Arti Kurnal Kulit
-
Upload
tafta-na-ei -
Category
Documents
-
view
83 -
download
6
description
Transcript of Arti Kurnal Kulit
Tugas baca jurnal
Tanggal : 10 Agustus 2011
Tugas : Tugas Baca Jurnal
Penyaji : Anggia Maya Masita Siregar
Pembimbing : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK
Pemandu : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK
PENGELOLAAN TINEA KAPITIS PADA ANAK-ANAK
Antoni Bennasar, Ramon Grimalt
Departemen Dermatologi
Rumah Sakit Klinik Universitas Barcelona
Barcelona, Spanyol
Dipublikasikan pada tahun 2010
ABSTRAK
Tinea kapitis (TK) adalah infeksi dermatofit yang pada umumnya menginfeksi anak-
anak terutama sebelum pubertas. Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2
genus: Trichophyton dan Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam
epidemiologi TK diseluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang
paling umum dari TK dengan M. canis yang kedua. Meskipun banyak muncul infeksi
Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap organisme penyebab yang paling dominan
dibanyak Negara di daerah mediterania, pembawa dermatofit yang paling penting
yaitu kucing liar dan anjing serta anak anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci. TK
selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena obat antijamur topikal tidak
menembus ke bagian terdalam dari folikel rambut. Sejak akhir 1950-an, Griseofulvin
telah menjadi standar pengobatan untuk terapi sistemik TK. Obat ini aktif terhadap
dermatofit dan memiliki keamanan jangka panjang. Kerugian utama dari griseofulvin
adalah memerlukan waktu perawatan yang lama sehingga dapat menyebabkan
berkurangnya kepatuhan. Obat antijamur oral yang baru yaitu terbinafine,
itraconazole, ketokonazole, dan flukonazol tampaknya memiliki tingkat keberhasilan
dan efek samping yang sama dengan griseofulvin pada anak dengan TK yang
disebabkan oleh spesies Trichopyton, sementara itu membutuhkan waktu pengobatan
yang lebih pendek. Akan tetapi, obat ini mungkin lebih mahal.
Kata kunci : tinea capitis, anak-anak, infeksi jamur, griseovulfin, terbinafine,
itraconazole, flukonazol, pengobatan, infeksi anak.
PENDAHULUAN
Tinea kapitis adalah infeksi dermatofit dari folikel rambut dan kulit kepala. Tinea
kapitis terutama menginfeksi anak-anak prepubertas. Prevalensi yang dilaporkan di
Eropa adalah sekitar 1,5%.
Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus: Trichophyton dan
Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK di
seluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang paling umum dari TK
dengan M. canis yang kedua.
Meskipun banyak muncul infeksi Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap
organisme penyebab yang paling dominan di banyak Negara di daerah mediterania,
pembawa dermatofit yang paling penting yaitu kucing liar dan anjing serta anak
anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci.
Klasifikasi Dermatofit dan Patogenesis dari TK
Dermatofit adalah jamur keratinophilik yang termasuk dalam tiga genus: Trichopyton,
Microsporum dam Epidermophyton. Berdasarkan tuan rumah utama dan habitat
alami, dermatofit diklasifikasikan sebagai anthropophilic, zoophilic, dan geophilic.
TK terutama disebabkan oleh spesies anthropophilic dan zoophilic dari genus
Trichophyton dan Microsporum.
Berdasarkan jenis dari invasi rambut, dermatofit juga diklasifikasikan sebagai
endothrix, ectothrix atau favus.
Pada infeksi endothrix, jamur tumbuh sepenuhnya dalam batang rambut. Hifa
berubah menjadi arthroconidia (spora) dalam rambut sedangkan permukaan kutikula
rambut tetap utuh.
Pada infeksi ectothrix, invasi rambut timbul dengan cara yang sama dengan
endothrix kecuali hifa menghancurkan kutikula rambut dan tumbuh di sekitar bagian
luar dari batang rambut. Arthroconidia mungkin dapat berkembang baik didalam
ataupun diluar batang rambut. Hifa memanjang, sejajar dengan panjang akar rambut,
bertahan didalam rambut.
Favus ditandai oleh produksi hifa, yang sejajar dengan panjang akar batang
rambut. Ketika hifa berdegenerasi, terowongan panjang yang tersisa didalam batang
rambut.
Infeksi Ectothrix anthropophilic berpotensi menular dengan cepat sedangkan
endothrix dan infeksi favus kurang menular.
Epidemiologi
TK adalah infeksi dermatofit yang pada umumnya menginfeksi anak-anak terutama
sebelum pubertas. Orang dewasa jarang terinfeksi. Prevalensi di Eropa dilaporkan
berkisar antara 0,23% dan 2,6%.
Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus: Trichophyton dan
Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK
diseluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang paling umum dari
TK dengan M. canis yang kedua. (Table 1)
Meskipun banyak muncul infeksi Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap
organisme penyebab yang paling dominan di banyak Negara di daerah mediterania,
pembawa dermatofit yang paling penting yaitu kucing liar dan anjing serta anak
anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci.
Disisi lain, TK anthropophilic telah banyak dilaporkan pada anak-anak
keturunan Afro-Karibia yang tinggal didaerah perkotaan. Dermatofitosis ini paling
sering terjadi melalui kontak dengan anak yang terinfeksi, baik secara langsung atau
melalui fomites. Baru-baru ini telah dilaporkan bahwa dewasa pembawa yang
asimtomatik dapat memberikan sumber infeksi yang diteruskan pada anak-anak.
T. schoenleinii menyebabkan kondisi kronis dari TK yang biasanya diperoleh
sebelum masa remaja dan sampai menjadi dewasa. Untungnya, telah hampir
menghilang dari Negara berkembang.
