Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan...

7/28/2019 Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan Progresif

1/43

KASUS REUMATOLOGI

PEMBIMBING

dr. Fachrul Razy , Sp.PD

OLEH

Maharani

Rahmatul Fithri Yanti

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP FATMAWATI

PERIODE 12 NOVEMBER 2012 26 JANUARI 2013

JAKARTA


2/43

KASUS

ANAMNESIS

I. IdentitasNama : Ny, DM

Usia : 50 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Depok

Tempat/tanggal lahir : Belitung timur/ 10-02-1962Suku bangsa : Melayu

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status pernikahan : Menikah

Pendidikan : tamat SLTA

No. RM : 01174271

II. Pengambilan AnamnesisAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 30-11-2012.

III. Keluhan UtamaTerasa kaku dan kesemutan pada jari-jari tangan kanan sejak 2 tahun yang

lalu.

IV. Riwayat Penyakit SekarangSejak 2 tahun yang lalu pasien merasa jari jari kaki kanan nya

kesemutan dan kaku. Kaku terutama dirasakan saat pasien bangun pagi

terasa lebih dari 1,5 jam. Kaku juga dirasakan jika cuaca dingin atau saat

akan memulai aktivitas setelah lama tidak digerakan. Jari jari kaki akan

kembali terasa normal jika direndam dengan air hangat. Keluhan dirasakan


3/43

semakin memberat dan menyebar dengan pola yg sama ke jari jari kaki

kiri. Pernah kaki kanan dan kiri tampak membengkak dan nyeri ringan jika

ditekan. Nyeri terasa hilang timbul dengan sendirinya.

Sejak + 6 bulan yang lalu keluhan menyebar pergelangan tangan

kanan lalu kiri. Keluhan juga menyebar ke jari jari tangan kanan lalu

tangan kiri dengan pola yang sama. Pasien juga merasakan gemeretak di

pergelangan kaki nya ketika pasien berjalan.

Akhir akhir ini pasien merasakan jari jari kaki nya membengkok

dan jari jari tangan nya membengkak. Pasien masih bisa melakukan

pekerjaan sehari hari seperti biasa namun sedikit tidak nyaman karena ada

rasa gemeretak pada kaki. Nyeri sudah tidak terasa

Keluhan mudah lelah dan kaku selain di jari jari kaki, lutut,

pergelangan dan jari jari tangan kanan dan kiri disangkal. Nyeri kepala dan

tengkuk disangkal. Nyeri punggung (-), nyeri tulang belakang (-),

gangguan penglihatan selain mata yg plus (-), gigi mudah goyah (-).

Riwayat telinga berdenging atau pusing berputar (-), batuk batuk lama (-),

pengobatan lama (-). Sesak (-), nyeri dada (-), BAB dan BAK normal.

Pasien menopause 5 tahun lalu, haid biasa nya normal. Terbangun BAK

sering di malam hari (-), merasa ingin makan dan minum terus (-)

V. Riwayat Penyakit DahuluPasien blm pernah merasakan keluhan seperti ini sblmnya. Riwayat

hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-), sakit TB (-), penyakit paru lain

(-), sakit ginjal (-), sakit berat lainnya (-). Alergi (-), asma (-). Riwayat maag

(-), Rawat inap (-), operasi (-)

VI. Riwayat Penyakit keluargaBibi pasien mengalami bengkak dan nyeri di lutut, Bibi pasin gemuk.

Riwayat DM keluarga (-), penyakit jantung (-), hipertensi (-), alergi (-), sakit

berat lainnya (-)


4/43

VII. Riwayat Sosial dan Pola HidupHubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Pasien tidak gemar

makan makanan berlemak, jeroan, tidak gemar makan melinjo. Pasien

makan sayur sayuran sewajarnya. Sering mengkonsumsi tablet penambah

darah hingga BAB hitam setelah itu di stop. Merokok (-), konsumsi kopi (-)


5/43

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Baik

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 45 kg

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Pernafasan : 18x/menit

Suhu : 36,8 C

Kulit

- Tampak normal berwarna coklat, tidak pucat, tidak ada ikterik, tidak

ada sianosis

- kelembaban normal, suhu raba normal (hangat)

- turgor baik

- tidak tampak edema

- tidak tampak adanya krusta, dan squama

-

Kepala

Bentuk : normocephali

Rambut : warna hitam , distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Wajah

simetris, tidak tampak bengkak pada kedua daerah sekitar mata dan muka.

