1.Clostridium tetani

a. adalah sebuah gram-positif kokus

b. ini umumnya ditemukan di tanah

c. dapat ditemukan pada manusia faeces

d. mengeluarkan berbahaya endotoxins

e. spora yang dihancurkan oleh mendidih selama 1 jam

2.Terkait dengan fitur klinis tetanus,

a. inkubasi periode menggambarkan waktu dari cedera untuk pertama kejang

b. inkubasi periode mungkin selama 30 hari

c. awal waktu menggambarkan waktu dari awal gejala untuk pertama disfungsi kejang

d. otonom adalah umum

e. laryngospasm dapat terjadi

3.Dalam tetanus,

a. keterlibatan dari kranial memiliki lebih baik prognosis

b. neonatal penyakit yang umumnya muncul dari umbilikus

c. neonatal tetanus adalah dapat dicegah oleh ibu vaksinasi

d. neonatal tetanus membawa yang lebih rendah tingkat kematian

e. katekolamin yang sering elevated

4.Diagnosis mungkin termasuk

a. obat diferensial reaksi

b. hypocalcaemia

c. strychnine keracunan

d. sepsis e. ensefalitis

5.Mengenai pengelolaan tetanus,

a. otot relaxants bentuk pengobatan utama

b. tetanus immunoglogulin disarankan

c. lisan metronidazole adalah antibiotik pilihan

d. infeksi mengarah ke kekebalan

e. bedah debridement dapat tertunda selama 12 jam untuk memungkinkan resusitasi

Jawabannya dapat ditemukan di ujung pasal.

Kasus seorang wanita berusia 52 tahun ini mengaku untuk bedah ward, telah diserang tiga hari sebelumnya.Dia telah mengalami cedera kepala dan dia sadar tingkat telah secara bertahap berkurang selama 24 jam sebelum masuk.Dia glasgow koma skor pada masuk adalah 15 / 12 dan dia memiliki luka terbuka di atas kulit kepala, yang berbau ofensif.Dia mengaku bedah ward tapi konsultant itu disebut ketika dia memulai untuk memiliki kejang 6 jam setelah masuk.Di dekat pengamatan pasien konsultant diakui ini kejang untuk menjadi parah kejang dia kembali otot.Dia langsung terkunci erat ditutup, dia lehernya kaku, dia gcs telah jatuh ke 15 / 10 dan dia memiliki suhu 38.7.Tetanus rumit parah cedera kepala dan kulit kepala luka infeksi didiagnosa.Diferensial diagnosis meningitis dihindari oleh microbiological csf pemeriksaan.

Dia dipindahkan ke untuk mendesak teater debridement yang terluka dan dikelola di intensive care unit postoperatively.Tetanus imunoglobulin tidak tersedia dari farmasi dan dia pengobatan dengan penisilin, intravena flucloxacillin dan metronidazole.Dia kembali dari teater berventilasi dan obat penenang dosis intravena dengan intermiten 10mg diazepam dan 50mg pethidine.Kejang yang ada sebagian dikendalikan ini rejimen, tetapi selain dari nasogastric phenobarbitone mencapai lengkap penindasan dari kejang oleh kedua hari pasca-operasi.Dia memerlukan ventilasi selama 11 hari, memiliki tracheostomy dimasukkan pada hari yang ketujuh dia masuk dan diperlukan dua perjalanan untuk teater lebih lanjut untuk debridement kulit kepala luka.Dia habis untuk bangsal pada hari 23, dengan tracheostomy dihapus.Dia punya residual hemiparesis, ringan tetapi sebaliknya membuat pemulihan yang baik.

Pengenalan

tetanus menyebabkan sekitar 1 juta kematian di seluruh dunia dan tetap endemik di negara berkembang.Sekitar setengah dari kematian ini berada di neonatus dan paling banyak terjadi di afrika dan asia.Imunisasi telah secara dramatis mengurangi jumlah kasus, di negara-negara maju dengan 12-15 kasus per tahun di inggris melaporkan ( 0,2 juta penduduk ).