Table 1 Etiologi dan Agen penyebab TC diseluruh dunia
Spesies Jenis
Trichophyton tonsurans
Microsporum canis
Microsporum audauinii
Trichophyton soudanense
Trichophyton violaceum
Anthropophilic
Zoophilic
Anthropophilic
Anthropophilic
Anthropophilic
Gejala Klinis
Empat contoh infeksi klinis telah dilaporkan. Gejala klinis yang berbeda mungkin
timbul tergantung pada organisme kausatif, jenis invasi rambut, dan respon
peradangan limfosit-T spesifik tuan rumah.
Bentuk nonInflamasi “black dot” merupakan gejala klinik yang khas pada
daerah kulit yang mengalami kerontokan rambut. Jamur Arthrospora berkembang
biak didalam akar rambut, sehingga menyebabkan kerontokan. Rambut yang patah
dibawah permukaan kulit kepala, memberikan gambaran yang khas berupa titik hitam
bercak alopecia. “Cell-mediated immune” untuk menguji antigen pada jamur kulit
biasanya negatif dan adenopati jarang terjadi. (Gambar 1)
Jenis noninflamasi dermatitis seboroik adalah bercak yang tegas atau difus,
halus, putih, skuama yang melekat pada kulit kepala. Sangat sulit untuk
mendiagnosanya karena menyerupai ketombe dan hanya sepertiga dari pasien yang
hasil pemeriksaan potassium hidroksidanya positif.
Pada tinea kapitis inflamasi (Kerion), ada satu atau beberapa nodul alopecia
yang lunak, inflamasi dengan pustul di permukaannya. Demam, adenopati oksipital,
leukositosis, dan bahkan ruam morbiliformis yang difus mungkin terjadi. Kebanyakan
pasien memilki hasil tes kulit yang positif terhadap antigen jamur, menunjukkan
respon imun pasien terhadap paparan inflamasi yang sering.
Favus adalah tipe yang jarang dari TK inflamasi dengan tanda khas berupa
krusta folikular berwarna madu, berbentuk cangkir, yang disebut skutula. Kerion
Celsi dan favus memiliki potensi untuk menyebabkan jaringan parut dan alopesia
permanen. (Gambar 2)
Reaksi dermatofitid (reaksi id) dapat menyertai terapi antijamur oral dan tidak
menunjukkan/menggambarkan suatu infeksi jamur yang luas. Secara klinis dapat
ditandai dengan erupsi popular atau vesicular yang pruritus, yang biasanya dimulai
dari wajah dan kemudian menyebar ke punggung. Ini adalah fenomena reaktif yang
mungkin merupakan hasil dari respon “cell-mediated immune” terhadap dermatofit,
yang dipicu oleh pengobatan antimikotik. Steroid topikal mungkin diperlukan untuk
mengontrol gejala, tetapi biasanya tidak perlu menghentikan pengobatan anti jamur
oral. Reaksi dermatofitid (reaksi id) juga dapat bermanifestasi sebagai eritema
nodusum.
Diagnosa Banding
Dermatitis seboroik, dermatitits atopik, pseudotinea amiantacea, dan psoriasis
mungkin sering sulit dibedakan dengan bentuk TK Noninflamasi yang difus.
Gambaran black dot alopesia harus dibedakan dari alopesia areata dan trikotilomania
sedangkan bentuk inflamasi harus dibedakan dari infeksi bakteri atau tumor. Tinea
versikolor biasanya sangat mudah untuk dibedakan.
Karier Asimtomatik Dermatofit di Kulit Kepala
Keadaan karier asimtomatik mengarah pada situasi klnis dimana seseorang tidak
menunjukkan tanda-tanda atau gejala dari TK, namun pada kultur kulit kepala
diperoleh dermatofit positif. Meskipun karier asimtomatik biasanya terjadi pada orang
dewasa yang telah terkena pada waktu anak-anak, juga dapat menginfeksi anak-anak.
Karier asimtomatik dirumah atau disekolah merupakan gudangnya jamur dan
merupakan sumber potensial yang penting dari transmisi penyakit. Akibatnya,
beberapa ahli menganjurkan agar semua karier diobati dengan obat antimikotik.
Karier Asimtomatik tampaknya terbatas pada dermatofit anthropophilik
seperti T. tonsurans, T. violaceum, dan M. audouinii. Organisme ini umumnya kurang
merespon terhadap respon inflamasi tuan rumah dan tanda-tanda infeksi ringan lolos
dari deteksi klinis. Disisi lain, dermatofit zoophilik seperti M. canis atau T.
mentagropites biasanya menimbulkan tanda-tanda infeksi yang parah dan, karenanya,
tidak mungkin mengarah pada karier asimtomatik.
Diagnosis Laboratorium
Diagnosis laboratorium dari tinea kulit kepala dibuat pertama dengan memeriksa sisik
dan rambut pada kaca objek dengan potassium hidroxida dan kemudian mengkultur
rambut dan sisik kulit kepala. Pemeriksaan lampu wood’s bernilai kecil saat ini
karena di Negara-negara barat kebanyakan infeksi disebabkan T. tonsurans, yang
tidak berfluoresensi.
Pengumpulan Spesimen
Spesimen harus dikumpulkan oleh orang yang berpengalaman, dengan jumlah yang
cukup, dari tepi daerah yang terinfeksi, yang sesuai dengan daerah lesi yang aktif.
Setiap krusta harus diambil hati-hati dengan pinset dan lesi harus didesinfeksi
dengan alkohol 70% sebelum pengambilan sampel, untuk menghilangkan
kontaminasi dari bakteri. Karena daya tarik elektrostatik, kotak plastik tidak cocok,
sehingga spesimen harus dikumpulkan dalam kotak kaca yang steril.