Tidak tampak adanya hiperpigmentasi


6/43

Mata

- oedem palpebra -/-

- sklera ikterik (-/-) , konjungtiva anemis (-/-)

-pupil bulat isokor(+/+)

- reflek cahaya langsung +/+

- reflek cahaya tidak langsung +/+

Telinga

Bentuk : normotia, simetris, tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak

adanya serumen.

Hidung

Bentuk : tampak tidak ada deformitas, tidak tampak adanya sekret, tidak

tampak adanya deviasi septum

Mulut

-bibir tidak kering dan tidak sianosis

- lidah bersih, oral candidiasis (-)

- uvula ditengah dan simetris

- kebersihan mulut tampak baik.

Leher

- trakea tampak berada ditengah

-tidak tampak adanya pulasasi abnormal

- tidak tampak adanya massa di leher

- tidak teraba pembesaran kelenjar KGB

- JVP 5-2 cmH2O

Paru

Inspeksi : Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris,

retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-)


7/43

Palpasi : Vocal fremitus simetris, massa (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi basah kasar -/-, wheezing -/-

J antung

Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial linea

midclavicularis kiri

Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics III-IV-V linea sternalis

kanan

batas jantung kiri setinggi ics V 2 cm medial linea

midklavikularis kiri

pinggang jantung setinggi ics II linea sternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi : defense muscular (-), massa (-), nyeri tekan(-), hepar &

lien tidak teraba,nyeri tekan epigastrium(-)

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketuk (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)

Ekstremitas

Akral hangat, tidak ditemukan palmar eritema, tidak tampak nodul

subkutan.


8/43

Status lokalis palmar

keterangan :

1. Tampak pembengkakan pada bagian sendi interphalang proksimal dan sinistra

dan dextra, digiti II-IV. nyeri tekan (-). CRT < 2 detik pada digiti II-IV

2. Tampak pembengkakan pada bagian sendi metakarpophalang sinistra dan

dextra, digiti II-IV. nyeri tekan (-). CRT < 2 detik pada digiti II-IV

Status lokalis pedis


9/43

Keterangan :

1. Tampak deformitas pada sendi interfalang proksimal digiti I-V dekstra dan

pada digiti I-III-V.

2. Tidak diketemukansoft tissue swellingdan tidak ada nyeri tekan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

14 September 2012

Pemeriksaan HasilNilai Rujukan

Hematologi

- Hb

- Ht

- Leukosit

- Trombosit

- Eritrosit

8,4 g/dl

28 %6,5 ribu/ul

436 ribu/ul

3,65 juta/ul

11,7-15,5

33-45

5,0-10,0

150-440

3,80-5,20

VER/HER/KHER/RDW

- VER

-HER

- KHER

- RDW

76,4 fl

23,2pg30,4 g/dl

18,9 %

80,0-100,0

26,0-34,0

32,0-36,011,5-14,5

Hitung Jenis

- Basofil

- Eosinofil

- Netrofil

- Limfosit

- Monosit

- Luc

0 %

4 %

73 %

17 %4 %

2 %

0-1

1-3

50-70

20-40

28


10/43

Rhematoid faktor negatif negatif

CRP kuantitatif 42 negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG


11/43


12/43

DIAGNOSIS PASTI

Reumatoid arthritis

PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

1. Glukokortikoid: metilprednisolone 4 mg/hari PO diberikan sampai obat

DMARDS menunjukan khasiatnya lalu diteruskan dengan tappering off :

diturunkan 5-10% / minggu selama tidak ada exaserbasi akut.

