Askep BBLR Rosdiana.ns

8/8/2019 Askep BBLR Rosdiana.ns

http://slidepdf.com/reader/full/askep-bblr-rosdianans 1/32

1

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

– Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

BAB I

KONSEP DASAR

A. DEFINISI

BBLR adalah bayi baru lahir dengan BB 2500 gram/ lebih rendah (WHO

1961) Klasifikasi BBLR Prematuritas murni Masa Gestasi kurang dari 37 minggu dan

Bbnya sesuai dengan masa gestasi. Dismaturitas BB bayi yang kurang dari BB

seharusnya, tidak sesuai dengan masa gestasinya.

Berat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir yang berat badannya pada saat

kelahiran kurang dari 2500 gr sampai dengan 2499 gr.

Menurut Hanifa Wiknjosastro (2002) asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai

keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah

lahir.

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari

2500 gram pada waktu lahir.

Dalam hal ini dibedakan menjadi :

1. Prematuritas murni

Yaitu bayi pada kehamilan < 37 minggu dengan berat badan sesuai.

2. Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)

Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia

kehamilan.



2



B. PATOFISIOLOGI DAN PATOFLOW

1. Etiologi

a. Faktor ibu (resti).

b. faktor penyakit (toksimia gravidarum, trauma fisik).

c. faktor usia : < 20 tahun.

d. faktor ibu : riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan ante

partum, malnutrisi, kelainan uterus,

hidramnion, penyakit jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu

kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat, infeksi, trauma dan lain-lain.

e. Faktor janin : cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah

dini.

f. Keadaan sosial ekonomi yang rendah.

g. Kebiasaan : pekerjaan yang melelahkan, merokok

2. Manifestasi klinis

a. Prematuritas murni

a) BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm

b) Masa gestasi < 37 minggu

c) Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap

dan licin

d)

Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi,pelipis,telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan

sutura lebar

e) Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup

oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun.



3



f) Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna

g) Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat

h) Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan

baik

i) Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah

j) Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering

mengalami apnea, otot masih hipotonik

k) Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum

sempurna

b. Dismaturitas

a) Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,

b) Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis

c) Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat

d) Tali pusat berwarna kuning kehijauan

c. Komplikasi

Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara

lain

a. Hipotermia

b. Hipoglikemia

c. Gangguan cairan dan elektrolit

d. Hiperbilirubinemia

e. Sindroma gawat nafas

f. Paten duktus arteriosus



4



g. Infeksi

h. Perdarahan intraventrikuleri. Apnea of Prematurity

j. Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir

rendah (BBLR) antara lain

a) Gangguan perkembangan

b) Gangguan pertumbuhan

c) Gangguan penglihatan (Retinopati)

d) Gangguan pendengaran

e) Penyakit paru kronis

f) Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

g) Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

C. PENATALAKSANAAN

a. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen

b. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)

c. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup

d. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang

tepat

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain (3):

a) Pemeriksaan skor ballard

b) Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan



5



c) Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas

diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah.d) Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir

dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam

atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

E. PENCEGAHAN

Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah

langkah yang penting.

Hal-hal yang dapat dilakukan (3):

1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali

selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu

hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah

melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada

institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu

2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janindalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri

selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin

yang dikandung dengan baik

3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur

reproduksi sehat (20-34 tahun)

4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam

meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka

dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan

status gizi ibu selama hamil.



6



F. KONSEP PERTUMBUHAN

Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan

interselular, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau

keseluruhan, sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat.

(http://www.aqilaputri.rachdian.com/index2.php?option=com_content&do_pdf

=1&id=23 diakses tanggal 4 desember pukul 15.00

G. KONSEP PERKEMBANGAN

Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih

kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta

sosialisasi dan kemandirian. Pertumbuhan terjadi secara simultan dengan

perkembangan.

(http://www.aqilaputri.rachdian.com/index2.php?option=com_content&do_pdf

=1&id=23

Ciri-ciri dan Prinsip-prinsip Tumbuh Kembang Anak.

Proses tumbuh kembang anak mempunyai beberapa ciri-ciri yang saling berkaitan.

Ciri-ciri tersebut adalah sebagai berikut:

1). Perkembangan menimbulkan perubahan.

Perkembangan terjadi bersamaan dengan pertumbuhan. Setiap pertumbuhan disertai

dengan perubahan fungsi. Misalnya perkembangan intelegensia pada seorang anak

akan menyertai pertumbuhan otak dan serabut saraf.

2). Pertumbuhan dan perkembangan pada tahap awal menentukan perkembangan

selanjutnya. Setiap anak tidak akan bisa melewati satu tahap perkembangan sebelum

ia melewati tahapan sebelumnya. Sebagai contoh, seorang anak tidak akan bisa



7



berjalan sebelum ia bisa berdiri. Seorang anak tidak akan bisa berdiri jika

pertumbuhan kaki dan bagian tubuh lain yang terkait dengan fungsi berdiri anak terhambat. Karena itu perkembangan awal ini merupakan masa kritis karena akan

menentukan perkembangan selanjutnya.

3). Pertumbuhan dan perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda.

Sebagaimana pertumbuhan, perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda-

beda, baik dalam pertumbuhan fisik maupun perkembangan fungsi organ dan

perkembangan pada masing-masing anak.

4). Perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan.

Pada saat pertumbuhan berlangsung cepat, perkembangan pun demikian, terjadi

peningkatan mental, memori, daya nalar, asosiasi dan lain-lain. Anak sehat,

bertambah umur, bertambah berat dan tinggi badannya serta bertambah

kepandaiannya.

5). Perkembangan mempunyai pola yang tetap.

Perkembangan fungsi organ tubuh terjadi menurut dua hukum yang tetap, yaitu:

a. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah kepala, kemudian menuju ke arah

kaudal/anggota tubuh (pola sefalokaudal).

b. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah proksimal (gerak kasar) lalu

berkembang ke bagian distal seperti jari-jari yang mempunyai kemampuan gerak

halus (pola proksimodistal).

6). Perkembangan memiliki tahap yang berurutan.

Tahap perkembangan seorang anak mengikuti pola yang teratur dan berurutan.

Tahap-tahap tersebut tidak bisa terjadi terbalik, misalnya anak terlebih dahulu mampu



8



membuat lingkaran sebelum mampu membuat gambar kotak, anak mampu berdiri

sebelum berjalan dan sebagainya.

Proses tumbuh kembang anak juga mempunyai prinsip-prinsip yang saling berkaitan.

Prinsip-prinsip tersebut adalah sebagai berikut:

1.Perkembangan merupakan hasil proses kematangan dan belajar.

Kematangan merupakan proses intrinsik yang terjadi dengan sendirinya,

sesuai dengan potensi yang ada pada individu. Belajar merupakan

perkembangan yang berasal dari latihan dan usaha. Melalui belajar, anak memperoleh kemampuan menggunakan sumber yang diwariskan dan

potensi yang dimiliki anak.

2. Pola perkembangan dapat diramalkan, terdapat persamaan pola

perkembangan bagi semua anak. Dengan demikian perkembangan seorang

anak dapat diramalkan. Perkembangan berlangsung dari tahapan umum ke

tahapan spesifik, dan terjadi berkesinambungan.

1. Tahapan perkembangan anak menurut umur 0-3 bulan

a) Mengangkat kepala setinggi 45 0 .

b) Menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah.

c) Melihat dan menatap wajah anda.

d) Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh gambar

e) Suka tertawa keras.

f) Bereaksi terkejut terhadap suara keras.

g) Membalas tersenyum ketika diajak bicara/tersenyum.