Pengambilan sampel kultur sikat sebagian besar untuk menilai lesi yang
bersisik dan dengan menggosokkan sikat yang telah disterilkan di atas daerah yang
dicurigai.
Untuk pengambilan sampel didaerah alopecia dengan rambut yang pendek
metode yang paling efektif adalah dengan menggosok dengan lembut dengan kasa
basah. Setelah itu, masing-masing rambut diangkat dari kasa dengan jarum atau
forsep dan ditempatkan pada kaca objek untuk pewarnaan kalium hidroksida.
Karier asimtomatik manusia atau hewan dapat dideteksi dengan menggosok
seluruh kulit kepala atau rambut dengan sikat steril, swab steril dibasahi dengan air
suling, atau sikat rambut. Sikat khususnya digunakan dalam metode untuk kucing atau
hewan peliharaan lain yang karier asimtomatik. Sikat disisir sampai melewati lapisan,
dimana spora jamur terjerat dengan rambut dan debris, dan kemudian ditanam
dipermukaan pada medium kultur.
Pemeriksaan Mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik langsung dari kerokan kulit dan rambut adalah metode
yang paling cepat untuk menetapkan etiologi dari jamur. Meskipun telah dilaporkan
5%-15% hasil negatif palsu dalam praktek rutin, tergantung pada keahlian pengamat
dan kualitas pengambilan sampel, pemeriksaan mikroskopis sangat penting, karena
memungkinkan dokter untuk memulai pengobatan, sambil menunggu hasil kultur.
Akar rambut dan kikisan kulit ditetesi pada larutan potassium hidroxida 10%-
20% dengan atau tanpa dimetil sulfoxid (DMSO). Kaca objek dipanaskan perlahan-
lahan dan dengan mikroskop diperiksa hifa dan spora.
Bahan lain yang dapat digunakan untuk pemeriksaan Ammann’s termasuk
kloral-laktophenol, yang mungkin dibersihkan tanpa pemanasan.
Congo red (a b-D-glucan stain) atau larutan Calcofluor putih 0,1% (kitin
mengikat pewarna fluorochrome) ditambahkan ke reagen pembersih untuk
memudahkan visualisasi struktur jamur, tetapi pada akhirnya membutuhkan
penggunaan mikroskop cahaya.
Gambaran dari rambut yang terinfeksi tergantung pada spesies dermatofit
yang menyerang. Hifa harus dibedakan dari serat kapas atau susunan sintetik dan dari
‘mosaik’ yang merupakan debris termasuk butir kolesterol disekitar sel epidermis.
Kultur
Fragmen rambut diambil dan kikisan kulit ditempatkan langsung pada medium kultur.
Metode kultur-sikat dilakukan dengan menggosokkan secara perlahan sikat yang telah
disterilkan terlebih dahulu dengan gerakan melingkar didaerah dimana ada sisik, atau
diatas garis tepi dari bercak alopesia. Serat sikat kemudian di tekan kedalam media
kultur dan sikat dibuang. Swab dengan kapas menghasilkan hasil yang sama. Kultur
berubah positif apabila menggunakan teknik pengumpulan ini.
Dua media yang paling umum adalah agar Sabouraud dan agar Mycobiotic
yang mengandung kloramfenikol dan cycloheximid untuk menekan kontaminasi
pertumbuhan bakteri saprophitik. Dermatofit tes medium (DTM) mirip dengan agar
Mycobiotic tetapi mengandung indikator warna yang berubah dari kuning menjadi
merah jika terdapat jamur dermatofita.
Kultur biasanya diinkubasi pada suhu 20-300C selama 3 -4 minggu (atau
sampai 6 minggu jika diduga T. verrucosum, T. violacem atau T. soudanense) dan
pemeriksaan makroskopik setidaknya dua kali seminggu untuk melihat tanda-tanda
pertumbuhan jamur. Kultur biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dalam
waktu 7-10 hari. Identifikasi jamur didasarkan pada makroskopik (sifat pertumbuhan,
pembentukan pigmen) serta morfologi mikroskopik (pembentukan makrokonidia dan
mikrokonidia atau unsur-unsur khas lainnya). Selain itu, pada kasus isolat yang
atipikal, beberapa tes biokimia atau fisiologis dapat dilakukan seperti mencari
aktivitas urease atau tes perforasi rambut in vitro.
Banyak metode untuk asam-basa nukleat dalam membedakan spesies
dermatofit juga telah dijelaskan dalam beberapa tahun terakhir tetapi tidak rutin
dilakukan dalam praktek klinis.
Tabel 2 Invasi rambut dari dermatofit
Jenis invasi Dermatofit
Ektothrix
Endothrix
Favus
M. audouinii
M. canis
M. ferrugineum
T. mentagrophytes
T. verrucosum
T. tonsuran
T. violaceum
T.Soudanense
T. schoenlenii
Pemeriksaan Lampu Wood’s
Kegunaan pemeriksaan sinar ultraviolet Wood’s tergantung pada apakah dermatofit
merupakan ektothrix atau endothrix. Ketika dermatofit ektothrix seperti M. canis, M.
audoinii dan M. distortum diperiksa dibawah lampu Wood rambut menunjukkan
warna kuning-hijau.
Pemeriksaan lampu Wood’s mungkin, karena itu, menjadi pembantu
diagnostik yang berguna untuk survei skrining sekolah dalam kasus-kasus ektothrix
antropophilik.
Disisi lain, dermatofit endothrix seperti T. tonsurans dan T. violaceum tidak
berwarna sama sekali dan penggunaan sinar Wood’s untuk skrining dan pemantauan
infeksi TK adalah terbatas.
