ARTRITIS REUMATOIDPendahuluan Perubahan - perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan semakin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan kemungkinan timbulnya beberapa golongan reumatik. Salah satu golongan penyakit reumatik yang sering menyertai usia lanjut yang menimbulkan gangguan muskuloskeletal terutama adalah atritis reumatoid. Kejadian penyakit tersebut akan makin meningkat sejalan dengan meningkatnya usia manusia. Reumatik dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun bila otot pada bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Dengan meningkatnya usia menjadi tua fungsi otot dapat dilatih dengan baik. Namun usia lanjut tidak selalu mengalami atau menderita reumatik. Bagaimana timbulnya kejadian reumatik ini, sampai sekarang belum sepenuhnya dapat dimengerti. Definisi Penyakit artritis reumatoid (AR) merupakan penyakit sistemik yang bersifat progresif, yang mengenai jaringan lunak dan cenderung untuk menjadi kronis. Jadi, sebenarnya terlibatnya sendi pada penderita-penderita penyakit AR ini pada tahap berikutnya setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya. Penyakit ini disebabkan karena adanya inflamasi dari membran sinovial dari sendi diartroidial. Artritis rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. Artritis reumatoid juga bisa menyebabkan sejumlah gejala di seluruh tubuh. Penyakit ini terjadi pada sekitar 1% dari jumlah penduduk, dan wanita 2-3 kali lebih sering dibandingkan pria. Biasanya pertama kali muncul pada usia 25-50 tahun, tetapi bisa terjadi pada usiaberapapun. Etiologi Artritis reumatoid ini merupakan bentuk artritis yang serius, disebabkan oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. Penyebab artritis reumatoid masih belum diketahui walaupun banyak hal mengenai patogenesisnya telah terungkap. Penyakit ini tidak dapat ditunjukkan memiliki hubungan pasti dengan genetik. Terdapat kaitan dengan penanda genetik seperti HLA-DW4 (Human Leukocyte Antigens) dan HLA-DR5 pada orang Kaukasia. Namun pada orang Amerika, Afrika, Jepang, dan Indian Chippewa hanya ditentukan kaitan dengan HLA-DW4. Destruksi jaringan sendi terjadi melalui dua cara. Pertama adalah destruksi pencernaan oleh produksi, protease, kolagenase, dan enzim hidrolitik lainnya. Enzim ini memecah kartilago, ligamen, tendon, dan tulang pada sendi, serta dilepaskan bersama sama dengan radikal O2 dan metabolit asam arakidonat oleh leukosit polimorfonuklear dalam cairan sinovial. Proses ini diduga adalah bagian dari respon autoimun terhadap antigen yang diproduksi secara lokal Destruksi jaringan juga terjadi melalui kerja panus reumatoid. Panus merupakan jaringan granulasi atau vaskuler yang terbentuk dari sinovium yang meradang dan kemudian meluas ke sendi. Di sepanjang pinggir panus terjadi destruksi, kolagen, dan proteoglikan melalui produksi enzim oleh sel di dalam panus tersebut. Gejala Klinis Ada beberapa gejala/gambaran klinis yang kerap kali ditemukan pada klien yang mengalami atritis reumatoid. Gambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan, karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang bervariasi. Artritis sering diawali dengan timbulnya rasa sakit serta lemah pada sendi tangan dan pinggang. Juga disertai bengkak dan kadang terjadi peradangan, tetapi sering tiba-tiba hilang. Beberapa gejala klinis yang kerap kali terjadi pada para penderita atritis reumatoid ini, yakni : Gejala-Gejala Konstitusional Beberapa gejala tersebut meliputi lelah, anoreksia,berat badan menurun dan demam. Bahkan terkadang kelelahan yang sangat hebat. Poliatritis Simetris Terutama terjadi pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal. Hampir semua sendi diatrodial dapat terserang. Kekakuan di Pagi Hari Kejadian ini terjadi selama lebih dari 1 jam, dapat bersifat generalisata tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoatritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari satu jam. Atritis Erosif Atritis erosif merupakaan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada radiogram. 