Aplikasi Survei

Microsoft Word - APLIKASI SURVEI.doc

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKITBerlaku sejak permohonan survei akreditasi1 Juni 2012KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)Sekretariat :D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415) Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717I. PENGANTAR1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :

[ V ] untuk keterangan yang sesuai. Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung.3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan penelusurannya.5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. :

a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes

No.755/Menkes/Per/IV/2011).d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar PelayananMedis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)serta penerapannya.f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurnaII. BATAS KELULUSAN AKREDITASI1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

KELOMPOK STANDARABCD

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien(PMKP)> 80>80>80>80

5. Millenium Development Goals (MDGs)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)> 20>80>80>80

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)> 20>20>80>80

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)> 20>20>20>80

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :

III DATA RUMAH SAKITNama RS Digunakan di sertifikat. Maksimum60 huruf. RSU PERMATA MADINA

Jenis

Beri tanda [ v ] yang sesuai kenyataan[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama[ ] lain : tuliskan -

Alamat lengkap Jl. Merdeka No. 155 Kelurahan Kayu Jati Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal

Propinsi Sumatera Utara

No tel langsung (0636) 20279

No faksimil (0636) 20712

E-mail [email protected]

Alamat web -

Jumlah TT -

Klasifikasi RS Type C

Nama Pemilik

Tulis lengkap YAYASAN RSU PERMATA MADINA

Alamat pemilik lengkap Jl. Merdeka No. 155 Kelurahan Kayu Jati

Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal

Propinsi Sumatera Utara

No tel langsung -

No faksimil (0636) 20712

E-mail -

Alamat web -

4IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKITTuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E- mailNomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,Ketua BadanPengawas Nama: dr. H. SAFII SIREGAR, Sp.OG Alamat Rumah: Jl. Merdeka No. 155 Kel. Kayu Jati

Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal

Prop. Sumatera Utara No. Telepon: - Faksimili: - Handphone: 081361402060 Email: [email protected] Nomor SK: - Tanggal SK: - Tgl mulai menjabat: -

Direktur Utama Rumah Sakit Nama: - Alamat Rumah: -

-

- No. Telepon: - Faksimili: - Handphone: - Email: -

Nomor SK: -

Tanggal SK: -

Tgl mulai menjabat: -

KetuaKomite Medis Nama: - Alamat Rumah: -

-


Nomor SK: -

Tanggal SK: -


Penanggung jawab pelayanan medis Nama: - Alamat Rumah: -

-


Nomor SK: -

Tanggal SK: -


Penanggung jawab pelayanan penunjang medis Nama: - Alamat Rumah: -

-


Nomor SK: -

Tanggal SK: -


Penanggung jawab pelayanan keperawatan Nama: - Alamat Rumah: -

-


Nomor SK: -

Tanggal SK: -


Penanggung jawab administrasi dan keuangan Nama: APRILIA ULFAH SIREGAR, A.Md Alamat Rumah: -

-


Nomor SK: -

Tanggal SK: -


Penanggung jawab persiapan akreditasi Nama: - Alamat Rumah: -

-


Nomor SK: -

Tanggal SK: -


Penanggung jawab pembayaran biaya survei Nama: - Alamat Rumah: -

-


Nomor SK: -

Tanggal SK: -


V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULUSebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

TanggalJenis survei akreditasi KARSLulusGagal

TanggalJenis survei organisasi penilai mutu yang lainLulusGagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut diBatas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).VI PERIZINAN YANG DIMILIKINo surat izinTanggalSebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin

Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

VII. KEGIATAN RUMAH SAKITPelayananJumlah/thn

1. Poliklinik

2. Rawat Inap

3. I.G.D

4. Intensif : ICU

5. Intensif : HCU

6. Intensif : CCU

7. PICU / NICU

8. Bedah kecil

9. Bedah sedang

10. Bedah besar

11. Bedah khusus

12. Radiologi

13. MSCT

14. MRI

15. Lab.Klinik

16. Lab.PA-Sitologi

17. Lab.Mikrobiologi

18. Farmasi

19. Rehab.medis

20. B.O.R

21. A.L.O.S

22. T.O.I

8VIII. SARANA RUMAH SAKIT1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layananTT

1. IGD

2. ICU

3. ICCU

4. HCU

5. NICU / PICU

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jenis program studiJumlah lembagaPeserta sesaatJumlahPer tahun

1. Pra sarjana kedokteran---

2. Pasca sarjana kedokteran---

3. Program D-3 keperawatan---

4. Program magister kepertawatan---

5. Program sarjana keperawatan---

6. Program D-3 Teknisi laboratorium---

7. Program D-3 Teknisi radiologi---

8. Program D-3 Fisioterapi---

9. Program lain---

10. ----

IX. PERSIAPAN SURVEI1. Penanggung jawab permohonan (contact person):Nama lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit: 150 km, (perjalanan mobil 3 jam )Jarak rumah sakit ke hotel : 1-5km, (perjalanan mobil 5 10 menit)Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia. [ ] ada, [ ] tidak adaDiperlukan perjalanan darat 150 km (3 jam) Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Sertifikat Akreditasi :lajurA = DasarlajurB = MadyalajurC = UtamalajurD = Paripurna

Jenis tenaga yang adaJumlah1. Dokter umum2. Dokter gigi3. Dr. spesialis Bedah4. Dr. spesialis P.Dalam5. Dr. spesialis Anak6. Dr. spesialis Obst.Gin.7. Dr. spesialis Pat.Klinik8. Dr. spes.Patologi

Anatomi9. Dr. spesialis Radiologi10. Dr. spesilais Anestesi11. Dr. spesialis lain12. Apoteker13. Perawat S1

Keperawatan14. Perawat D-315. Perawat Lain16. Teknisi Radiografer17. Analis Laboratorium18. Asisten Apoteker19. Fisioterapis

20. Staf Administrasi21. Staf Keuangan22. Staf TeknikJumlah pegawai tetap

Jenis layananTT1. Kamar bedah32. Kamar Bayi3. Hemodialisis4.5.

NamaAlamatNo.telpNo.FaxE-mailWifi /

hotspot [ ] ada [ ] tidak ada

Aplikasi Survei

Documents

Transcript of Aplikasi Survei