Pengobatan
TK selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena obat antijamur topikal tidak
menembus ke akar folikel rambut. Pengobatan topikal hanya digunakan sebagai terapi
tambahan untuk antijamur sistemik.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pilihan antara lain terapi yang
memiliki efektivitas yang sama termasuk toleransi, keamanan, kepatuhan,
ketersediaan dalam bentuk cair dan biaya.
Sejak akhir 1950-an, griseofulvin telah menjadi pengobatan standar untuk
terapi sistemik TK. Obat ini aktif terhadap dermatofit dan memiliki keamanan jangka
panjang. Kerugian utama dari griseofulvin adalah memerlukan waktu perawatan yang
lama (6-12 minggu atau lebih) sehingga dapat menyebabkan berkurangnya kepatuhan.
Obat antijamur oral yang baru yaitu terbinafine, itraconazole, ketokonazole,
dan flukonazol tampaknya memiliki tingkat keberhasilan dan efek samping yang sama
dengan griseofulvin pada anak dengan TK yang disebabkan oleh spesies Trichopyton,
sementara itu membutuhkan waktu pengobatan yang lebih pendek. Akan tetapi, obat
ini mungkin lebih mahal. Akibatnya, keputusan pengobatan antara griseofulvin dan
obat antijamur baru untuk anak-anak dengan Tinea kapitis Trichophiton spp dapat
didasarkan, pada individu pasien, pada keseimbangan antara lamanya pengobatan atau
kepatuhan dan pertimbangan ekonomi. Namun terbinafin lebih suka digunakan untuk
mengobati tinea kapitis T. tonsurans pada anak-anak, tetapi tidak cukup efektif pada
pengobatan tinea kapitis M. canis. Disisi lain, flukonazol lebih efektif dalam
pengobatan M. canis dibandingkan dengan terbinafin.
Sebaliknya, griseovulfin masih merupakan pengobatan pilihan untuk kasus
yang disebabkan oleh spesies Microsporum. Keefektifitasannya lebih unggul dari
terbinafin, dan meskipun efeknya serta durasi pengobatannya lebih sesuai dengan
flukonazol dan itrakonazol, griseovulfin lebih murah. Harus dicatat, bagaimanapun,
sekarang griseovulfin tidak tersedia di Negara-negara tertentu seperti Belgia, Yunani,
Portugal dan Turki.
Sambil menunggu hasil kultur, pilihan awal pengobatan harus didasarkan
pada riwayat pasien (misalnya, asal etnik, kontak dengan hewan, kebiasaan olahraga
tertentu), gejala klinis (misalnya, black dot pada tinea kapitis umumnya disebabkan
oleh T.tonsurans), mikroskop langsung (endothrix atau ectothrix invasi rambut) dan
kepatuhan atau biaya.
Harus di catat bahwa Negara harus memberikan informasi yang spesifik, dan
ketersediaan bentuk antijamur apapun harus dipertimbangkan sebelum membuat
resep.
Obat Oral
Griseofulvin
Griseovulfin adalah fungistatik dan menghambat mitosis dari dermatofit dengan
berinteraksi dengan mikrotubulus dan menghancurkan mitosis spindle; karena itu obat
ini bekerja lebih baik pada waktu dermatofit aktif dan berkembang. Obat ini fungitatic
terhadap Trichopiton, Microsporum dan Epidermopiton. Griseovulfin tidak aktif
terhadap ragi (termasuk Malassezia), jamur dimorfik yang menyebabkan infeksi yang
dalam, Cryptococcus atau jamur yang menyebabkan chromomycosis.
Griseofulvin telah tersedia selama lebih dari 40 tahun dan telah terbukti aman.
Dua jenis preparat yang tersedia: mikrosize dan ultramicrosize, baik dalam bentuk
tablet atau sirup. Dosis anak-anak yang dianjurkan untuk mengobati TK adalah 15-25
mg/kg/hari dengan menggunakan preparat mikrosize. Preparat ultramicrosize
dianjurkan agar digunakan dengan dosis 10-15 mg karena lebih baik diserap daripada
bentuk mikrosize. Griseofulvin menghasilkan level dalam darah yang meningkat
secara berkelanjutan sehingga harus diberikan dalam satu atau dalam dosis terbagi
setiap harinya. Penyerapannya bervariasi dari satu orang ke orang: setiap individu
pasien mencapai tingkat yang tinggi atau rendah secara konsisten dari obat tersebut.
Memakan obat dengan makanan yang berlemak (misalnya, krim yoghurt, coklat atau
susu) dapat meningkatkan penyerapannya. Durasi pengobatan yang dianjurkan untuk
TK adalah 6-12 minggu atau sampai tes pasien negatif untuk jamur (mikroskop
cahaya dan kultur). Lamanya masa pengobatan yang diperlukan dengan menggunakan
griseofulvin merupakan kerugian yang signifikan dan dapat menyebabkan
ketidakpatuhan. Seperti halnya dengan semua antijamur sistemik durasi pengobatan
yang lebih lama dan dosis yang lebih tinggi dari griseofulvin digunakan untuk
ectothrix (misalnya, M. canis) daripada infeksi endothrix (misalnya, Trichophyton
spp). Penyembuhan mikologi dan tingkat keberhasilannya umumnya tinggi, berkisar
antara 80%-96%.
Kegagalan pengobatan dapat dilihat dengan tidak adanya kepatuhan, resistensi
jamur, interaksi obat, atau efek samping.
Griseofulvin adalah obat yang aman. Sakit kepala dan gangguan
gastrointestinal merupakan efek samping yang paling umum. Dosis dapat diturunkan
sementara untuk melihat apakah gejala menghilang, tapi kadang-kadang obat harus
dihentikan. Reaksi alergi yang parah, toksisitas hati dan leukopenia jarang terjadi:
sehingga pemeriksaan darah rutin tidak diperlukan kecuali pengobatan berlangsung
selama berbulan-bulan atau dosis sangat tinggi.
