1. Nama Lengkap : _____________________________

2. N U P T K : _____________________________

3. Pola Sertifikasi : PPGJ4. Bidang Studi Sertifikasi : [ ]

5. NIP :

6. Golongan :

7. Masa Kerja Sebagai Guru :

8. Jenis Kelamin :

9. Tempat, Tgl Lahir :

10. Kualifikasi Pendidikan, Program Stud:i :

Nama Instistusi :

Tahun Lulus :

11. Jenjang Tempat Tugas :

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas :

13. Beban Kerja :

jam per minggu14. Tugas Tambahan :

15. Masa Kerja Sebagai Pengawas :

16. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama :

b. Alamat :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota : Kota Batam

e. N P S N :

Kepala Dinas Pendidikan

Kota Batam

1. Nama Lengkap : RANI SYAHPUTRI S.Pd.SD

2. N U P T K : 5042 7606 6130 OOOO3. Pola Sertifikasi : PPGJ

4. Bidang Studi Sertifikasi : [027] Guru Kelas SD

5. NIP : 19620710 200104 2 006

6. Golongan : III/D

7. Masa Kerja Sebagai Guru : 01-04-2001

8. Jenis Kelamin : Perempuan

9. Tempat, Tgl Lahir : BATAM, 10-07-1962

10. Kualifikasi Pendidikan, Program Stud:i : S1, PGSD

Nama Instistusi : Universitas Terbuka

Tahun Lulus : 2012

11. Jenjang Tempat Tugas : SD12. Mata Pelajaran / Guru Kelas : Guru Kelas

13. Beban Kerja : 24 jam per minggu

14. Tugas Tambahan : Tidak Menjabat

15. Masa Kerja Sebagai Pengawas :

16. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama : SDN 005 UJUNG

b. Alamat : OOOOOO OOOOOO c. Kecamatan : OOOOOO OOOOOO d. Kabupaten/Kota : Kota Batam

e. N P S N : 69696969

Kepala Dinas Pendidikan

Kota Batam