ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU DENGAN AKSEPTOR KB

Tanggal Pengkajian : ………………………….

Tempat Pengkajian : …………………………..

1. PENGKAJIAN .

A. Data Subjektif

1. Biodata

Nama ibu

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Alamat

:

:

:

:

:

:

Nama Ayah

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Alamat

:

:

:

:

:

:

2. Keluhan Utama :

3. Riwayat Kesehatan

Sekarang :

Yang lalu :

Keluarga :

4. Riwayat Menstruasi

Minarche :

Lama :

Siklus :

5. Riwayat Perkawinan.

Status Perkawinan :

Lamanya

Usia waktu nikah :

6. Riwayat KB

Kontrasepsi yang perna digunakan :

Lama menggunakan :

Masalah :

7. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.

NO

KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS

Ket U

K

AN

C

TT TGL TPT Penolong Jenis Penyakit Jenis B

B

Laktasi Penyulit

8. Riwayat Ginekologi

Abortus / Curetage : ……………………………………………..

Operasi : ……………………………………………..

9. Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari .

Nutrisi : ……………………………………………..

Eliminasi : …………………………………………….

Personal Hygiene : ……………………………………………

10. Data Psikologi.

Status Emosi :

Hub. Dengan Suami :

Hub. Dengan Keluarga :

B. Data Objektif.

1. Pemeriksaan umum.

- K / U : - RR :

- Kesadaran : - Suhu :

- TD : - BB :

- Nadi :

2. Pemeriksaan Fisik.

- Kepala / Rambut :

- Muka / mata :

- Hidung :

- Mulut / Gigi :

- Dada :

- Abdomrnt :

- Genitalia :

- Extremitasi :

II. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa :

DS :

- - - - DO

- - -

2. Masalah : ……….

3. Kebutuhan :

a. b. c. d.

III. MASALAH POTENSIAL :

IV. KEBUTUHAN SEGERA :

V. INTERPRETASI DATA

TUJUAN / KRETERIA INTERVENSI RASIONALISASI

Tujuan

Ibu tetap menjadi akseptor

KB Suntik

KRETERIA

- Ibu mendapat pelayanan

KB Suntik

- Tidak ada ……….. dan

komplikasi

1. Beri informasi

kontrasepsi suntik

2. Beri injeksi Depo

3. Beri ………

4. Beri jadwal kunjungan

ulang

Agar pengetahuan ibu tentang kontrasepsi

suntik bertambah

- Agar ibu segera mendapat pelayanan KB

suntik

- Agar ibu tetap menjadi akseptor KB suntik

- Agar ibu tidak lupa untuk kunjungan ulang

berikutnya

VI. IMLEMENTASI

DX/MS

L HARI/TGL/JA

M

IMPLEMENTASI PARAF

DX 1. Member informasi tentang kontrasepsi KB suntik [ Depo ] yaitu

mengenai :

a. Cara kerja obat ini berupa cairan yang berisi hormone dan

disuntikan ketubuh wanita secara periodic.

b. Efek sampingnya adalah :

- Gangguan siklus haid.

- Poprosi

- Keputihan

- Jerawat

- Rambut rontok

- Perubahan BB

- Mual dan muntah

- Pusing

- Perubahan libido

2. Memberikan injeksi Depo Provera dengan langkah – langkah :

- Melakukan informed conset

- Memeriksa kembali kartu KB ibu

- Memasukan Depo Provera kedalam spuit.

- Mengatur poski ibu

- Mengdesinfekton bokong ibu dengan kapas alkohol

- Menginjeksi Depo Provera 3 ml.im pada bokong kiri ibu

dengan mengaspirasikan spuit terlebih dahulu

3. Member ……. Dam support mental agar ibu tetap menggunakan

kontrasepsi suntik dengan menjelaskan bahwa efeksamping yang

dialami ibu adalah normal dan dapat ditanggulangi.

4. Menuliskan pada kartu ibu jadwal kunjungan ulang yaitu

tanggal…..

VII. EVALUASI

NO Hari / tgl / jam Evaluasi Paraf

S : Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah

diberikan

- ibu mengatakan legah telah mendapatkan suntikan KB

O : - KU ibu baik

- ibu sudah di Injeksi Depo Provera

- tanggal kunjungan ulang sudah ditulis.

A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY….

IBU BERSALIN FISIOLOGIS

Tanggal didata : …………………………………..

Jam Pengkajian : …………………………………..

No. Register : …………………………………..

I. Pengkajian Data

A. Data Subjektif

1. Biodata

Nama

Umur

Agama

Suku/Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

:

:

:

:

:

:

……………………...

……………………...

……………………...

……………………...

……………………...

……………………...

Nama Suami

Umur

Agama

Suku/Bangsa

Pendidikan

Pekerjaan

:

:

:

:

:

:

……………………...

……………………...

……………………...

……………………...

……………………...

……………………...

2. Alasan kunjungan dan keluhan : ibu mengatakan mau melahirkan anak yang ke

……., mulai merasakan nyeri pinggang

menjalar keperut bagian bawah sejak ……….,

dan sudah keluar lender bercampur darah sejak

jam ………

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat Kesehatn yang lalu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

:

:

:

ibu mengatakan tidak sedang menderita

penyakit malaria, tipus, TBC, Hipertensi,

Asma, Diabetes, Hepatitis, Jantung.

ibu mengatakan tidak sedang menderita

penyakit malaria, tipus, TBC, Hipertensi,

Asma, Diabetes, Hepatitis, Jantung.

ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang

menderita penyakit menular maupun penyakit

kronis, serta tidak ada riwayat keturunan

kembar.

4. Riwayat Mentruasi

Menarche : Tahun

Siklus : Hari

Lamanya : Hari

Banyaknya : cc

HPHT : TP :

5. Riwayat Perkawinan

Pernikahan yang ke :

Umur Menikah : Tahun

Lama Menikah : Tahun

6. Riwayat Kontrasepsi

Jenis Kontrasepsi :

Lama menggunakan : Tahun

Keluhan :

7. Riwayat kehamilan persalinan dan Nifas yang lalu

NO KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS

U.H ANC TT TGL Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB Laktasi Penyulit

8. Riwayat Kehamilan sekarang

Hamil ke :

Umur kehamilan :

ANC : TT 1 Tanggal :

- Trimester 1 : - Frekuensi : Kali TT 2 Tanggal :

- Keluhan : Mual, Kurang nafsu makan.

- Trimester 2 : - Frekuensi : Kali

- Keluhan : tidak ada.

- Trimester 3 : - Frekuensi : Kali

- Keluhan : tidak ada.

Kebiasaan selam kehamilan : tidak ada

9. Pemantauan kebutuhan sehari – hari.

a. Nutrisi

Makan

Frekwensi : 3 x sehari

Jenis makanan : nasi, lauk, sayur, buah.

Porsi makan : 1 porsi seimbang

Nafsu makan : baik

Pantangan : tidak ada

Masalah : tidak ada

Minum

Jumlah : 8 – 10 gelas sehari

Jenis : air putih, susu

Masalah : tidak ada

b. Eliminasi

- BAB

Frekwensi : 1 x sehari

Konsistensi : lembek

Warna : kuning

Bau : khas

- BAK

Frekwensi : 6 – 7 x sehari

Warna : kuning jernih

Bau : khas

Masalah : tida ada

c. Istirahat / Tidur

Siang : 1 – 2 jam

Malam : 7 – 8 jam

Malasah : tidak ada

d. Personal Hygiene

Mandi : 2 x sehari

Mencuci rambut : 2 – 3 x seminggu

Ganti pakaian dalam : 2 x sehari

Masalah : tidak ada

e. Aktivitas

Jenis kegiatan : ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Masalah : tidak ada

f. Sekual

Frekwensi : 2 x seminggu

Masalah : tidak ada

10. Keadaan Psikososial Spiritual

- Keadaan psikologi ibu : Baik

- Penerimaan terhadap kehamilan : Ibu memang merencanakan kehamilan itu

- Hubungan Suami / istri : Baik, suami mendukung kehamilan istrinya.

- Hubungan istri dengan keluarga : Baik, keluarga mendukung kehamilan ini.

- Keyakinan terhadap Agam : ibu tetap menjalankan ibadah sesuai

Agamanya.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

- Keadaan umum : Baik TD :

- Kesadaran : Composmetis Pols :

- BB sebelum hamil : Kg Temps :

- BB sekarang : Kg RR :

- TB : Cm

2. Pemeriksaan Kebinanan

a. Inpeksi

3. Mata : Conjuntiva : Tidak Anemis

Sklera : Tidak Ikterik

Palpebra : Tidak Oedema.

4. Hidung

5. Mulut dan Gigi

6. Telinga

7. Leher

8. Dada

9. Abdomen

10. Ganetalia

11. Ekstremitas

- Atas

- Bawah

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal,tidak

ada pengeluaran abnormal.

Kebersihan cukup, mukosa lembab, tidak ada lesi, tidak

ada caries.

Kebersihan cukup, pendengaran baik, tidak ada

pengeluaran abnormal

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Kelenjar Lympe,

dan vena jugularis.

Bentuk panyudara kanan / kiri semestris, aerola mammae

kehitaman, papilia menonjol, nyeri tekan tidak ada,

benjolan abnormal tidak ada, konsistensi tengang.

Pembesaran menonjol kedepan, sesuai usia kehamilan,

tidak ada bekas luka operasi.

Varices tidak ada, oedema tidak ada, kebersihan cukup,

pengeluaran ada yaitu lender campur darah.

Bentuk kiri/kanan simestris, kelainan tidak ada, jari jemari

lengkap.

Bentuk kiri/kanan simestris, kelainan tidak ada, varices

tidak ada, oedema tidak ada, Reflek Patella kiri/kanan Baik

b. Palpasi

Leopold I

Leopold II

Leopold III

Leopold IV

:

:

:

:

TFU 2 jari bawah px [31 cm]. teraba bagian besar, agak

bundar, lunak, tidak ada lentingan.

Disebelah kiri perut ibu teraba bagian besar, datar,

memanjang dari atas ke bawah dan ada tahanan. Disebelah

kanan teraba bagian kecil janin.

Teraba bagian bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan

lagi.

Sejajar [ 2/5 ]

c. Auskultasi

Punctum Maksimum

DJJ

Frekwensi

Irama

Kekuatan

:

:

:

:

:

2 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

[ + ]

130 x / menit

Teratus

Kuat

d. Kontraksi Uterus

Frekwensi

Lama

Kekuatan

:

:

:

- X /10 menit

- Detik

Kuat / lemah

e. Periksa dalam

f. TBJ

:

:

Vulva / vagina ada pengeluaran Blood Slym, Portio tipis

dan Lembek, Pembukaan 6 cm, bagian terendah kepala,

penurunan Hodge II, Promontorium tidak teraba, ketuban

[+] . UUK Kidep

[ 31 cm – 12 ] x 155 = gram

3. Data penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah : - Hb :

: - Golongan Darah :

b. Urine : - Protein Urine : [ ]

: - Reduksi : [ ]