Kontraindikasi pada anak dengan porfiria, lupus eritematosus, atau penyakit
hati yang parah.
Interaksi obat dapat terjadi dengan warfarin, fenobarbital, dan siklosporin
karena griseofulvin berpotensi menginduksi mikrosomal enzim cytochrome P-450.
Kerugian terbesar dari griseofulvin adalah panjangnya waktu pengobatan.
Terbinafine
Terbinafine termasuk dalam kelas obat allyamine., generasi baru dari obat antijamur.
Fungisidal ini digunakan untuk dermatofit karena menghambat squelene epoxidase,
suatu enzim yang mengelilingi membran dengan cara biosintesis dari sintesis sterol
dari membran sel jamur. Dia juga diserap dan terikat dengan kuat dan tidak spesifik
pada plasma protein.
Karakteristik penyerapan tidak berubah ketika terbinafine digunakan dengan
makanan. Penyerapan pada anak-anak lebih tinggi yaitu 40% dibandingkan orang
dewasa. Karena terbinafine sangat lipofilik dan keratofilik, didistribusikan ke seluruh
jaringan adipose, dermis, epidermis, kuku dan rambut dan menetap didalam jaringan
tersebut selama berminggu-minggu. Obat yang persisten didalam plasma harus
diperhatikan ketika efek samping telah dijumpai. Terbinafine diantarkan ke stratum
korneum melalui sebum dan pada tingkat yang lebih rendah melalui penggabungan ke
dalam keratosit basal dan disebarkan terus ke dermis-epidermis. Terbinafine tidak
ditemukan didalam kelenjar keringat ekrin. Menetap dikulit dengan konsentrasi diatas
konsentrasi penghambat rata-rata (MIC) untuk kebanyakan dermatofit dari 2 sampai 3
minggu setelah penghentian terapi oral jangka panjang. Setelah 6 dan 12 minggu dari
terapi oral, terbinafine telah terdeteksi dilempeng kuku selama 30 dan 36 minggu,
masing-masing, dengan konsentrasi diatas MIC untuk sebagian besar dermatofit.
Terbinafine dimetabolisme di dalam hati, dan penyesuaian dosis mungkin diperlukan
pada pasien dengan disfungsi hati atau ginjal.
Tersedia dalam tablet 250 mg. Dosis standar tunggal harian pada anak 62,5 mg
(10-20 kg); 125 mg (20-40 kg) dan 250 mg (> 40 kg). Beberapa orang menyarankan
dosis berdasarkan berat badan 4 sampai 5 mg/kg/ hari ketika digunakan sebagai
alternatif. Terbinafine terpusat dirambut dan mungkin tetap ada pada konsentrasi
fungisidal selama beberapa minggu setelah pengobatan telah selesai. Waktu
pengobatan umumnya 4 minggu, meskipun dalam jangka waktu yang pendek (2
minggu) juga telah dilaporkan keefektifitasannya.
Dosis yang lebih tinggi (10-25 kg: 125 mg/hari; 0,25 kg: 250 mg/hari atau 125
mg/kg/hari) atau waktu pengobatan yang lebih lama (8-12 minggu) mungkin
diperlukan untuk infeksi M. canis.
Jarang terjadi efek samping dari Terbinafine, termasuk gejala gastrointestinal,
ruam dan sakit kepala. Abnormalitas enzim hati dan reaksi obat kadang-kadang
terlihat. Konsentrasi plasma berkurang dengan rifampisin dan meningkat dengan
cimetidine.
Tabel 3 Dosis Regimen pada anak-anak untuk pengobatan tinea kapitis
Obat antifungi Dosis Durasi dari pengobatan
Griseofulvin
Mikrosize
Ultramikrosize
20-25 mg/kg/hari
10-15 mg/kg/hari
6-12 minggu atau sampai
hasil kultur negatif
Terbinafine 10-20 kg: 62,5 mg/hari
20-40 kg: 125 mg/hari
> 40 kg: 250 mg/hari atau
4-5 mg/kg/hari
Trichophyton spp:
2-4 minggu
Microsporum spp:
8-12Minggu
Itrakonazole Kapsul: 5 mg/kg/hari
Sirup: 3 mg/kg/hari
Dosis harian: 2-6 minggu
regimen pulsatif (1 minggu
Dgn 2 minggu berhenti
Antara pulsatif yg pertama
Dan 3 minggu antara
Kedua dan ketiga) : 2-3
Pulsatif (antara: 1-5)
Flokonazol Dosis harian: 5-6 mg/kg/hr
Dosis mingguan: 8 mg/kg
seminggu
3-6 minggu
8-12 minggu
Itrakonazole
Itrakonazole adalah obat antijamur triazole terhadap Trichopyton dan Microsporum
spp. Ini menunjukkan bahwa aktivitas, fungistatik dan fungisida tergantung pada
konsentrasinya didalam jaringan, meskipun mekanisme kerja utamanya adalah
fungistatik dengan menghambat enzim sitokrom P-450, menghalangi sintesis
ergosterol, yaitu suatu komponen utama membran sel jamur. Itrakonazol bersifat
lipofilik dan memiliki afinitas yang tinggi terhadap jaringan yang berkeratinisasi.
Obat ini melekat pada sitoplasma lipofilik dari keratinosit dalam lempeng kuku,
memungkinkan penumpukan yang progresif dan persisten didalam lempeng kuku.