2. DMARDS: sulfasalazine : 1 x 500 mg / hari, untuk kemudian ditingkatkan

500 mg setiap minggu sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi

tercapai dengan dosis 2 g / hari, dosis diturunkan kembali sehingga

mencapai 1 g /hari untuk digunakan dalam jangka panjang sampai remisi

sempurna terjadi.

3.

Asam Folat 1x2


13/43

Non-farmakaoterapi

1. Pengaturan aktivitas dan istirahat. Pada kebanyakan penderita, istirahat

secara teratur merupakan hal penting untuk mengurangi gejala penyakit.

Pembebatan sendi yang terkena dan pembatasan gerak yang tidak perlu

akan sangat membantu dalam mengurangi progresivitas inflamasi. Namun

istirahat harus diseimbangkan dengan latihan gerak untuk tetap menjaga

kekuatan otot dan pergerakan sendi.

2. Kompres hangat. Kompres hangat digunakan untuk mendapatkan efek

analgesik dan relaksan otot.


14/43

ANALISA KASUS

Menurut ARA 1987, kriteria klasifikasi rheumatoid artritris dalam format

tradisional yang baru adalah :

Kaku pagi hari

Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih

Artritis pada persendian tangan

Artritis simetris

Nodul reumatoid

Faktor rheumatoid serum positif

Perubahan gambaran radiologis

Pasien dikatakan menderita AR jika memenuhi sekurang-kurangnya 1-4

kriteria yang diderita sekurang-kurangnya 6 minggu.

Pada pasien ini, terdapat gejala kaku jari-jari tangan pagi hari yang telah

terjadi selama 2 tahun ini, serta pada pergelangan dan jari jari kedua tangannya

kurang lebih 6 bulan. Terdapat arthritis pada kesepuluh jari tangan dan kaki serta

pergelangan tangan yang ditandai dengan gejala nyeri yang hilang timbul selama

+ 1,5 tahun, arthritis terjadi simetris pada kedua tangan dan kaki, dari hasil

pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil serum rheumatoid faktor negatif, dan

dari hasil roentgen tampak gambaran deformitas dan penyempitan celah sendi

pada interphalang digiti 1 manus dextra, digiti IV manus dextra sinistra, celah

sendi metacarpal, radiocarpal dan radioulnar, sublukasi sendi MTP digiti I-IV

dextra dan digiti I,III,V sinistra, pelebaran celah sendi interfalang digiti I pedis

dextra. Maka pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis rheumatoid arthritis

karena terpenuhi lebih dari 4 kriteria ARA yang masing-masing terjadi lebih dari

6 minggu. Pada pasien ini juga terdapat deformitas hallux valgus pada kedua kaki.

Pasien tidak kami berikan NSAID karena nyeri sudah lama tidak terasa,

kortikosteriod kami berikan metilprednisolon dosis rendah agar mudah untuk

menaikan dan menurunkan kembali dosis karena hanya bersifat sebagai bridging


15/43

therapy, DMARDS kami berikan sulfasalazin karena penyakitnya tidak terlalu

agresif


16/43

TINJAUAN PUSTAKA

Artritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik

kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama

Pendahuluan

Manifestasi klinik klasik AR adalah Poliartritis simetrik yang terutama

mengenai sendi sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi,

AR juga bisa mengenai organ organ diluar persendian seperti kulit, jantung paru

paru dan mata. Peningkatan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskular, infeksi,

penyakit ginjal, keganasan dan adanya komorbiditas. Penegakan diagnosis dan

memulai terapi sedini mungkin dapat mennurunkan progresifitas penyakit.

Metode terapi yang dianut saat ini adalah pendekatan piramid terbalik, yaitu

pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit.