9



h) Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, kontak

Karakteristik fisik

a. Berat badan

Berat baan akan menjadi dua kali lipat pada usia 6 bulan, berat badan

bayi bertambah kira-kira 0,6 kg perbulan

b. Panjang badan

Panjang badan rata- rata saat berumur 6 bulan adalah 65 cm

Panjang badan meningkat dengan kecepatan 2,5 cm pertahun

c. Lingkar kepala

Lingkar kepala mencapai 42,5 cm pada usia 6 bulan

Lingkar kepala meningkat 1,25 cm per bulan

Perkembangan motorik kasar 1 sampai 4 bulan

a. Mengangkat kepala saat tengkurap

b. Dapat duduk sebenntar dengan ditopang

c. Dapat duduk dengan kepala tegak

d. Jatuh terduduk dipangkuan ketika disokong pada posisi berdiri

e. kontrol kepala sempurna

f. Mengangkat kepala sambil terlentang

g. Berguling dari miring sampai telentang



10



h. Posisi lengan dan tungkai fleksi

i. Berusaha untuk merangka

Perkembangan motorik halus

a. Melakukan usaha yang bertujuan untuk memegang suatu objek

b. Mengikuti objek dari sisi ke sisi

c. Mencoba memegang benda tapi terlepas

d. Memasukan benda kedalam mulut

e. Memperhatikan tangan dan kaki

f. Memegang benda dengan kedua tangan

g. Menahan benda ditangan walau sebentar

Perkembangan sensoris

a. Membedakan rasa manis dan asam

b. Menarik diri dari stimulus yang menyakitkan

c. Membedakan bau, mampu mendeteksi ibu

d. Membedakan bunyi berdasarkan perbedaan nada , frekuensi, dan durasi

e. Berespon terhadap perubahan cahaya

f. Mulai dapat melacak objek tanpa mudah juga kehilangan objek tersebut

g. Lebih berfokus pada wajah manusia dibandingkan benda lain yang ada dalam

satu lapang pandang



11



h. Mempunyai ketajaman penlihatan 20/400 mampu berfokus pada objek yang

berada pada jarak 20 cm

i. Terdiam jika mendengar bunyi suara

Perkembangan kognitif

a. Perilaku involunter

b. Refleksif primer

c. Orientasi autistic

d. Tidak ada konsep baik dari diri sendiri maupun orang lain

Perkembangan bahasa

a. Mendekut

b. Membuat suara seperti huruf hidup

c. Membua suara berdeguk ketika sedang kenyang

d. Tersenyum sebagai respon terhadap pembicaraan orang dewasa

Perilaku sosial

a. Bayi tersenyum tanpa membeda-bedakan

H. KONSEP HOSPITALISASI USIA

Reaksi hospitalisasi bersifat individual dan sangat tergantung pada usia

perkembangan anak,pengalaman sebelumnya terhadap sakit,sistem pendukung yang

tersedia dan kemampuan koping yang dimilikinya,pada umumnya,reaksi anak



12



terhadap sakit adalah kecemasan karena perpisahan,kehilangan, perlukaan tubuh,dan

rasa nyeri.

Reaksi anak pada hospitalisasi :

1. Masa bayi(0-1 th)

Dampak perpisahan

Pembentukan rasa percaya diri dan kasih sayang

Usia anak > 6 bln terjadi stanger anxiety /cemas

a) Menangis keras

b) Pergerakan tubuh yang banyak

c) Ekspresi wajah yang tak menyenangkan

Reaksi orang tua terhadap hospitalisasi & Perasaan yang muncul dalam hospitalisasi:

Takut dan cemas,perasaan sedih dan frustasi: Kehilangan anak yang dicintainya:

a) Prosedur yang menyakitkan

b) Informasi buruk tentang diagnosa medis

c) Perawatan yang tidak direncanakan

d) Pengalaman perawatan sebelumnya & Perasaan sedih: Kondisi terminal

perilaku isolasi /tidak mau didekati orang lain & Perasaan frustasi:Kondisi

yang tidak mengalami perubahan Perilaku tidak kooperatif,putus asa,menolak

tindakan, menginginkan P.P &Reaksi saudara kandung terhadap perawatan

anak di RS: Marah,cemburu,benci,rasa bersalah

Intervensi perawatan dalam mengatasi dampak hospitalisasiFokus intervensi keperawatan adalah meminimalkan stressor memaksimalkan

manfaat hospitalisasi memberikan dukungan psikologis pada anggota keluarga

mempersiapkan anak sebelum masuk rumah saki.