Obat mencapai tingkat yang tinggi menetap pada kuku selama minimal 6 bulan
setelah penghentian dari 3 bulan terapi dan selama siklus pulsatif. Konsentrasi
didalam stratum korneum tetap terdeteksi selama 4 minggu setelah terapi. Tingkat
itrakonazole dalam sebum adalah 5 kali lebih tinggi daripada di dalam plasma dan
tetap tinggi selama 1 minggu setelah terapi. Fakta ini menunjukkan bahwa sekresi
didalam sebum mungkin dapat menjelaskan konsentrasi yang tinggi yang ditemukan
di kulit. Obat ini memiliki afinitas untuk ezim sitokrom P-450 pada mamalia, serta
untuk enzim P-450-dependent pada jamur, dan dengan demikian memiliki potensi
untuk interaksi yang penting dengan astemizole, rifampisin, kontrasepsi oral,
antagonis reseptor H2,, warfarin dan siklosporin.
Tersedia dalam bentuk kapsul atau sirup. Bentuk itrakonazol yang kapsul
harus ditelan dengan makanan sedangkan sirup harus digunakan dalam keadaan
berpuasa agar bioavailabilitasnya optimal. Respon terhadap terapi tampaknya tidak
bergantung pada bentuk yang diberikan (kapsul vs suspensi).
Dosis yang dianjurkan pada anak-anak adalah 5 mg/kg/hari diberikan terus
menerus atau diulangi secara pulsatif. Apabila sirup yang digunakan, dosisnya
dikurangi menjadi 3 mg/kg/hari.
Menggunakan regimen yang terus menerus, waktu pengobatan untuk tinea
kapitis Trichopyton spp dan Microsporum spp adalah 2 dan 6 minggu dengan tingkat
penyembuhan masing-masing 85,7% dan 88%. Harus dicatat bahwa regimen
itrakonazole 6 minggu merupakan keberhasilan yang sebanding dengan griseofulvin,
dalam kasus TK yang disebabkan microsporum.
Dalam cara yang pulsatif/dosis denyut (pulsatif dengan 5 mg/kg/selama 1
minggu dengan 2 minggu berhenti antara pulsatif yang pertama dan 3 minggu antara
kedua dan ketiga), jumlah pulsatif yang dibutuhkan untuk pengobatan sebagian
tergantung pada tingkat keparahan dari TK. Dengan cara ini memungkinkan untuk
individu diberikan jumlah pulsatif sesuai dengan respon klinis.
Efek samping dari irakonazole yaitu termasuk sakit kepala, keluhan
gastrointestinal, ruam kulit dan kadang-kadang kelainan enzim hati. Yang kurang
umum adalah edema perifer terutama ketika digunakan dengan calsium channel
blockers.
Itrakonazole dapat meningkatkan konsentrasi plasma dari siklosporin,
benzodiazepin tertentu (midazolam, triazolam, alprazolam, dan estazolam), digoksin,
dan cisapride. Penggunaan secara bersama sama dari antagonis H-reseptor, fenitoin,
isoniazid, dan rifampisin dapat mengurangi konsentrasi didalam plasma dari
itrakonazole. Penggunaannya sangat tidak dianjurkan pada pasien dengan enzim hati
yang tinggi atau abnormal, penyakit hati yang aktif atau yang telah mengalami
toksisitas hati dengan obat antijamur azole. Kontraindikasi pada pasien dengan
disfungsi ventrikel seperti pada gagal jantung kongestif.
Flukonazole
Flukonazole adalah triazole fungistatik yang utama, mencegah perubahan lanosterol
ke ergosterol yaitu suatu, komponen yang penting dari membran sitoplasma jamur.
Hal ini dibedakan dari azole lainnya dengan kelarutannya dalam air yang
menghasilkan bioavailabilitas yang sangat baik dengan cara oral. Karena flukonazole
sangat larut dalam air, obat ini diangkut ke kulit melalui keringat dan dipekatkan
dengan penguapan. Obat ini mencapai konsentrasi yang tinggi pada epidermis dan
kuku dan bertahan hingga 3 bulan.
Tersedia dalam bentuk tablet atau sirup. Dosis 5-6 mg/kg/hari selama 4-6
minggu dapat secara efektif mengobati TK. Untuk dosis pulsatif seminggu sekali 8
mg/kg sebagai regimen alternatif selama 8-12 minggu.
Bukti menunjukkan bahwa sehubungan dengan Trichopyton spesies dari TK,
regimen flukonazol selama 2-4 minggu memiliki tingkat kesembuhan yang sama
dengan regimen griseofulvin 6 minggu.
Dua studi menunjukkan bahwa 140 anak-anak mendapatkan tingkat
kesembuhan yang sama 2-4 minggu dengan flukonazole bila dibandingkan 6 minggu
dengan griseofulvin (RR 0,92; 95% Cl 0,80-1,05).
Efek samping flukonazol mirip dengan turunan azole yang lainnya. Toksisitas
hematologi dan hati mungkin dapat terjadi.
Interaksi obat: terfenadine, cisapride (risiko aritmia jantung yang serius).
Kontraindikasi: penyakit hati yang berat. Gunakan dengan hati-hati pada
pasien yang sensitif terhadap azole lainnya.
Obat Topikal
Terapi topikal tambahan seperti selenium sulfida, zinc pyrithione, povidoneiodide
atau ketokonazole. Shampo serta krim atau losion fungisida telah terbukti
menurunkan karier spora hidup yang bertanggung jawab atas penularan penyakit dan
infeksi yang berulang dan dapat memperpendek angka kesembuhan dengan antijamur
oral. Solusion terbinafin 0,01% benar-benar membunuh arthroconidia dari lima
spesies Trichopython setelah 15-30 menit waktu pemaparan.
Losion atau krim topikal fungisidal harus dioleskan pada lesi sekali sehari
selama seminggu.