5. Deformitas Kerusakan struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Nodula-Nodula Reumatoid Nodula-nodula reumatoid adalah masa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga penderita dewasa. Lokasi tersering yakni di daerah sepanjang sendi sikut atau sepanjang permukaan ekstensor lengan. Nodul ini merupakan tanda bahwa penyakit tersebut aktif. Manifestasi Ekstraartikuler. Suatu prognosis dari penyakit ini yang menandakan akut tidaknya penyakit ini. Manifestasi yang dihasilkan atritis reumatoid yakni menyerang paru, jantung, mata, pembuluh darah. Kelainan pada organ-organ tersebut meliputi : Kulit Nodula subkutan Vaskulitis, bercak-bercak coklat Lesi-lesi ekimotik Jantung Perikarditis Temponade perikardium Lesi peradangan miokardium dan katup jantung Paru-paru Pleuritis dengan atau tanpa efusi Peradangan paru-paru Mata SkleritisSyaraf Neuropati perifer Sindrom kompresi perifer (sindrom terowongan kapal, neuropati syaraf ulnaris, paralisis peronealis, abnormalitas vertebra servikal) Sitemik Anemia Osteoporosis generalisata Syndrome felty Sindrom Sjogren (keratokonjungtivitis sika) Amiloidosis. Kriteria Diagnostik Diagnostik artritis reumatoid dapat menjadi suatu proses yang kompleks. Pada tahap dini mungkin hanya akan ditemukan sedikit atau tidak ada uji laboratorium yang positif. Perubahan perubahan pada sendi dapat minor dan gejala gejala hanya bersifat sementara. Diagnostik tidak hanya bersandar pada satu karakteristik saja tetapi berdasarkan pada suatu evaluasi dari sekelompok tanda dan gejala. Beberapa kriteria diagnostik dari atritis rematoid adalah sebagai berikut: Kekakuan Pagi Hari ( Morning Stiffness ) Penderita merasa kaku dari mulai bangun tidur sampai sekurangkurangnya 2 jam. Bahkan kadang-kadang sampai jam 11 siang rasa kaku tersebut baru mulai berkurang. Artritis pada Tiga atau Lebih Sendi Pembengkakan jaringan lunak sendi (Soft Tissue Swelling) bukan pembesaran tulang (Hyperostosis). Pembengkakan di sini sekurang-kurangnya berlangsung sampai 6 minggu. Artritis Sendi - Sendi Jari Tangan Nyeri pada sendi yang terkena bila digerakkan (Joint Tenderness On Moving) sekurang-kurangnya didapati pada satu sendi Nyeri pada sendi bila digerakkan (pada sendi yang terkena), sekurangkurangnya pada sebuah sendi yang lain. Artritis Simetris Poliartritis yang simetris dan serentak (Symmetrical Polyartritis Simultaneously). Serentak di sini diartikan jarak antara rasa sakit pada satu sendi disusul oleh sendi yang lain harus kurang dari 6 minggu. Nodul Reumatoid Subkutan. Faktor uji rema positif dalam serum ( Rheuma Factor Test Positif )Adanya Kelainan Radiologik Pada sendi yang terpapar sekurang-kurangnya didapat adanya dekalsifikasi atau erosi. Harus didapati dekalsifikasi pada atau dekat dengan sendi yang terkena, tidak hanya perubahan degenerasi. Perubahan-perubahan degenerasi tidak menyingkirkan adanya artritis reumatoid. Pengendapan Mucin Kurang Pekat ( Poor Mucine Clot ) Bekuan mucin yang buruk pada cairan sinovial (dengan gumpalan seperti awan). Adanya inflamasi cairan sinovial disertai dengan 2000 sel darah putih/mm3 atau lebih tanpa kristal, dapat dimasukkan dalam kriteria ini. Gambaran Histologik Khas Gambaran histologik yang didapat yakni dari sayatan benjolan reuma (Rheumatoid Nodule), sekurang-kurangnya 3 dari yang disebut di bawah ini : Adanya daerah sel-sel yang mati yang terletak ditengah-tengah ( Central Zone of Cell Necrosis ). Dikelilingi dengan sel-sel yang berproliferasi yang berjajar membentuk gambaran jeruji sepeda. Didapati sel-sel fibrosis di bagian tepinya Adanya sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun. Perubahan histologik yang paling menonjol dari atritis ini yakni adanya fokus granulomatous dengan nekrosis sentral, dikelilingi oleh suatu palisade yang terdiri dari proliferasi mononuklear, fibrosis perifer dan infiltrasi sel inflamasi kronis. Ketika kita di klinis, tidak seluruh tanda-tanda yang disebut dalam kriteria di atas dapat kita jumpai pada penderita AR mungkin hanya sebagian saja yang tampak/kita temukan. Oleh sebab itu, diadakanlah pembagian kelas. Bila didapati sekurang-kurangnya 7 dari 11 kriteria tersebut diatas maka disebut classical RA (AR yang klasik Bila didapati hanya 5 saja, maka disebut definite RA (AR definit) Bila hanya 3 saja maka probably RA (barangkali RA) Bila hanya 1 saja, maka disebut possible AR (mungkin AR). Seringkali penderita AR ini mulai mengeluh adanya rasa sakit dan pembengkakanpada sendi-sendi kecil (jari tangan) dan dimulai sendi metacarpo phalangeal dan disertai dengan bengkak yang khas pada pergelangan tangan bagian dorsal. Bila kita melihat tanda-tanda ini, pikirkan kemungkinan AR terlebih dahulu, lebihlebih bila simetris. Ada beberapa hal yang perlu juga dipahami sebelum kita menjustifikasi suatu artritis reumatoid, karena ada beberapa tanda yang mirip dengan kelainan penyakit ini. Adapun tanda-tanda tersebut yakni: Butterfly rash yang khas pada Lupus Eritematosus Sistemik. Konsentrasi LE sel tinggi atau jelas menderita SLE Periartritis Nodosa yang jelas pada pemeriksaan terdapat nekrosis arterial. Kelemahan atau bengkak yang menetap pada leher, tubuh, dan otot-otot faring (polimiositis atau dermatomiositis Skleroderma yang jelas (sklerosis sistemik) tidak hanya terbatas pada jari jari. Gambaran klinis khas demam reumatik disertai artritis migrasi dan adanya endokarditis Gambaran klinis khas artritis gout, bersifat akut, nycri dan bengkak pada satu sendi atau lebih tcrutama bila membaik dengan kolkhisin. Toil gout. Gambaran klinis khas artritis infektif yang disebabkan oleh bakteri atau virus disertai demam, menggigil dan artritis akut yang biasanya berpindah-pindah (pada stadium awal) Pemeriksaan bakteriologik dan histologik ditemukan tuberkulosis pada satu sendi. Gambaran klinis khas Sindrom Reiter disertai dengan uretritis, konjungtivitis, dan artritis akut yang pada mulanya berpindah-pindah. Gambaran klinis khas shoulder hand syndrome (reflex sympathetic dystrophy syndrome). Bahu dan tangan yang terkena unilateral, disertai pembengkakan difus pada tangan yang diikuti dengan atrofi dan kontraktur. Gambaran klinik khas hypertrophir, ostcoarthropathy disertai clubbing jari atau hipertrofi periostitis sepanjang tulang-tulang panjang, terutama jika terdapat lesi intrapulmonal atau gangguan lain yang berhubungan. Gambaran klinik khas neuroarthropati (misal: Charcot joint) discrtai kondensasi dan destruksi tulang termasuk sendi dan didapati gangguan neurologik yang sesuai.Asam homogentisik dalam urine (alkaptonuria), terdeteksi jelas dengan alkalinisasi. Gambaran histologik sarkoid atau test Kveim positif. Mieloma multipel, dibuktikan dengan peningkatan plasma sel dalam sumsum tulang atau dengan protein Bence Jones dalam urine. Gambaran kulit khas eritema nodosum. Leukemia atau limfoma dengan sel yang khas dalam darah, sumsum tulang, atau jaringan. Agammaglobulinemia. Faktor Resiko Umur Dari semua faktor resiko