Upaya meminimalkan stresor atau penyebab stress



13



Dapat dilakukan dengan cara :

a) Mencegah atau mengurangi dampak perpisahanb) Mencegah perasaan kehilangan control

c) Mengurangi / meminimalkan rasa takut terhadap perlukaan tubuh dan rasa

nyeri

Upaya mencegah / meminimalkan dampak perpisahan

1. Melibatkan orang tua berperan aktif dalam perawatan anak

2. Modifikasi ruang perawatan

3. Mempertahankan kontak dengan kegiatan sekolah ( surat menyurat, bertemu teman

sekolah)

Mencegah perasaan kehilangan kontrol:

a) Hindarkan pembatasan fisik jika anak dapat kooperatif.

b) Bila anak diisolasi lakukan modifikasi lingkungan

c) Buat jadwal untuk prosedur terapi,latihan,bermain

d) Memberi kesempatan anak mengambil keputusan dan melibatkan orang tua

dalam perencanaan kegiatan

Meminimalkan rasa takut terhadap cedera tubuh dan rasa nyeri

1) Mempersiapkan psikologis anak dan orang tua untuk tindakan prosedur yang

menimbulkan rasa nyeri

2) Lakukan permainan sebelum melakukan persiapan fisik anak

3) Menghadirkan orang tua bila memungkinkan

4) Tunjukkan sikap empati

5) Pada tindakan elektif bila memungkinkan menceritakan tindakan yang

dilakukan melalui cerita, gambar. Perlu dilakukan pengkajian tentangkemampuan psikologis anak menerima informasi ini dengan terbuka.

Memaksimalkan manfaat hospitalisasi anak

1) Membantu perkembangan anak dengan memberi kesempatan orang tua untuk

belajar .



14



2) Memberi kesempatan pada orang tua untuk belajar tentang penyakit anak.

3) Meningkatkan kemampuan kontrol diri.4) Memberi kesempatan untuk sosialisasi.

5) Memberi support kepada anggota keluarga.

Mempersiapkan anak untuk mendapat perawatan di rumah sakit

1) Siapkan ruang rawat sesuai dengan tahapan usia anak.

2) Mengorientasikan situasi rumah sakit.

Pada hari pertama lakukan tindakan :

1) Kenalkan perawat dan dokter yang merawatnya

2) Kenalkan pada pasien yang lain.

3) Berikan identitas pada anak.

4) Jelaskan aturan rumah sakit.

5) laksanakan pengkajian .

6) Lakukan pemeriksaan fisik.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanda-tanda anatomis

a) Kulit keriput, tipis, penuh lanugo pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemak

jaringan sedikit (tipis).

b) Kuku jari tangan dan kaki belum mencapai ujung jari

c) Pada bayi laki-laki testis belum turun.

d) Pada bayi perempuan labia mayora lebih menonjol.

Tanda fisiologisa) Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun lapar bayi tidak

menangis, bayi lebih banyak tidur dan lebih malas.

b) Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi.

c) Pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna.



15



d) Kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat terjadinya

perubahan suhu.e) Kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang.

Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain (3):

a) Berat badan < 2500 gram

b) Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)

c) Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk

masa kehamilan).

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pola nafas tidak efektif b/d tidak adekuatnya ekspansi paru

b. Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap

defisiensi surfaktan

c. Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d

ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak

adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake

yang kurang adekuat

e. Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi b/d imaturitas fungsi termoregulasi

atau perubahan suhu lingkungan

f.

Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas fungsikardiovaskuler

g. Resiko tinggi injuri susunan saraf pusat b/d hipoksia

h. Resiko tinggi infeksi b/d imaturitas fungsi imunologik



16



i. Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d imaturitas struktur kulit

j. Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran, penciuman, taktil b/d

stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan perawatan intensif

k. Koping keluarga tidak efektif b/d kondisi kritis pada bayinya, perawatan yang

lama dan takut untuk merawat bayinya setelah pulang dari RS

K. RENCANA KEPERAWATAN

a) Dx I

1) Berikan posisi kepala sedikit ekstensi

2) Berikan oksigen dengan metode yang sesuai

3) Observasi irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan

b) Dx II

1) Lakukan isap lendir kalau perlu

2) Berikan oksigen dengan metode yang sesuai

3) Observasi warna kulit

4) Ukur saturasi oksigen

5) Observasi tanda-tanda perburukan pernafasan

6) Lapor dokter apabila terdapat tanda-tanda perburukan pernafasan

7) Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah

8) Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan

c) DX III

1) Observasi turgor kulit.

2) Catat intake dan output



17



3) Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena dan elektrolit

4) Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit darah

d) DX IV

1) Berikan ASI/PASI dengan metode yang tepat

2) Observasi dan catat toleransi minum

3) Timbang berat badan setiap hari4) Catat intake dan output

5) Kolaborasi dalam pemberian total parenteral nutrition kalau perlu

e) DX V

1) Rawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai

2) Hindarkan bayi kontak langsung dengan benda sebagai sumber dingin/panas

3) Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu

4) Ganti popok bila basah

f) DX VI

1) Ukur tekanan darah kalau perlu

2) Observasi warna dan suhu kulit

3) Observasi pengisian kembali kapiler

4)

Observasi adanya edema perifer5) Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium

6) Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

g) DX VII



18



1) Cegah terjadinya hipoksia

2) Ukur saturasi oksigen3) Observasi kesadaran dan aktifitas bayi

4) Observasi tangisan bayi

5) Observasi adanya kejang

6) Lapor dokter apabila ditemukan kelainan pada saat observasi

7) Ukur lingkar kepala kalau perlu

a. Kolaborasi dalam pemeriksaan USG kepala

h) DX VIII

1) Hindari bayi dari orang-orang yang terinfeksi kalau perlu rawat dalam

inkubator

2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

3) Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik bila melakukan prosedur invasive

4) Lakukan perawatan tali pusat

5) Observasi tanda-tanda vital

6) Kolaborasi pemeriksaan darah rutin

7) Kolaborasi pemberian antibiotika

i) DX IX

1) Kaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, rash, lesi dan lecet pada

daerah yang tertekan

2) Gunakan plester non alergi dan seminimal mungkin

3) Ubah posisi bayi dan pemasangan elektrode atau sensor

j) DX X

1) Membelai bayi sebelum malakukan tindakan



19



2) Mengajak bayi berbicara atau merangsang pendengaran bayi dengan

memutarkan lagu-lagu yang lembut3) Memberikan rangsang cahaya pada mata

4) Kurangi suara monitor jika memungkinkan

5) Lakukan stimulas untuk refleks menghisap dan menelan dengan memasang

dot

k) DX XI

1) Memberikan kesempatan pada ortu berkonsultasi dengan dokter2) Rujuk ke ahli psikologi jika perlu

3) Berikan penkes cara perawatan bayi BBLR di rumah termasuk pijat bayi,

metode kanguru, cara memandikan

4) Lakukan home visit jika bayi pulang dari RS untuk menilai kemampuan orang

tua merawat bayinya



20



BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Data identitas

Nama klien : by. Janti Nama ayah : Tn. H

Tanggal lahir : 22 november 2009 Usia ayah : 39 tahun

Usia / JK : 21 hari/perempuan Pekerjaan ayah : TNI

Usia ibu : 32 tahun Pekerjaaan Ibu : IRT

2. Riwayat bayi

Apgar skore :9/10

Usia gestasi : 37 minggu

Berat /panjang lahir :2450 gram/ 46 cm

Komplikasi kelahiran : anus (+), lahir spontan

3. Riwayat ibu

Status mental : G 2 P1A0

Komplikasi kehamilan : ibu mengatkan tidak ada keluhan saat hamil

Jenis persallinan : spontan



21



4. Pengkajian fisik

a. Reflek

Moro ( √ )

Menggengam ( kuat )

Menghisap ( lemah)

b. Tonus / aktivitas

1) Aktif ( √ ) tenang ( − ) letargi ( − ) kejang ( − )

Informasi lain:

2) Menangis keras ( √ ) menangis lemah ( − )

Menangis lemah ( − ) sulit menangis ( − )

