak

Intervensi:

• Tentukan factor – factor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus

selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya TIK

Rasional:

Mempengaruhi penetapan intervensi kerusakan/ kemunduran tanda/ gejala

neurologis atau kegagalan memperbaiki setelah fase awal memerlukan tindakan

pembedahan dan/ atau pasien harus di pindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU).

• Pantau/ catat status neurologis

Rasional:

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK.

• Pantau tanda-tanda vital

Rasional:

Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral pada daerah

vasomotor otak

• Atur posisi kepala agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)

Rasional:

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan

sirkulasi/ perfusi serebral

• Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang

Rasinal:



Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap

perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/ perdarahan lainnya

• Berikan oksigen sesuai indikasi

Rasional:Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan

meningkat/ terbentuknya edema

Kolaborasi:

• Berikan obat-obat sesuai indikasi (antikoagulasi, antitrombosis)

Rasional:

Dapat digunakan untuk meningktakan/ memperbaiki aliran darah serebral dan

selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus.• Antihipertensi

Rasional:

Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang berlebihan meningkatkan

resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan

• Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dan sebagainya

Rasional:

Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemia jaringan.

• Letakkan pada posisi terlungkup 1 kali atau 2 kali sehari jika pasien dapat

mentoleransi

Rasional:

Membantu mempertahankan extensi pinggul fungsional, tetapi mungkin

meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernafas.

• Ajarkan klien untuk melakukan latihan rom aktif / pasif.

Rasional:

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur dan

mencegah sendi tidak kaku

• Posisikan lutut dan panggul dalam posisi extensi

Rasional:

Mempertahankan posisi fungsional

• Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan



Rasional:

Mencegah abduksi bahu dan flexi siku

• Tinggikan tangan dan kepala

Rasional:Meningkatkan alirean balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema

3. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan kesadaran

• Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

Rasional:

Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan

tidak memnyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata

• Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti buka mata, tunjuk

ke pintu, ulangi dengan kata ataun kalimat yang sederhana

Rasioanl:

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik ( afsia sensorik )

• Tunjukan objek dan minta pasien utnuk menmyebutkan nama benda tersebut

Rasional:

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

4. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori

• Evaluasi adanya gangguan penglihatan, catat adanya penurunan lapang

pandang, perubahan ketajaman persepsi (bidang horizontal atau vertikal,

pandangan ganda)

Rasional:

Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan

pasien untuk lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan

meningkatkan resiko terjadinya cidera

• Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan

Rasional:



Menurunkan atau membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat

menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan, menurunkan resiko

terjadinya kecelakaan.



DAFTAR PUSTAKA

• Brunner, Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 3. Jakarta: EGC.

• Doenges. 1990. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

• J. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku saku Patofisiologi

. Jakarta: EGC.

• L. Brashers, Valentina. 2008. Aplikasi Klinis Patofisiologi. Jakarta: EGC.

askep CVA

Documents

Transcript of askep CVA