Destruksi sendi, deformitas, dan disabilitas akan terjadi jika terapi tidak adekuat

Epidemiologi

Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu

berkisar antara 0,5-1 %. Di China, Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang

dari 0,4%. Prevalensi AR lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki laki

dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur dengan angka

kejadian tertinggi pada dekade keempat dan kelima

Etiologi

Faktor genetik

Faktor genetik berperan penting terhadap kejadian AR dengan angka

kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%. Hubungan gen HLA-DRB1 dengan

kejadian AR telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non-HLA

juga berhubungan dengan AR seperti daerah 18q21 dari gen TNFRSR11A yang


17/43


18/43

homolog. Hipotesisnya adalah antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada

agen infeksi dan sel Host dan akhirnya memfasilitasi reaksi silang limfosit dengan

sel host sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai

molecular mimicry.

Faktor Risiko

Faktor risiko yg berhubungan dengan peningkatan AR adalah jenis

kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yg menderita AR, umur lebih tua,

paparan salisilat dan merokok. Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari,

khusunya kopi decaffeinatedmungkin juga berisiko. Makanan tinggi vitamin D,

konsumsi teh dan penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan penurunan

resiko. Tiga dari empat perempuan dengan AR mengalami perabaikan gejala yg

bermakna selama kehamilan dan biasanya akan kambuh setelah melahirkan

PATOGENESIS

Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas

sinovial setelah adanya faktor pencetus berupa autoimun atau infeksi. Limfosit

menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel sel endotel yg

mengakibatkan neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yg terlibat

mengalami oklusi oleh bekuan bekuan kecil atau sel sel inflamasi. Terjadi

pertumbuhan iregular pada jaringan sinovial yg mengalami inflamasi sehingga

membentuk pannus dan menginvasi serta merusak rawan sendi dan tulang.

Berbagai macam sitokin, interleukin, protease dan faktor pertumbuhan dilepaskan

sehigga mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik.


19/43


20/43

Peran sel T

Induksi respon sel T pada AR diawali oleh interaksi antara reseptor sel T

dengan share epitope dari major histocompatibility complex class II (MCHCII-

SE) dan peptida pada antigen-presenting cell (APC) sinovium atau sistemik.

Molekul tambahan yg di ekspresikan oleh APC antara lain : ICAM-1, OX40L,

ICOS, B7-1 dan B7-2 berpartisipasi dalam aktivasi sel T melalui ikatan dengan

Lymphocyte function-associated antigen (LFA)-1, OX40, ICOS, CD28.

Fibroblast-like synoviocytes yg aktif mungkin juga berpartisipasi dalam presentasi

antigen dan mempunyai molekul tambahan yg berinteraksi dengan sel T yg

mengekspresikan CD2 dan CD6. IL-17 memiliki efek independen dan sinergistik

dengan sitokin proinflamasi lainnya (TNF- dan IL-1) pada sinovium yg

menginduksi pelepasan sitokin, produksi metaloproteinase, ekspresi ligan RANK,

dan osteoklastogenesis

Peran sel B

1. sebagai APC dan menghasilkan signal kostimulator yg penting utk ekspansi

klonal dan fungsi efektor dari sel T CD4+

2. memproduksi sitokin proinflamasi seperti TNF- dan kemokin dalam membran

sinovial

3. memproduksi faktor reumatoid (RF) dalam membran sinovial. AR dengan RF

positif (seropositif) berhubungan dengan penyakit artikula yg lebih agresif,

mempunyai prevalensi manifestasi ekstrartikular yang lebih tinggi dan angka

morbiditas serta mortalitas yang lebih tinggi. RF juga bisa mencetuskan stimulus

diri sendiri utk sel B yg mengakibatkan aktivasi dan presentasi antigen kepada sel

Th dan akhirnya juga akan memproduksi RF. Selain itu kompleks imun RF juga

memperantarai aktivitas komplemen, kemudian secara bersama sama bergabung

dengan reseptor Fcg, sehingga mencetuskan kaskade inflamasi

4. Aktivasi sel T merupakan komponen dasar dalam patogenesis AR dan aktivasi

ini sangat tergantung sel B


21/43

Manifestasi Klinis

Awitan (onset)