untuk timbulnya AR, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya AR semakin meningkat dengan bertambahnya umur. AR hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun. Jenis Kelamin Wanita lebih sering terkena AR lutut dan sendi, dan lelaki lebih sering terkena AR paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan dibawah 45 tahun frekuensi AR kurang lebih sama pada laki dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi AR lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis AR. Genetik Faktor herediter juga berperan pada timbulnya AR missal, pada ibu dari seorang wanita dengan AR pada sendi-sendi inter falang distal terdapat dua kali lebih sering AR pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali lebih sering dari pada ibu dan anak perempuan dari wanita tanpa AR. Suku Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada AR nampaknya terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya AR paha lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia dari pada kaukasia. AR lebih sering dijumpaipada orang - orang Amerika asli dari pada orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan. Obesitas (Kegemukan) Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya AR baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan AR pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan AR sendi lain (tangan atau sternoklavikula). Patofisiologi Reaksi autoimun dalam jaringan sinovial yang melakukan proses fagositosis yang menghasilkan enzim - enzim dalam sendi untuk memecah kolagen sehingga terjadi edema proliferasi membran sinovial dan akhirnya membentuk pannus. Pannus tersebut akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang sehingga akan berakibat menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Pemeriksaan Penunjang Tidak banyak berperan dalam diagnosis reumatoid, namun dapat menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis gejala pasien. Pemeriksaan laboratorium Beberapa hasil uji laboratorium dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis artritis reumatoid. Sekitar 85% penderita artritis reumatoid mempunyai autoantibodi di dalam serumnya yang dikenal sebagai faktor reumatoid. Autoantibodi ini adalah suatu faktor anti-gama globulin (IgM) yang bereaksi terhadap perubahan IgG. Titer yang tinggi, lebih besar dari 1:160, biasanya dikaitkan dengan nodula reumatoid, penyakit yang berat, vaskulitis, dan prognosis yang buruk. Faktor reumatoid adalah suatu indikator diagnosis yang membantu, tetapi uji untuk menemukan faktor ini bukanlah suatu uji untuk menyingkirkan diagnosis reumatoid artritis. Hasil yang positif dapat juga menyatakan adanyapenyakit jaringan penyambung seperti lupus eritematosus sistemik, sklerosis sistemik progresif, dan dermatomiositis. Selain itu, sekitar 5% orang normal memiliki faktor reumatoid yang positif dalam serumnya. Insidens ini meningkat dengan bertambahnya usia. Sebanyak 20% orang normal yang berusia diatas 60 tahun dapat memiliki faktor reumatoid dalam titer yang rendah. Laju endap darah (LED) adalah suatu indeks peradangan yang bersifat tidak spesifik. Pada artritis reumatoid nilainya dapat tinggi (100 mm/jam atau lebih tinggi lagi). Hal ini berarti bahwa laju endap darah dapat dipakai untuk memantau aktifitas penyakit. Artritis reumatoid dapat menyebabkan anemia normositik normokromik melalui pengaruhnya pada sumsum tulang. Anemia ini tidak berespons terhadap pengobatan anemia yang biasa dan dapat membuat penderita cepat lelah. Seringkali juga terdapat anemia kekurangan besi sebagai akibat pemberian obat untuk mengobati penyakit ini. Anemia semacam ini dapat berespons terhadap pemberian