Tetanus disebabkan oleh bacillus, gram-positif clostridium tetani, yang umumnya ditemukan di tanah, tapi mungkin juga menjadi terisolasi dari hewan atau manusia faeces.Ini adalah sebuah motil, sporeforming, obligat anaerobe.Spora yang tidak dihancurkan oleh mendidih tapi dihilangkan dengan autoclaving mencapai 120’C selama 15 menit 1 ( pada tekanan atmosfer satu ).Tetanus yang biasanya didiagnosis secara klinis seperti bakteri adalah jarang berbudaya.

Pathophysiology

di bawah kondisi anaerobik ditemukan di terinfeksi atau necrotic, basil mengeluarkan dua racun: tetanospasmin dan tetanolysin.

tetanolysin merusak jaringan dan kondisi optimizes sekitar layak untuk perkalian. bakteri tetanospasmin menyebabkan tetanus, sindrom klinis dengan memasukkan saraf perifer dan bepergian melalui axonal retrograde transportasi ke sistem saraf pusat.Tetanospasmin menonaktifkan rilis neurotransmitter dari presynaptic vesikel ( terutama penghambatan neurotransmitter gaba dan glisina ).Hasilnya adalah disinhibition dari motor dan neuron, otonom menyebabkan kekakuan, kejang otot dan disfungsi. otonomRelatif kekurangan synaptic asetilkolin ( mirip dengan yang disebabkan toksin botulinum ) menyebabkan flaccid paralysis yang secara klinis ringan pada manusia.Racun tinggi beban mengakibatkan difusi racun melalui darah saraf di seluruh tubuhnya.

Fitur klinis

tetanus biasanya mengikuti sebuah diakui cedera, yang dapat sepele atau terjadi di dalam ruangan.Rute lain dari entri menyertakan luka bakar, borok, gangrene, snakebites, aborsi septik, melahirkan, / intramuskular suntikan intravena dan operasi.Masa inkubasi periode ( waktu dari pertama kali cedera pada gejala yang pertama ) rata-rata 7-10 hari ( jangkauan 1-60 hari ), sementara para onset klinis kalinya ( waktu dari gejala yang pertama untuk pertama kali kejang ) bervariasi antara 1-7 hari.Inkubasi yang lebih pendek dan onset kali yang terkait dengan lebih parah penyakit.Kejang otot yang dominan dan kekakuan pada pekan pertama dan mengurangi setelah 2-3 minggu.Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang, dan bertahan untuk 1-2 minggu.Recovery dari penyakit yang terjadi karena untuk re-growth dari terminal axon.

Triad klinis yang terdiri dari kekakuan otot, kejang dan disfungsi. otonomGejala awal kekakuan leher sakit tenggorokan dan miskin membuka mulut.Peningkatan otot dapat mempengaruhi antagonis agonist dan kelompok otot yang bersama-sama, menyerupai sebuah konvulsi.Kejang mungkin spontan atau dipicu oleh visual, pendengaran rangsangan atau emosional dan dapat parah cukup untuk menyebabkan patah tulang atau avulse tendons.Pharyngeal dan laring kejang dapat menyebabkan aspirasi atau napas obstruksi.Kejang terus-menerus dapat menyebabkan kegagalan pernapasan.

Bentuk paling umum tetanus ( 80 % ) adalah tetanus, umum dengan otot ke seluruh tubuh terpengaruh.Otot-otot kepala dan leher yang biasanya terpengaruh pertama, memberikan naik untuk masseter kejang ( trismus atau lockjaw ) dan sebuah ekspresi wajah khas ( risus sardonicus ).Kekakuan leher dan dysphagia yang juga umum.Kekakuan truncal dengan ekstensor dominan kejang bisa berakhir melengkung yang parah dari belakang kejang, selama disebut opisthotonus.

Batuk, miskin ketidakmampuan untuk menelan, stasis lambung semua meningkatkan resiko aspirasi.Kegagalan pernapasan berlanjut untuk menjadi penyebab utama kematian pada dari negara-negara berkembang, padahal parah disfungsi otonom menyebabkan paling kematian di negara maju.

Disfungsi otonom hasil dari meningkatkan simpatik paroxysmal dalam aktivitas, dengan basal tingkat katekolamin naik ten-fold.Hasil ini dalam takikardia, hipertensi dan pyrexia, dengan sebuah hyperkinetic sirkulasi, / rendah normal vaskular sistemik perlawanan dan normal setara-sisi kanan dan kiri jantung tekanan.