+ 2/3 penderita AR, awitan terjadi secara perlahan, artritis terjadi dalam

beberapa minggu sampai beberapa bulan perjalanan penyakit. + 15% penderita

mengalami gejala awal lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa

minggu. Sebanyak 10-15% penderita memiliki awitan fulminan berupa artritis

poliartikular. Pada 8-15% gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu

(infeksi). Beberapa penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa

kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan

Manifestasi artikular

Penderita umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak

sendi, walaupun ada sepertiga penderita menglami gejala awal pada satu atau

beberapa sendi saja. Walaupun tanda kardinal inflamasi (nyeri, bengkak,

kemerahan dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau

selama kekambuhan (flare), namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin

tidak dijumpai pada AR kronik. Penyebab artritis pada AR adalah sinovitis

(inflamasi membran sinovial yg membungkus sendi) yg akan menyebabkan erosi

permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan kehilangan fungsi. Ankilosis

tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yg berlebihan) bisa

terjadi pada beberapa sendi khususnya pergelangan tangan dan kaki. Umumnya

sendi yg terkena adalah persendian tangan, kaki dan vertebra servikal, tetapi

persendian besar seperti bahu dan lutut juga bisa terkena. Sendi yg terlibat pada

umumnya simetris meskipun pada awalnya bisa tdk simetris. Sendi pergelangan

tangan hampir selalu terlibat, demikian pula pada sendi interfalang proksimal dan

metakarpofalangeal. Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat.


22/43

Manifestasi ekstraartikular

AR merupakan penyakit sistemik sehingga banyak penderita jugamemiliki manifestasi ekstraartikular. Manifestasi ekstraartikular umunya

didapatkan pada penderita dg titer RF tinggi. Nodul reumatoid merupakan

manifestasi kulit yg paling sering dijumpai tetapi biasanya tdk memerlukan

intervensi khusus. Nodul reumatoid biasa ditemukan di ulna, olekranon, jari

tangan, tendon achilles atau bursa olekranon. Nodul reumatoid haya ditemukan

pada penderita AR dengan RF positif (sering titernya tinggi)


23/43


24/43

Deformitas yang terjadi adalah akibat dari kerusakan struktur artikular dan

periartikular (tendon dan ligamentum)


25/43

Komplikasi

Komplikasi pada penderita AR harus selalu diawasi oleh dokter karena

dapat meningkat mortalitas dan morbiditas.


26/43

Pemeriksaan Penunjang DiagnostikTidak ada tes diagnostik tunggal definitif untuk konfirmasi AR. The

American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis

(ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi

antara lain : darah perifer lengkap, RF, LED, CRP. Fungsi hati dan ginjal juga di

rekomendasikan karena akan membantu pemilihan terapi. Bila hasil pemeriksaan

RF dan anti-CCP negatif bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33 utk

membedakan penderita AR yg mempunyai resiko tinggi mengalami progonosis


27/43

buruk. Pencitraan yg biasa digunakan utk penderita AR antara lain foto polos

(plain radiograph) dan MRI. Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya

ditemukan pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi pada pemeriksaan foto

polos, tetapi selanjutnya mungkin akan lebih banyak ditemukan kelainan.

Osteoopenia juxtaarticular adalah karakteristik utk AR dan chronic inflamatorry

arthritides lainnya. Hilangnya tulang rawan artikular dan erosi tulang mungkin

timbul setelah beberapa bulan penyakit. + 70% penderita AR mengalami erosi

tulang dalam 2 tahun pertama penyakit, hal ini menandakan progresifitas

penyakit. Erosi tulang dapat tampak pada semua sendi, yg paling sering adalah

sendi metacarpophalangeal, metatarsophalangeal dan pergelangan tangan. Foto

polos bermanfaat dalam menentukan prognosis, menilai kerusakan sendi secara

longitudinal, dan bila diperlukan terapi pembedahan. MRI mampu mendeteksi

erosi lebih awal dibandingkan radiografi konvensional dan mampu

memperlihatkan struktur sendi secara rinci tetapi dengan biaya yg lebih tinggi.


28/43


29/43

DIAGNOSIS BANDING

AR harus dibedakan dengan sejumlah penyakit lain seperti artropati reaktif

yg berhubungan dengan infeksi, spondiloartropati seronegatif dan penyakit

jaringan ikat lainnya seperti SLE yg mungkin gejalanya menyerupai AR. Adanya

kelaina endokrin juga harus disingkirkan, Artritis gout jarang bersama sama

dengan AR, bila dicurigai adanya artritis gout maka pemeriksaan cairan sendi

perlu dilakukan.

PROGNOSIS

Prognosis AR buruk jika : skor fungsional yg rendah, status sosial

ekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada riwayat keluarga penderita AR,

melibatkan banyak sendi, CRP dan LED tinggi saat permulaan penyakit, RF atau

anti-CCP positif, ada perubahan radiologis pada awal penyakit, ada nodul

reumatoid/ manifestasi ekstraartikular lain. 30% penderita dengan manifestasi

penyakit berat tidak berhasil memenuhi ACR20 walaupun sudah mendapat

banyak terapi. Sedangkan penderita dg penyakit lebih ringan memberikan respon

baik terhadap terapi. Rasio keseluruhan penyebab kematian pada AR

dibandingkan dengan populasi umum adalah 1,6% tetapi kemungkinan akan

menurun dengan penggunaan DMARD jangka panjang.

PENILAIAN AKTIVITAS PENYAKIT

Setiap kunjungan dokter harus menilai apakah penyakitnya aktif atau

tidak. Gejala penyakit inflamasi sendi seperti kaku pagi hari, lamanya kelelahan

(fatigue) dan adanya sinovitis aktif pada pemeriksaan sendi, mengindikasikan

penyakit dalam kondisi aktif sehingga perlu dipertimbangkan perubahan program

terapi. Kadang kadang penemuan pada pemeriksaan sendi saja mungkin tidak

adekuat dalama menilai aktivitas penyakit dan kerusakan struktur sehingga LED,

CRP dan radiologis perlu diperiksa rutin.

Status Fungsional bisa dinilai dengan kuesioner seperti Arthritis Impact

Measurement Scale atauHealth Assesment Questionaire. Perlu ditentukan apakah

ada penuruan status fungsional akibat inflamasi, kerusakan mekanik atau


30/43

keduanya, karena strategi terapi nya berbeda. Instrumen yg digunakan untuk

menilai aktivitas penyakit AR adalah Disease Activity Index Including an 28-Joint

Count (DAS-28), Simplified Disease Activity Index (SDAI), European League

Against Rheumatism Response Criteria (EULARC), Modified Health Assesment

Questionnare (M-HAQ) dan Clinical Disease Activity Index (CDAI). Parameter

yg diukur dalam instrumen tersebut antara lain :

Kriteria Remisi

Menurut kriteria ACR, AR dikatakan mengalami remisi jika memenuhi 5

atau lebih kriteria dibawah ini selama 2 bulan berturut turut :

1. kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menit

2. Tidak ada kelelahan

3. Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis)


31/43


32/43


33/43

COX-2 umumnya kurang berpengaruh buruk pada mukosa lambung dibandingkan

dengan preparat OAINS biasa .

Efek samping lain yang mungkin dijumpai pada pengobatan OAINS

antara lain adalah reaksi hipersensitivitas, gangguan fungsi hati dan ginjal serta

pe-nekanan sistem hematopoetik.

Selama dua puluh tahun terakhir ini, berbagai jenis OAINS baru dari

berbagai golongan dan cara penggunaan telah dapat diperoleh di pasaran. Dalam

memilih suatu OAINS untuk digunakan pada seorang penderita AR, seorang

dokter umumnya harus mempertimbangkan beberapa hal seperti:

Khasiat anti inflamasi

Efek samping obat

Kenyamanan / kepatuhan penderita

Biaya.

Karena faktor seperti khasiat anti inflamasi, efek analgesik, beratnya efek

samping atau biaya dari berbagai jenis OAINS saat ini umumnya masih tidak jauh

berbeda, sejak beberapa tahun terakhir ini pilihan OAINS lebih banyak

bergantung pada faktor kenyamanan dan kepatuhan penderita dalam

menggunakan OAINS .

Glukortikoid

Steroid dosis ekuivalen dengan prednison kurang dari 10 mg/hari cukup

untuk meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi. Dosis steroid harus

diberikan dlm dosis minimal karena resiko mengalami efek samping seperti

osteoporosis, katarak, gejala Cushingoid, dan gangguan kadar gula darah. ACR

merekomendasikan terapi glukokortikoid harus disertai dengan pemberian

kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU per hari. Injeksi steroid cukup aman

dan efetif pada arthritis yg hanya mengenai satu sendi dan mengakibatkan

disabilitas yg bermakna walaupun efeknya hanya sementara. Adanya arthritis

infeksi harus disingkirkan sebelum melakukan injeksi.


34/43


35/43

1. Klorokuin

Klorokuin merupakan DMARD yang paling banyak digunakan di

Indonesia. Hal ini disebabkan karena klorokuin sangat mudah didapat dengan

biaya yang amat terjangkau sesuai dengan kebijaksanaan pemerintah Indonesia

dalam hal eradikasi penyakit malaria.

Sebagai DMARD, klorokuin memiliki beberapa keterbatasan. Banyak

diantara para ahli yang ber-pendapat bahwa khasiat dan efektivitas klorokuin

agaknya lebih rendah dibandingkan dengan DMARD lainnya, walaupun

toksisitasnya juga lebih rendah dibandingkan dari DMARD lainnya. Dari

pengalaman penggunaan klorokuin di Indonesia diketahui bahwa sebagian

penderita akan menghentikan penggunaan klorokuin pada suatu saat karena

merasa bahwa obat ini kurang bermanfaat bagi penyakitnya.

Toksisitas klorokuin sebenarnya tidak perlu terlalu dikhawatirkan.

Klorokuin dapat digunakan dengan aman jika dilakukan pemantauan yang baik

selama penggunaannya dalam jangka waktu yang panjang. Efek samping pada

mata, sebenarnya hanya terjadi pada sebagian kecil penderita saja. Mackenzie and

Scherbel, pada penelitiannya telah dapat menunjukkan bahwa toksisitas klorokuin

pada retina hanya bergantung pada dosis harian saja dan bukan dosis

kumulatifnya. Dosis antimalaria yang dianjurkan untuk pengobatan AR adalah

klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Pada dosis ini

jarang sekali terjadi komplikasi penurunan ketajaman penglihatan. Efek samping

lain yang mungkin dijumpai pada penggunaan antimalaria adalah dermatitis

makulopapular, nausea, diare dan anemia hemolitik. Walaupun sangat jarang

dapat pula terjadi diskrasia darah atau neuromiopati pada beberapa penderita.

2. Sulfazalazine

Sulfasalazine (SASP,salicyl-azo-sulfapyridine) diperkenalkan untuk

pertama kalinya oleh Nana Svartz di Swedia pada sekitar tahun 1930. Pada

mulanya obat ini digunakan untuk mengobati artritis inflamatif yang diduga

disebabkan karena infeksi, akan tetapi setelah digunakan beberapa waktu,


36/43


37/43


38/43


39/43

Efek samping MTX dalam dosis rendah seperti yang digunakan dalam

pengobatan RA umumnya jarang dijumpai akan tetapi juga dapat timbul berupa

kerentanan terhadap infeksi, nausea, vomitus, diare, stomatitis, intoleransi

gastrointestinal, gangguan fungsi hati, alopesia, aspermia atau leukopenia. Efek

samping ini biasanya dapat diatasi dengan mengurangi dosis atau menghentikan

pemberian MTX. Kelainan hati dapat dicegah dengan tidak menggunakan MTX

pada penderita AR yang obese, diabetik, peminum alkohol atau penderita yang

sebelumnya telah memiliki kelainan hati.