besi. Pada Sendi Cairan sinovial normal bersifat jernih, berwarna kuning muda hitung sel darah putih kurang dari 200/mm3. Pada artritis reumatoid cairan sinovial kehilangan viskositasnya dan hitungan sel darah putih meningkat mencapai 15.000 20.000/ mm3. Hal ini membuat cairan menjadi tidak jernih. Cairan semacam ini dapat membeku, tetapi bekuan biasanya tidak kuat dan mudah pecah. Pemeriksaan laboratorium khusus untuk membantu menegakkan diagnosis lainya, misalnya : gambaran immunoelectrophoresis HLA (Human Lymphocyte Antigen) serta Rose-Wahler test. Pemerikasaan Gambaran Radiologik Pada awal penyakit tidak ditemukan, tetapi setelah sendi mengalami kerusakan yang berat dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya rawan sendi. Terjadi erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan densitas tulang. Perubahan ini sifatnya tidak reversibel. Secara radiologik didapati adanya tanda-tanda dekalsifikasi (sekurang-kurangnya) pada sendi yang terkena. PrognosisPada umumnya pasien artritis reumatoid akan mengalami manifestasi penyakit yang bersifat monosiklik (hanya mengalami satu episode artritis reumatoid dan selanjutnya akan mengalami remisi sempurna). Tapi sebagian besar penyakit ini telah terkena artritis reumatoid akan menderita penyakit ini selama sisa hidupnya dan hanya diselingi oleh beberapa masa remisi yang singkat (jenis polisiklik). Sebagian kecil lainnya akan menderita artritis reumatoid yang progresif yang disertai dengan penurunan kapasitas fungsional yang menetap pada setiap eksaserbasi. Penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa dengan pengobatan yang digunakan saat ini, sebagian besar pasien artritis reumatoid umumnya akan mencapai remisi dan dapat mempertahankannya dengan baik pada 5 atau 10 tahun pertamanya. Setelah kurun waktu tersebut umumnya pasien akan merasakan bahwa remisi mulai sukar dipertahankan dengan pengobatan yang biasa digunakan selama itu. Hal ini disebabkan karena pasien sukar mempertahankan pengobatan atau merasa jenuh, efek samping jangka penjang kortikosteroid, khasiat DMARD yang menurun dengan berjalannya waktu atau timbul komplikasi. Sampai saat ini belum berhasil dijumpai obat yang bersifat sebagai Disease Controling Anti Rheumatic Teraphy (DC-ART). Komplikasi Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwasannya penyakit ini bersifat sistemik. Maka seluruh organ dapat diserang, baik mata, paru-paru, jantung, ginjal, kulit, jaringan ikat, dan sebagainya. Bintik-bintik kecil yang berupa benjolan atau noduli dan tersebar di seluruh organ di badan penderita. Pada paru-paru dapat menimbulkan lung fibrosis, pada jantung dapat menimbulkan pericarditis, myocarditis dan seterusnya. Bahkan di kulit, nodulus rheumaticus ini bentuknya lebih besar dan terdapat pada daerah insertio dan otot-otot atau pada daerah extensor. Bila RA nodule ini kita sayat secara melintang maka kita akan dapati gambaran: nekrosis sentralis yang dikelilingi dengan sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun yang berjajar seperti jeruji roda sepeda (radier) dan membentuk palisade. Di sekitarnya dikelilingi oleh deposit-deposit fibrin dan di pinggirnya ditumbuhi dengan fibroblast. Benjolan rematik ini jarang dijumpaipada penderita-penderita RA jenis ringan. Disamping hal-hal yang disebutkan di atas gambaran anemia pada penderita RA bukan disebabkan oleh karena kurangnya zat besi pada makanan atau tubuh penderita. Hal ini timbul akibat pengaruh imunologik, yang menyebabkan zat-zat besi terkumpul pada jaringan limpa dan sistema retikulo endotelial, sehingga jumlahnya di daerah menjadi kurang. Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gratitis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (desease modifying antiremathoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada artritis reumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi tidak memberikan gambaran jelas, sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis. Pencegahan Cara termudah dalam pencegahan atritis reumatoid ini yakni dengan membiasakan pola hidup yang sehat. Adapun hal-hal yang dapat dilakukan, yakni : Istirahat Para penderita biasanya disertai dengan kelelahan yang sangat. Meskipun kelelahan tersebut dapat timbul setiap hari, tetapi ada waktu-waktu tertentu dimana klien merasa lebih baik atau bahkan lebih parah. Kekakuan dan rasa tidak nyaman tersebut dapat dikurangi dengan istirahat. Ketika tubuh akan melakukan suatu aktifitas yang berlebihan, misalkan mengadakan suatu kegiatan, maka penderita diharapkan dapat mengambil waktu istirahat barang sejenak. Latihan Spesifik Latihan ini bertujuan untuk mengekalkan fungsi sendi itu sendiri. Latihan yang dilakukan meliputi gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, sedikitnya dua kali sehari. Penggunaan obat-obatan sebelum melakukan latihanpun sangat dibutuhkan. Kompres panas pada sendi yang sakit dan bengkak sangat membantu guna mengurangi rasa nyeri. Mandi dengan suhu panas dan dingin dapat pula dilakukan. Semua latihan tersebut perludiperhatikan juga intensitasnya, karena latihan fisik yang berlebihan juga akan merusak struktur-struktu penunjang sendi yang memang sudah lemah karenya penyakit itu sendiri. Asupan Nutrisi Penderita atritis ini tidak terlalu dibutuhkan diet khusus. Namun yang diperlukan ialah keseimbangan asupan nutrisi iti sendiri. Ketika asupan nutrisi tubuh berlebihan dan mengakibatkan obesitas sehingga menyebabkan adanya tekanan pada sendi panggul, lutut dan sendi-sendi pada kaki. Ada beberapa ahli yang berdapat bahwa penderita atritis ini diharapkan untuk mengurangi mengkonsumsi kentang, tomat, terong, dan cabai dapat meminimalisasi peradangan, meski belum terbukti secara ilmiah. Tembakau jelas tidak direkomendasikan, sehingga kebiasaan merokok harus dihentikan Beberap bahan pangan dilaporkan memicu terjadinya serangan, seperti susu full cream dan hasilnya, biji-bijian khususnya gandum dan jagung. Suplemen seperti yang diyakini para ahli seperti vitamin E, seng, juga selenium dapat membantu, meski sampai sekarang masih dalam perdebatan. Sebaiknya konsumsi tamin dalam bentuk makana saja. Penatalaksanaan Langkah awal dalam program penataksanaan ini yakni dengan memberikan pendidikan yang cukup mengenai peyakit kepada klien dan keluarga tedekatnya. Adapun yang diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi, penyebab, dan prognosis, serta berbagai hal yang menyangkut mengenai penyakit ini. Penatalaksanaan penderita AR ini kita bagi atas beberapa pokok pengobatan : (1) medikamentosa, (2) fisioterapi, (3) pembedahan, (4) psikoterapi. Pengobatan dengan Medikamentosa Pengobatan dengan medikamentosa ini dibagi atas beberapa kelompok : 1. Golongan obat simtomatik : (a) Simple analgesic, misal : paracetamol, aminopyrin, acetophenethidin. (b) Obat anti inflamasi non-steroid, misal : Indomethacin, phenylbutazon, ketoprofen, sodium diclofenac, indoprofen dan sebagainya. (c) Obat anti inflamasi golongan steroid, misal: prednison dan sebagainya. 