Shampo harus dioleskan pada kulit kepala dan rambut selama 5 menit dua kali
seminggu selama 2-4 minggu atau tiga kali seminggu sampai pasien sembuh secara
klinis dan secara mikologi. Para penulis merekomendasikan untuk menggunakan
dengan satu minggu berikutnya krim topikal fungisidal atau penggunaan losion.
Langkah Tambahan
Kehadiran disekolah
Menjaga anak-anak dengan tidak masuk sekolah setelah terapi awal masih
kontroversial. Beberapa ahli menyarankan bahwa pengobatan yang telah dimulai
dengan obat oral dan topikal, anak-anak harus, untuk alasan yang praktis, akan
diizinkan kembali ke sekolah atau tempat penitipan meskipun masih ada risiko
menginfeksi sesama pelajar. Disisi lain, para ahli merekomendasikan untuk tidak
hadir ke sekolah atau TK, terlepas dari jenis dermatofit, untuk sekitar 2 minggu
setelah memulai pengobatan, periode yang diperlukan untuk penurunan yang
signifikan dari memperberat infeksipada folikel rambut.
Pendidikan pasien, oleh karena itu, sangat penting dalam pemberantasan TK.
Harus ditekankan bahwa tingkat penularan penyakit tergantung pada jenis
dermatofit, yang paling menular adalah ectothriz anthropophilik. Yang terakhir ini
berpotensi menyebar dengan cepat dan sering menyebabkan wabah disekolah. Selain
itu, pengobatan topikal fungisidal, saat ini, dapat membunuh arthroconidia secara
cepat.
Oleh karena itu berikut ini disarankan: jika agen penyebabnya adalah ectothrix
anthropophilik anak biasanya harus diizinkan untuk tidak kesekolah atau TK selama
satu minggu setelah mulai pengobatan. Lampu Wood’s berguna untuk mengamati
hilangnya spora yang mengkontaminasi. Dalam kasus lainnya anak harus
diperbolehkan masuk sekolah atau TK segera setelah pengobatan dimulai.
Ketika anak sudah kembali ke sekolah, dia harus disarankan untuk tidak
berbagi barang-barang seperti sisir, sikat rambut, syal, dan topi, karena fomites
mungkin memiliki peran yang penting dalam penyebarannya. Staf disekolah dapat
membantu dalam melakukan hal ini.
Jadi, semua kasus dengan TK yang disebabkan oleh dermatofit anthropophilik
harus memberitahukan pihak sekolah.
Olahraga yang mengarah pada kontak fisik yang dekat yang berkepanjangan
(misalnya, gulat) harus dilarang sampai risiko infeksi tidak ada lagi.
Mencabuti rambut yang terkena, seperti yang dipraktekkan di banyak Negara-
negara, dapat membantu dalam memecahkan masalah yang cepat dari infeksi karena
secara fisik menghilangkan sebagian besar ragi.
Sumber Infeksi
Sangat dianjurkan pemeriksaan mikroskop dan pemeriksaan klinis kultur pada
anggota keluarga. Sampel mikologi yang tepat harus diambil, awalnya hanya dari
orang-orang dengan tanda-tanda infeksi.
Organisme zoophilik seperti M. canis menyebabkan respon inflamsi dihampir
semua orang yang terinfeksi. Sebaliknya, organisme anthropophilik, biasanya baik T.
tonsurans atau T. violaceum menyebabkan respon atau peradangan yang ringan,
sehingga membuat pasien tersebut cendrung menjadi karier asimtomatik. Selanjutnya,
jika organisme antrophopophilik akhirnya teridentifikasi dengan kultur harus
dilakukan pada semua anggota keluarga atau kontak yang dekat bahkan tanpa adanya
tanda-tanda klinis (metode sikat). ‘menutup kontak’ termasuk dengan teman-teman
bermain dalam kontak fisik yang dekat, dan tambahan, anak yang sangat muda (TK
sampai kelas dua) sekolahnya, karena anak-anak lebih rentan dan memiliki resiko
yang lebih besar dalam penularan penyakit.
Masih belum jelas apakah karier harus diobati dengan shampo antijamur
topikal atau antijamur oral, dengan keduanya, atau tidak sama sekali. Pada mereka
dengan pertumbuhan yang cukup berat dari kultur, terapi oral mungkin dapat
digunakan pada individu yang sangat mungkin untuk mengembangkan infeksi klinis
yang nyata, mereka adalah gudang penyebaran, dan tidak mungkin untuk respon
dengan pengobatan topikal saja.
Bagi mereka dengan jumlah spora yang rendah pada kultur, dua kali seminggu
shampo selenium sulfida atau shampo ketokonazole 2% selama 12 minggu mungkin
adekuat.
Hewan peliharaan (misalnya, anjing, kucing, babi guinea, hamster) juga harus
diperiksa dan dirawat seperlunya.
Harus dicatat, bagaimanapun, bahwa kucing liar atau anjing sering
menginfeksi anak yang tinggal di Negara berkembang.
Spora jamur yang hidup dapat diisolasi dari lantai, sandaran kursi, pakaian,
tempat tidur, bantal, tirai, sikat, sisir, gunting, dan fasilitas bersama lainnya di dalam
rumah tangga. Sehingga barang yang dapat dicuci (misalnya, tempat tidur dan tekstil)
harus dicuci, karpet harus divakum dibersihkan, dan lantai harus dipel dengan
desinfektan yang kuat. Sikat dan sisir serta aksesoris rambut lainnya harus
didesinfektan setelah digunakan atau dibuang. German-Speaking Mycological Society
Guideline pada tahun 2007 mencatat bahwa untuk barang yang dapat direbus,
misalnya sisir atau sikat, cukup 5 menit didalam air yang mendidih. Gunting dapat
ditempatkan dalam peralatan desinfektan misalnya, 5 menit didalam bak Bor
Mucocit-B (produk berbasis alcohol yang dirancang untuk praktek desinfektan gigi).