Mengisi Fitur lainnya mencakup salivation yang berlebihan dan berkeringat ( dapat menyebabkan dehidrasi ), cardiomyopathy infark miokard dan.Stasis lambung, ileus, diare dan output tinggi gagal ginjal juga mungkin terkait dengan gangguan otonom.Efek parasimpatis pada sistem berada kurang jelas.

Lokal tetanus dipandang dengan lebih rendah beban racun atau cedera perifer. Kematian jauh lebih rendah di grup ini kecuali saraf kranial yang terlibat (tetanus sepalika). Tetanus neonatal, dengan kematian sangat tinggi, langka di negara-negara maju tetapi umum di negara berkembang. Neonatus hadir dalam seminggu kelahiran dengan demam, muntah dan Diferensial diagnosis termasuk sepsis dan meningitis. Penyebabnya adalah kebersihan umbilikalis biasanya buruk dan penyakit dapat dicegah oleh vaksinasi ibu, bahkan ketika diberikan selama kehamilan.

ABLETT CLASSIFICATION OF

SEVERITY Grade

Clinical features

I (mild) Mild trismus, general spasticity, no respiratory

embarrassment, no spasms, no dysphagia

II (moderate) Moderate trismus, rigidity, short spasms, mild

dysphagia, moderate respiratory involvement,

respiratory rate > 30, mild dysphagia

III (severe) Severe trismus, generalized spasticity,

prolonged spasms, respiratory rate > 40,

severe dysphagia, apnoeic spells, pulse > 120

IV (very severe) Grade 3 plus severe autonomic disturbances

involving the cardiovascular system

Pengelolaan tetanus

tiga prinsip menerapkan:

1. Mencegah lebih lanjut racun melepaskan. mengatur awal debridement luka bedah diulang sebagai diperlukan.memberikan antibiotik: metronidazole 500mg iv per jam 8 adalah antibiotik pilihan dan benzylpenicillin 1mu iv per jam 6 adalah suatu alternatif ( tetapi adalah sebuah antagonis gaba ).Erythromycin, tetrasiklina, chloramphenicol dan clindamycin bisa diterima pilihan.Ingat yang sangat terkontaminasi luka membutuhkan tambahan antibiotik penutup untuk bakteri lain.

2. Menetralkan racun dalam tubuh di luar SSP. memberikan tetanus manusia: immunoglobulin (Ig) 150 unit/kg IM ke berbagai situs dalam waktu 24 jam diagnosis. Persiapan intravena yang mungkin tersedia dalam beberapa pusat (5000-10.000 iu). Alternatif, dimana manusia Ig tidak tersedia, adalah menggunakan 1500-10000 unit anti tetanus kuda serum IM % u2013 penyelamat anafilaksis merupakan risiko dengan persiapan ini dan sensitivitas tes dianjurkan.

3. Meminimalkan efek dari racun sudah dalam SSP. kontrol kekakuan dan kejang dengan obat penenang, memberikan dukungan pernafasan yang diperlukan dan kontrol disfungsi otonom.

Manajemen perawatan intensif

perawatan khusus diinginkan, terutama jika fitur pernapasan dan/atau otonom hadir.

Sedation.

Sedation dan menghindari tidak perlu stimulasi adalah primer pengobatan untuk mengendalikan kejang dan disfungsi. otonomIni biasanya dicapai menggunakan benzodiazepines ( gaba agonists ), seperti diazepam atau midazolam ( keduanya 0.1mg / kg iv atau im ). - 4 per jam 1Midazolam dapat diberikan sebagai suatu intravena infus ( 2 -10 mg / hr ).Opioids, seperti morfin ( 0,1 mg / kg iv / saya 2-6 statistik ) atau pethidine ( 1 mg per kilogram iv / saya 2-6 statistik ) tenang baik di kombinasi dengan benzodiazepines dan morfin dapat dimasukkan intravena ( 1-10 mg / hr ).Di mana tersedia, propofol obat ini adalah mengganti seperti yang telah kurang akumulasi.Anticonvulsants, terutama phenobarbitone ( hingga 200 mg iv atau po / ng 12-hourly ), dan phenothiazines ( biasanya chlorpromazine ) dapat ditambahkan sebagai sebuah obat penenang. tambahanBerat sedation mungkin diperlukan, memerlukan dekat pemantauan dari kebutuhan resmi untuk napas kontrol dan ventilasi mekanis.