3) Kepala / leher

a. Frontanel anterior : lunak ( √ ) datar ( − ) tegas ( − ) cekung

( − ) Menonjol ( − )

b. Sutura segitalis : tepat ( √ ) menjauh ( − ) terpisah ( − ) tumpang

tindih (− )

c. Gambaran wajah : simetris ( √ ) asimetris ( − )

d. Molding ( − ) caput succedanum ( − ) cephalhematoma

( − )

4) Mata

Bersih ( √ ) sekresi ( − )



22



Sclera : ikterik jarak interkantus

5) THT

a. Telinga normal ( √ ) abnormal ( − ) simetris ( √ ) asimetris

( − )

b. Hidung : sekresi ( − ) napas cuping hidung ( − )

6) Wajah

Labioszikis ( − ) palatoskizis ( − )

7) Abdomen

a. Bising usus : 2x/mnt

b. Lunak ( √ ), tegas ( − ), datar ( − ), kembung ( − )

c. Lingkar perut cm

d. Liver : tidak teraba ( √ ), teraba ( − ) < 2 cm ( − ),

teraba > 2cm ( − )

8) Toraks

a. Simetris ( √ ), asimetris ( − )

b. Retraksi dinding dada ( − )

c. Klavikula normal ( √ ) abnormal ( − )

9) Paru-paru

a. Suara nafas kanan sama ( √ ) tidak sama ( − )



23



b. Suara nafas bersih ( − ), ronchi ( − ), sekresi ( − ),

wheezing ( − ), vesikuler ( √ )

c. Alat bantu napas ( − ) dosis l/mnt

10) Jantung

a. Bunyi normal sinus rhytm ( NSR ) frekuensi :

b. Murmur ( − ) PMI ( − ) lokasi ( − )

c. Capillary refill ( < 3” )

d. Denyut nadi : 150 x/mnt

Data lalin :

11) Ekstermitas

a. Gerakan bebas ( √ ) ROM terbatas ( ) tidak tekaji ( )

b. Ekstermitas atas : normal ( √ ) abnormal ( ) sebutkan

c. Ekstermitas bawah : normal ( √ ) abnormal ( ) sebutkan

d. Panggul : normal ( √ ) abnormal ( ) tidak terkaji ( )

Data lain:

12) Umbilicus

Normal ( √ ), abnormal ( ), inflamasi ( ), drainase ( )

Data lain:



24



13) Genital

Normal ( √ ), abnormal ( ), sebutkan:

Data lain:

14) Anus : paten ( √ ) imperforate ( )

Data lain :

15) Spina : normal ( √ ), abnormal ( )

Data lain :

16) Kulit

a. Warna : ikterik

b. Sianosis : tidak ada

c. Tanda kulit : kering

d. Turgor kulit : tidak elastis

e. Edema : tidak ada

f. Lanugo : menyebar dipermukaan kulit

Data lain

17) Suhu

a. Lingkungan

Penghangatan radian ( ) pengaturan suhu ( ) incubator ( √ )

suhu ruang ( ) boks terbuka ( )



25



b. Kulit

Suhu kulit : 37ºC

Data lain:

5. Riwayat sosial

a. Struktur keluarga ( Genogram 3 generasi )

b. Budaya : jawa

c. Suku : jawa

d. Agama : islam

e. Bahasa utama : Indonesia

f. Perencanaan makanan bayi

g. Masalah sosial yang penting

h. Hubungan orang tua dan bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

ada menyentuh ada

ada memeluk ada

ada berbicara ada

ada berkunjung ada

ada memanggil nama ada

ada kontak mata ada



26



i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua

j. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak ( )

Respon:

k. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( √ ) tidak ( )

Respon:

l. Riwayat anak lain :

Jenis kelamin Riwayat

kelahiran

Riwayat lain Riwayat

penyakit

laki – laki Spontan normal tidak ada

Data lain:

6. Pemeriksaan penunjang

Jenis

pemeriksaan

Nilai normal Hasil Analisa



27



Resume klien

Klien masuk tanggal 24 november 2009, usia 2 hari pada saat datang ke RSPAD

klien Rujukan dari RS Bekasi dengan keluhan BBLR, BB saat lahir 2450 gram, PB:

46 cm, reflek hisap lemah, pada saat pengkajian tanggal 14 Desember 2009

ditemukan data sebagai berikut:

Data Fokus

Data Subyekitf Data Obyektif

• Ibu mengatakan reflek hisap

klien lemah

• Ibu mengatakan klien sulit

minum asi

• Ibu mengatakan klien kurus

• Ibu mengatakan klien kuningsejak dirawat

• Ibu mengatakan sulit untuk

menerima kondisi klien dengan

suspek down syndrome

•

• Kesadaran : compos mentis

• Klien tampak lemah

• Mukosa bibir kering

• Reflek hisap klien lemah

• Klien tidak mau minum susu/asi

• Klien terpasang OTT

• Klien tampak kurus

• Kulit klien Ikterik

• Skelera ikterik

• Kulit klien keriput tidak elastis

• BB : 1950 gram , PB : 46 cm

• Tampak keluarga cemas jika

melihat kondisi klien



28



• Hasil laboratorium tgl 8 desember

2009

kimia darah

bilirubin direct : 16,0 mg/dl

biliubin indirect : 13,09 mg/dl

bilirubin total : 29,9 mg/dl



29



B. Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1. Data subyektif :

• Ibu mengatakan reflek hisap

klien lemah

• Ibu mengatakan klien sulit

minum asi

• Ibu mengatakan klien kurus

Data obyektif :

• Kesadaran : compos mentis

• Klien tampak lemah

• Mukosa bibir kering

• Reflek hisap klien lemah

• Klien tidak mau minum

susu/asi

• Klien terpasang OTT


• Kulit klien Ikterik

• Skelera ikterik

• Kulit klien keriput tidak

elastis

• BB : 1950 gram , PB : 46 cm

• Hasil laboratorium tgl 8

desember 2009

kimia darah

bilirubin direct : 16,0 mg/dl

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

idak adekuatnya

persediaan zat besi,

kalsium, metabolisme

yang tinggi, refleks

hisap yang menurun

dan intake yang

kurang adekuat



30



2

biliubin indirect : 13,09 mg/dl

bilirubin total : 29,9 mg/dl

Data subyektif :

• Ibu mengatakan sulit untuk

menerima kondisi klien

dengan suspek down

syndrome

Data obyektif :

• Klien tampak down

syndrome


• Tampak keluarga cemas jika

melihat kondisi klien

Koping keluarga

tidak efektif

Kondisi kritis pada

bayinya, perawatan

yang lama dan takut

untuk merawat

bayinya setelah

pulang dari RS



31



C. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal

ditemukan

masalah

Tanggal

teratasi

masalah

Nama

jelas

1.

2.

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d Tidak

adekuatnya persediaan zat

besi, kalsium, metabolisme

yang tinggi dan intake yang

kurang adekuat

Koping keluarga tidak efektif

b/d kondisi kritis pada

bayinya, perawatan yang

lama dan takut untuk

merawat bayinya setelah

pulang dari RS

14 desember

2009

14 desember

2009

Rosdiana

Rosdiana



32



DAFTAR PUSTAKA

Cecily L. Betz, (2002) Buku Saku Keperawatan Pediatri , Jakarta: EGC

Donna L. Wong, (2004) Pedoman Klinis Keperawatan Pediatric , Jakarta: EGC

Donna L. Wong Dkk, (2009) Buku Ajar Keperawatan Pediatric , Jakarta: EGC

INTERNET. Diakses pada tanggal 13 Desember 2009 pukul 21.00 wib.

http://icoel.wordpress.com/askep-anak-2/askep-anak/asuhan-keperawatan-bblr/

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/bayi-berat-lahir-rendah-bblr/

http://yumizone.wordpress.com/2008/11/21/berat-bayi-lahir-rendah/

http://library.usu.ac.id/download/fk/keperawatan-nur.pdf

Askep BBLR Rosdiana.ns

Documents

Transcript of Askep BBLR Rosdiana.ns