2. Golongan obat yang mempengaruhi perjalanan penyakitnya(obat-obat remitif/remitive agent) : (a) Immuno-suppressant (penekanan zat kekebalan) (b) Cytostatic agent (obat sitostatika) (c) Alkylating agent (d) Chelating agent (penocillamine) (e) Anti malaria (chloroquin dan sebagainya.) (f) Anthelmentica : Levamisol (g) Chrysotherapy Pengobatan secara Simptomatik Pada pengobatan secara simtomatik ini, perjalanan penyakit penderita tidak dipengaruhi, artinya hanya rasa sakitnya saja yang dikurangi, sedangkan progresivitasnya akan berjalan terus. Demikian pula pembengkakannya tak akan berkurang dan destruksi berjalan terus. Obatobat simtomatik ini sering kali dipakai sampai berbulan-bulan sambil menunggu sampai obat remitif cukup tinggi kadar yang diperlukannya di dalam darah untuk memberikan efek pengobatan. Oleh sebab itu memilih obat yang aman dan menilai keadaan darah dan alat-alat badan yang lain secara laboratoris pada waktu-waktu tertentu amat penting guna melihat adanya efek samping sedini mungkin. Efek samping yang paling umum didapati pada pemakaian obat-obat simtomatik ini adalah pada alat pencernaan, misalnya : gastritis, nausea, muntah maupun diare ringan. Pemakaian obat-obat simtomatik golongan steroid secara sistemik tidak dianjurkan. Sebab penderita dapat mengalami ketergantungan terhadap jenis ini. Sedangkan pemakaiannya dalam jangka waktu yang lama akan lebih banyak merugikan penderita. Penderita dapat mengalami super infeksi oleh kuman lain yang dapat membahayakan penderita yang memang sudah dalam keadaan lemah, lebih-lebih bila didapati infeksi dengan virus. Juga akan timbul moonface, tulang-tulang makin jadi porotik, iritasi terhadap lambung makin hebat dan sebagainya. Dan bila sudah memakai steroid, maka bila dihentikan, walau dengan obat analgetika jenis apapun tak akan mampu menghilangkan rasa sakit pada sendi-sendinya. Dalam keadaan-keadaan tertentu memang digunakan golongan steroid, misalnya untuk menyelamatkan hidup penderita RA yang berat atau pemakaian suntikan setempat (local/intra-articular). Pengobatan secara Remitif Golongan obat remitif ini memang lebih bermanfaat bagi penderita, namuntergolong jenis obat yang lambat bekerjanya. Biasanya diperlukan waktu beberapa bulan pengobatan guna mencapai kadar yang dikehendaki dalam darah agar mempunyai efek pengobatan. Oleh sebab itu seringkali timbul efek samping pada pemakaian jenis ini. Di samping itu memang beberapa jenis mempunyai daya toxisitas yang cukup tinggi. Oleh karena itu, pemakaiannya harus hati-hati dan diperlukan monitoring dengan pemeriksaan laboratorium pada waktu-waktu tertentu. Diantara jenis-jenis ini yang sekarang sedang banyak dipakai di banyak negara adalah penicillamine dan levamisole, sedang yang lain kurang dipakai karena lebih cepat tercapai toxisitas sebelum dosis yang dikehendaki dicapai. Penicillamine adalah merupakan hasil pemecahan produk degradasi dari penicillin, tapi tidak mempunyai gugus penicillin dan tidak mempunyai efek sebagai antibiotika. Rumusnya adalah B - B - dimethyl cystein. Yang beredar dalam pasaran adalah D-penicillamine. Bentuk L-penicillamine tidak diedarkan karena toxis. Cara kerja sama adalah dengan cara mencengkeram (to chelate) gugus tembaga (cupri) pada makroglobulin yang terdapat dalam faktor reuma. Dengan dipecahnya makroglobulin ini, maka faktor reuma jadi negative dan dengan demikian pula perjalanan penyakitnya ikut dihambat dan bila ini berlangsung dalam jangka waktu yang diperlukan, maka penderita akan sampai pada stadium remisi yang sempurna (complete remission). Penderita seolah-olah sembuh, tanpa keluhan, tanpa obat. Demikianlah saya coba menguraikan cara kerja penicillamin secara sederhana agar mudah dipahami.Kadang-kadang masa remisi ini dapat berlangsung sampai lebih dari tiga tahun. Penderita yang alergi terhadap penicillin, alergi pula terhadap penicillamin. Dosis penicillamin yang biasanya dipakai di Indonesia adalah sbb. (berdasarkan hasil percobaan). 