Pada penderita AR yang menunjukkan respons yang baik terhadap MTX,

pemberian asam folinat (Leucovorin) dapat mengurangi beratnya efek samping

yang terjadi. Leucovorin diberikan dalam dosis 6 sampai 15 mg/m2 luas

permukaan badan setiap 6 jam selama 72 jam jika terdapat efek samping MTX

yang dapat membahayakan penderita.

Walaupun penggunaan MTX memberikan harapan yang baik dalam

pengobatan AR, akan tetapi seperti halnya penggunaan sitostatika lain, MTX

sebaiknya hanya diberikan kepada penderita AR yang progresif dan gagal di

kontrol dengan DMARD standard lainnya.

6. Cyclosporin - A

Cyclosporin - A (CS-A), adalah suatu undeca-peptida siklik yang diisolasi

dari jamur Tolypocladium inflatum Gams pada tahun 1972. Dalam dosis rendah,

CS-A telah terbukti khasiatnya sebagai DMARD dalam mengobati penderita AR.

Pengobatan dengan CS-A terbukti dapat menghambat progresivitas erosi dan

kerusakan sendi. Kendala utama penggunaan obat ini adalah sifat nefrotoksik

yang sangat bergantung pada dosis yang digunakan. Gangguan fungsi ginjal ini

dapat menyebabkan terjadinya peningkatan kadar kreatinin serum atau hipertensi.

Efek samping lain CS-A adalah gangguan fungsi hati, hipertrofi gingiva,

hipertrikosis, rasa terbakar pada ekstremitas dan perasaan lelah.

Dosis awal CS-A yang lazim digunakan untuk pengobatan AR adalah 2,5

mg/KgBB/hari yang diberikan terbagi dalam 2 dosis setiap 12 jam. Dosis dapat


40/43

ditingkatkan sebesar 25% dosis awal setelah 6 minggu hingga mencapai 4

mg/KgBB/hari sehingga sehingga tercapai kadar CS-A serum sebesar 74 - 150

ng/ml atau jika kadar kreatinin serum meningkat mencapai lebih dari 50% nilai

basal. Dosis pemeliharaan rata rata berkisar antara 4 mg/KgBB/hari. Dalam dosis

tersebut ternyata terjadi perbaikan yang bermakna dalam beberapa outcome yang

diukur.

Terapi kombinasi berdasarkan penelitian lebih superior dibandingkan dengan

terapi tunggal tanpa meperbesar toksisitas. Regimen terapi kombinasi ini relatif

aman untuk AR yg tidak terkontrol.

DMARD lainnya :


41/43


42/43

Evaluasi dasar sebelum pemberian DMARD


43/43

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, SA. Dan Wilson LM, 2006, Patofisiologi: Konsep Klinik Proses-

Proses Penyakit bag 2. Ed. VI. Hal 1385 - 1389. Jakarta: EGC.

2. Daud. R. 2006, Artritis Reumatoid, Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,

Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. (Editor). Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid

II, ed. IV. Hal. 1184 - 1191. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

3. Peter E. L. 2000, Arthritis Rheumatoid, Dalam : Harrison Prinsip-Prinsip

Ilmu Penyakit, ed XIII, vol.4, hal 1840-1847, Jakarta: EGC

Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan...

Documents

Transcript of Artritis Reumatoid Adalah Penyakit Autoimun Yang Ditandai Oleh Inflamasi Sistemik Kronik Dan...