Relaksasi otot diindikasikan mana sedasi sendirian tidak memadai. Vecuronium (0,1 mg/kg IV yang diperlukan) atau atracurium (0,5 mg/kg IV) yang sesuai. Pancuronium dapat memperburuk ketidakstabilan otonom dengan menghambat reuptake katekolamin. Berkepanjangan penggunaan relaksan otot aminosteroid telah dikaitkan dengan neuropati penyakit kritis dan miopati.

Penggunaan obat-obatan lain, seperti dantrolene dan intrathecal baclofen (GABA % u2013B agonis) terbukti.

Pengobatan disfungsi otonom.

Loading cairan adalah berguna dalam meminimalkan otonom ketidakstabilan.

Magnesium sulfat adalah asisten efektif dalam relaksasi, obat penenang dan mengendalikan gangguan otonom di tetanus. Itu adalah pra-sinaptik blocker neuromuskular, mengurangi katekolamin rilis dari saraf dan medula adrenal, dan mengurangi reseptor responsivitas untuk dirilis katekolamin. Dosis pemuatan 5g harus diberikan lebih dari 20 menit, diikuti oleh infus intravena 2g/HR. Dosis dapat ditingkatkan oleh hingga 0,5 gram/hr sampai kejang lega, atau refleks patellar menghilang. Jika alat bantu infus tidak tersedia, memberikan 2.5g IV setiap 2 jam, titrating frekuensi administrasi untuk gejala. Oleh antagonizing metabolisme kalsium, magnesium menyebabkan kelemahan dan kelumpuhan di overdosis. Pemantauan kadar serum magnesium sangat penting untuk mencegah hal ini: tingkat magnesium normal serum adalah u2013 penyelamat 0,7% mmol/l 1.0, sementara tingkat terapi yang dapat diterima adalah 2-3,5 mmol/l.

Beta-blockers (terutama berkelanjutan agen) telah terlibat dalam kematian jantung mendadak dan tidak dianjurkan. Pendek-bertindak beta-blocker esmolol dapat digunakan untuk mengelola takikardia dan hipertensi, dimana invasif monitoring tersedia.

Agonis alpha-2, clonidine menghambat pelepasan norepinefrin dari ujung saraf prejunctional dan mungkin memiliki peran.

GENERAL MANAGEMENT

Enteral makan harus mulai awal untuk mencegah kekurangan gizi yang disebabkan oleh ketidakmampuan untuk menelan, meningkatkan tingkat metabolisme, gangguan fungsi pencernaan otonom dan aktivitas otot.

Untuk pasien yang membutuhkan buatan ventilasi, langkah-langkah harus diambil untuk mencegah terkait ventilator pneumonia, seperti Keperawatan di posisi semi RACKBIKE. Pencegahan pernapasan komplikasi oleh Fisioterapi dada, perawatan mulut dan suction trakea biasa mungkin diperlukan karena peningkatan sekresi. Dimana ventilasi kemungkinan akan diperlukan untuk lebih dari 8-10 hari mempertimbangkan Trakeostomi awal. Sedasi memadai untuk semua prosedur harus meminimalkan gangguan otonom.

Seperti dengan semua pasien dengan penyakit kritis jangka panjang, langkah-langkah untuk meminimalkan risiko thromboembolism, perdarahan saluran cerna dan DEKUBITUS harus dilaksanakan. Dukungan psikologis bagi pasien dan keluarga harus disediakan.

Hasil dan pencegahan

kematian sangat bervariasi antara unit dan sekitar 5-10% dalam kasus-kasus ringan-sedang tetapi naik secara signifikan mana ventilasi diperlukan, terutama di negara-negara berkembang. Disfungsi otonom dan rumah sakit acquired infeksi adalah penyebab umum dari kematian.

Semua pasien dengan tetanus memerlukan aktif imunisasi dengan tetanus toxoid, karena infeksi tidak memberikan kekebalan. Di Inggris, kursus lima injeksi dianjurkan: kursus utama pada usia 2, 3, 4 bulan dan penguat di 5 sampai 15 tahun. Di AS, disarankan masih 10 tahunan penguat.