1 x 150 mg (tablet ) selama 1 minggu 2 x 150 mg selama 2 minggu 2 x 300 mg ( 1 tablet ) selama 2 minggu 3 x 300 mg selama 2 minggu 4 x 300 mg selama 2 bulan - 4 bulan Lalu diteruskan dengan dosis pemeliharaan (maintenance) : 1 x 150 mg ( 1/2 tablet) selama mungkin. Efek samping : urticaria, nausea, muntah, diare, proteinuria, hilangnya rasa kecap terutama terhadap manis dan asin, dan peninggian transaminasi( SGOT SGPT ). Levamisole adalah suatu antelmintika (obat cacing) yang mempunyai daya penekanan terhadap zat kekebalan di dalam badan. Dengan cara demikian, maka globulin yang merupakan sebagian dari zat kekebalan ikut ditekan dan selanjutnya berjalan seperti telah diuraikan diatas. Maka pada suatu saat penderita juga akan mengalami remisi yang sempurna. Seperti halnya dengan penicillamin obat inipun tergolong yang mempunyai efek lambat. Diperlukan waktu sekitar 2 - 4 bulan sebelum tercapai dosis yang diperlukan sebagai pengobatan.Disini cara pemberiannya lebih sederhana, yaitu diberikan sekaligus 150 mg. levamisole (3 tablet @ 50 mg) pada malam hari, seminggu sekali selama 2 - 4 bulan. Bila sesudah diberikan selama 2 - 4 bulan mulai tampak tandatanda remisi maka diteruskan sampai 6 bulan (biasanya waktu yang diperlukan untuk mencapai remisi sempurna). Bila sudah tercapai, maka obat dihentikan begitu saja, tanpa dosis pemeliharaan. Remisi sempurna juga dapat terjadi sampai bertahun-tahun. Efek samping yang sering terjadi : nausea, muntah, diare, agranulositosis, granulositopenia, flue-like syndrome dan lupus-like syndrome. Oleh sebab itu 3 minggu pertama setiap penderita minum obat levamisol, maka 10 jam kemudian diperiksa granulositnya bila normal, maka obat dapat diteruskan. Atau bila suatu saat penderita "sakit flu" terus menerus, tanda timbulnya efek samping, segera hentikan obat. Efek-efek samping ini masih reversible bila obat dihentikan. Pengobatan Fisioterapi Jenis pengobatan ini memegang peranan yang tidak kalah pentingnya dengan pengobatan medikamentosa. Disini pencegahan terhadap cacat yang lebih lanjut dan pencegahan kecacatan dan bila sudah terjadi cacat, dicoba dilakukan rehabilitasi bila masih memungkinkan. Bila tak berhasil juga, mungkin diperlukan pertimbangan untuk tindakan operatif. Disamping bentuk-bentuk latihan, sering pula diperlukan alat-alat. Oleh sebab itu pada pengobatan fisioterapi, tercakup pengertian, tentang rehabilitasi termasuk : Pemakaian alat bidai, tongkat; tongkat penyangga, walking machine, kursi roda, sepatu dan alat-alat orthotic-prosthetic lainnya.Mechanotherapy : alat-alat mekanik untuk latihan - Heating : baik hydrotherapy maupun electrotherapy Occupational therapy dan sebagainya. Pengobatan Pembedahan Bila berbagai cara pengobatan sudah dilakukan namun belum berhasil juga dan alasan untuk tindakan operatif cukup kuat, maka dilakukanlah pengobatan pembedahan. Berbagai jenis pengobatan ini pada penderita RA umumnya bersifat ortopedik misalnya : synovectomia, arthrodese, total hip replacement, memperbaiki deviasi ulnar dan sebagainya. Indikasi masing-masing pembecahan dan caranya tidak akan diuraikan disini (terlalu luas). 4. Pengobatan Psikoterapi Peranan ahli psikologi dan petugas sosial medis (social worker) di sini amat penting. Mental penderita perlu dibina agar tetap gigih dan sabar dalam pengobatan serta tidak merasa rendah diri . Dan terus dibina agar mampu melakukan tugas sehari-hari terutama untuk mengurus dirinya sendiri, misalnya: menyisir, mamakai baju, makan minum dan sebagainya serta diberikan pelatihan dalam peningkatkan kualitas hidup pasien, yaitu dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dan sebagainya. XIV. Asuhan Keperawatan pada Penderita Artritis Reumatoid.