Steroid/Antibiotik/Antihistamin
Data saat ini menunjukkan bahwa penggunaan steroid untuk Kerion Celsi dapat
mengurangi sisik dan gatal tetapi tidak mengurangi waktu clearace/pembersih
dibandingkan dengan griseofulvin. Prednisone dapat digunakan sebagai pengobatan
oral dengan 1 mg/kg/hari selama 7 hari meskipun ini tidak dianjurkan sebagai bagian
dari pengobatan rutin untuk kerion.
Juga, tidak ada studi yang mendukung penggunaan antibiotik secara rutin pada
pasien dengan kerion karena kaerion celsi jarang terjadi infeksi bakteri skunder. Insisi
atau eksisi nodul kerion tidak dianjurkan.
Pada pasien dengan pruritus, antihistamin sistemik dapat mengurangi
ketidaknyamanan dan dapat mencegah penyebaran spora melalui garukan jari.
Follow-Up
Pemeriksaan klinis dan mikologi pada anak-anak yang terkena dampaknya harus
dilakukan secara berkala (2-4 minggu). Pengobatan dapat dihentikan setelah kultur
menjadi negatif atau ketika pertumbuhan kembali rambut secara klinis jelas:
akibatnya waktu pengobatan individu dapat sesuai dengan gejala.
Penyebab kegagalan pengobatan termasuk absorpsi obat yang kurang optimal,
intensifisitas organisme, reinfeksi dan kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan
jangka panjang.
Jika pada akhir waktu pengobatan standar jamur masih dapat diisolasi dari lesi
kulit, tetapi tanda-tanda klinis membaik, dianjurkan untuk melanjutkan regimen awal
untuk satu bulan lagi. Jika tidak ada perbaikan klinis, regimen dapat diperpanjang
selama satu bulan lebih, atau bisa beralih ke alternatif antijamur lain. Pemantauan
berkala pada enzim hati dan jumlah darah lengkap dianjurkan pada anak selama
perpanjangan terapi dengan itrakonazole atau terbinafine (> 4 dan 6 minggu, masing-
masing). Selain itu fungsi ginjal juga harus dipantau ketika anak menerima
pengobatan jangka panjang dengan griseovulfin atau flukonazole.
Komplikasi
Beberapa komplikasi telah dilihat dalam teks, tetapi kita juga harus
mempertimbangkan kemungkinan adanya jaringan parut, alopecia cicatricial, infeksi
yang serius dari bakteri (impetigo) dan perubahan warna kulit.
Jika pengobatan adekuat, pada umumnya, prognosis baik.
Kesimpulan
Kami percaya bahwa kebanyakan studi menunjukkan bahwa ada cukup bukti untuk
mendukung penggunaan griseofulvin dalam mengobati tinea kapitis pada anak-anak,
yang disebabkan oleh T. tonsurans, M. canis, T. mentagrophites, dan T. violaceum.
Secara keseluruhan griseofulvin dianggap aman pada anak. Terbinafin, bila
dibandingkan dengan griseofulvin, menghasilkan hasil yang baik dalam waktu
pengobatan yang lebih singkat, membuat berkurangnya masalah kepatuhan pasien.
Salah satu kelemahan yang potensial, bagaimanapun, adalah bahwa terbinafine
hanya tersedia dalam bentuk tablet. Sementara tablet mungkin disukai oleh beberapa
anak (usia lima tahun atau lebih tua, mungkin), mereka tidak mungkin diberikan
dalam dosis tunggal.
Kami percaya bahwa meskipun griseofulvin akan terus tetap menjadi obat
antijamur pilihan pada tinea kapitis, terbinafine mungkin merupakan obat alternatif
dengan toleransi yang baik dan memiliki sedikit efek samping. Ini akan menarik
untuk melihat perbandingan yang lebih antara antijamur baru dan antifugal yang
relatif mahal untuk tinea kapitis pada anak. Saat ini ada sejumlah percobaan yang
melibatkan perbedaan dosis, dan informasi lebih lanjut diperlukan pada pengobatan
yang dosis dan frekuensi untuk semua antijamur termasuk griseofulvin.
PEMBAHASAN
APRASIAL
I. PICO (Problem, Intervensi, Comparison, Outcome)
1. Problem
Peningkatan prevalensi tinea kapitis diseluruh dunia terutama anak-anak
sehingga membutuhkan pengelolaan yang tepat.
2. Intervensi
Yang dilakukan pada penelitian ini adalah mengidentifikasi obat yang tersedia
untuk membuat pedoman pengelolaan tinea kapitis
3. Comparison
Pada anak-anak yang didiagnosis Tinea Kapitis dan pada individu yang karier
asimtomatik terhadap tinea kapitis
4. Outcome
Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai penyembuhan klinis dan tes
mikologi yang negatif
II. VIA (Valid, Important, Aplicable)
1. Valid
Terapi pada tinea kapitis diterapkan berdasarkan terapi yang memiliki
efektivitas yang sama termasuk toleransi, keamanan, kepatuhan, ketersediaan
dalam bentuk cair dan biaya.
2. Important
Hal yang diperoleh dari jurnal ini yaitu dapat mengetahui epidemiologi,
klasifikasi, gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan mikroskopis, serta
perbandingan pengobatan untuk tinea kapitis pada anak-anak.
3. Applicable
Pengobatan oral seperti griseofulvin dan topikal seperti ketokonazol pada
anak-anak dengan tinea kapitis dapat di aplikasikan di RSUD Raden Mattaher
Jambi