FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes. 1 Nama KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.2 NIP 19651210 198603 1 013 2 NIP 19800514 200501 1 0123 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I /III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A4 Jabatan Kepala UPT PUSKESMAS WONODADI 4 Jabatan PERAWAT

5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS WONODADI 5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS WONODADI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksananakan kajian data keperawatan individu ,keluarga ,kelompok 0.01 0,1 60 laporan 100 12 bl -

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.007 0,05 80 laporan 100 12 bl -

3 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana 0.005 0,02 50 tindakan 100 12 bl -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.007 0,022 60 tindakan 100 12 bl -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.002 0,258 50 tindakan 100 12 bl -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.003 0,31 40 tindakan 100 12 bl -

7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok 0.05 0,12 50 Keg 100 12 bl -

8 Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan 3 0.75 1 kali 100 12 bl

9 Megikuti Seminar profesi 0.001 3 2 Keg 100 12 bl -

10 Melaksanakan tugas jaga dan Rawat inap 0.004 0,2 48 Keg 100 12 bl -

11 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah tim 0.01 0.5 2 Keg 100 12 bl -

Blitar, 2 Januari 2014Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes. KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.NIP;19651210 198603 1 013 NIP; 19800514 200501 1 012

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2Januari s.d. 31 Desember 2014

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

TARGET

AK

REALISASI

PENGHITUNGANKuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksananakan kajian data keperawatan individu ,keluarga ,kelompok 0,1 60 laporan 100 12 bl - 0.55 55 laporan 90 12 bl - 257.67 85.89

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0,05 80 laporan 100 12 bl - 0.49 70 laporan 85 12 bl - 248.50 82.83

3 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana 0,02 50 tindakan 100 12 bl - 0.225 45 tindakan 90 12 bl - 256.00 85.33

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0,022 60 tindakan 100 12 bl - 0.385 55 tindakan 90 12 bl - 257.67 85.89

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0,258 50 tindakan 100 12 bl - 0.08 40 tindakan 85 12 bl - 241.00 80.33

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0,31 40 tindakan 100 12 bl - 0.09 30 tindakan 80 12 bl - 231.00 77.00

7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok 0,12 50 Keg 100 12 bl - 2 40 Keg 80 12 bl - 236.00 78.67

8 Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan 0.75 1 kali 100 12 bl 0 3 1 kali 90 12 bl - 266.00 66.50

9 Megikuti Seminar profesi 3 2 Keg 100 12 bl - 0.002 2 Keg 90 12 bl - 266.00 88.67

10 Melaksanakan tugas jaga dan Rawat inap 0,2 48 Keg 100 12 bl - 0.192 48 Keg 90 12 bl - 266.00 88.67

11 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah tim 0.5 2 Keg 100 12 bl - 0.01 1 Keg 80 12 bl - 206.00 51.50

1 Melaksanakan pemeriksaan Kesehatan Jama'ah Haji1Melaksanakan program TB Parum , Kusta

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP 80.21

(Baik)

Wonodadi., 31 Desember 2014Pejabat Penilai,

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.

NILAI CAPAIAN

SKP

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

NIP:19651210 198603 1 013

UNSUR YANG DINILAI Jumlah6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

80.21 x 60% 48.12 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 389Tanggal, ………………….

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12 PENILAI ATAS KEBERATAN

79.24

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

4.

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIANUPT . PUSKESMAS WONODADI BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2014 1.

YANG DINILAI

KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 201419800514 200501 1 012

PEJABAT PENILAIPenata Muda / III .a

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.PERAWAT

NIP; 19651210 198603 1 013UPT. PUSKESMAS WONODADI

2.PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI19651210 198603 1 013

Penata TK I /III.D

KHOIRUL ANWAR.Amd.Kep.Kepala UPT PUSKESMAS WONODADI

NIP: 19800514 200501 1 012UPT. PUSKESMAS WONODADI

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAIdr.KUSPARDANI

19601212 198701 2 002

dr.KUSPARDANIPembina Utama Muda /IV.c

NIP: 19601212 198701 2 002Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar

Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1 Nama dr.AHMAD ARIF FERY FAUZAN 1 Nama SUPARMI,Amd.Keb2 NIP 19820315 200901 1 007 2 NIP 19710529 199302 2 0013 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III.4 Jabatan Kepala UPT PUSKESMAS UDANAWU 4 Jabatan BIDAN DESA5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU 5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Posyandu Balita 0.001 0.048 48 Keg 100 12 - 2 Melaksanakan Posyandu Lansia 0 10 Keg 100 12 - 3 Melaksanakan Skrening 0 10 Keg 100 12 - 4 Menolong persalinan 0 36 Keg 100 12 - 5 Kunjungan ke TK 0 6 Keg 100 12 - 6 Melaksanakan kegiatan BIAS 0 10 Keg 100 12 - 7 Pendataan Ibu Hamil 0 12 Keg 100 12 - 8 Melaksanakan PNC + Kn 0 36 Keg 100 12 - 9 Melaksanakan pelaporan KIA + UKS 0 12 kali 100 12 -

10 Melaksanakan pencatatan Kohord 0 12 kali 100 12 - 11 PENETAPAN KINERJA 012

Jakarta, Januari 2013Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.19820315 200901 1 007 SUPARMI,Amd.Keb

19710529 199302 2 001

KUAL/MUTU

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.AHMAD ARIF FERY FAUZAN 1 Nama YULIANI, A.Md.Kep2 NIP 19820315 200901 1 007 2 NIP 19810711 200312 2 0083 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III.A4 Jabatan Kepala UPT PUSKESMAS UDANAWU 4 Jabatan Koordinator.BP & Periksaan Haji

5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU 5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA

1 Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji 0.001 0.12 120 orang 100 12 bl -

2 Melaksanakan imunisasi meningitis Calon Jamaah Haji 0.001 0.04 40 orang 100 12 bl -

3 Melaksanakan pelacakan Jamaah Haji 0.001 0.04 40 orang 100 12 bl -

4 Pelayanan Pasien di BP 0.001 9.36 9360 orang 100 12 bl -

5 Pembuatan Laporan LB.1 0.001 0.012 12 Keg 100 12 bl -

6 Pembuatanlaporan W.2 mingguan 0.001 0.048 48 Keg 100 12 bl -

7 Entri data rawat jalan pasien BPJS 0.001 1.872 1872 Keg 100 12 bl -

8 Piket rawat inap 0.001 0.108 108 Keg 100 12 bl -

9 Membuat laporan obat rawat inap 0.001 0.012 12 Keg 100 12 bl -

10 Setoran keuangan rawat jalan ( BP ) 0.001 0.012 12 kali 100 12 bl -

11 Setoran keuangan rawat inap 0.001 0.012 12 kali 100 12 bl

12 Melaksanakan kegiatan rujukan 0.001 0.012 12 kali 100 12 bl

Jakarta, Januari 2013Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ZAENAL FANANI.SKM.M.Kes.19651210 198603 1 013 YULIANI, A.Md.Kep

19810711 200312 2 008

KUAL/MUTU

Catatan :* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu