Antibiotik Topikal Untuk Penyakit Kulit Pada WisatawanBambang Suhariyanto Lab/SM !lmu Kesehatan Kulit dan Kelamin KU"/ #S$% $r%Soebandi "emberABST#AK !n&eksi bakteri pada wisatawan asing yang umum ter'adi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal% Agen(agen in&eksinya termasuk streptokokus dan staphilokus% Antibiotik topikal umumnya diresepkan olehdermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai man&aat potensial dari antibiotik tersebut) di antaranya adalah*in&eksi dan untuk non(in&eksius dermatosis% Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk* untuk pro+laksis terhadap in&eksi) danuntuk luka kronis seperti ulkus pedis) kadang(kadang berdasarkan kultur dan hasil sensiti,itas% Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasusdi bidang kulit% Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne ,ulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi ad'un-ti,e dengan obat oral% Untuk in&eksi super+sial dengan area yang terbatas) seperti impetigo) penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral) problem kepatuhan) e&ek samping pada saluran pen-ernaan) dan potensi ter'adinya interaksi obat) sebagai bahan pro+laksis setelahtindakan bedah minor atau tindakan kosmetik .dermabrasi) laser resur&a-ing/ untuk mengurangi resiko in&eksi setelah operasi dan memper-epat penyembuhan luka%P01$A2ULUA1Migrasi indi,idu dari seluruh dunia serta kembalinya mereka dari tempat tu'uan liburan eksotis atau bisnis telah men-iptakan tantangan baru di dunia% Ketika menilai hal(hal yang berhubungan dengan per'alanan penyakit kulit) penting untuk men-atat negara asal) tempat yang dikun'ungi dalam per'alanan dan transit serta lokasi utama yang dikun'ungi% !ni mungkin penting untuk memastikan tu'uan kun'ungan) yaitu bisnis atau rekreasi) serta pengobatan yang diberikan% !n&eksi padawisatawan menya'ikan salah satu dari tantangan terbesar% Sebagian besar kondisi akan mirip dengan in&eksi setempat) dengan beberapa kelebihan penge-ualian% Penyakit kelamin yang men'adi lebih sering terutama pada pelan-ong dari A&rika) mungkin karena dengan peningkatan kerentanan pada mereka berkompromi dengan penyakit 2!3%4 Banyak kondisi yang tidak sering terlihat di negara tertentu dapat hadir sebagai akibat dari peningkatan per'alanan internasional% !n,estigasi yang sesuai dan konsultasi dengan pakar mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar dan menyediakan mana'emen yang benar% !klim termasuk baik panas dan dingin yang berhubungan dengan gangguan pada kulit% 5angguan alergi biasanya dapat dilihat) karena mendadak dan parah% 5angguan !n&eksi merupakan salah satu tantangan terbesar) khususnya seperti 2!3 dapat mengubah kondisi khas si&at ini% Kondisi eksotis seperti biasa eksanthema ,irus) in&eksi 'amur dalam) penyakit riketsia atipikal dan penyakit Lyme harus dipertimbangkan tergantung pada negara asal% !n&estasi -a-ing atau proto6oa'arang ter'adi dan terkait dengan negara asal% 5igitan arthropoda dapat menyebabkan banyak mani&estasi kulit yang berbeda%4 !n&eksi bakteri pada wisatawan asing yang umum ter'adi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal% Agen(agen in&eksinya termasuk streptokokus dan staphilokokus dengan kondisi seperti impetigo) e-tima) &urunkulosis) &olikulitis) erisipelas dan selulitis% urunkulosis harus dibedakan dari myiasis kulit dan gigitan serangga% Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai dengan organisme yang paling mungkin dapat diindikasikan) sebagai batasanwaktu untuk wisatawan mendapatkan kultur dan pengu'ian sensiti,itas dalam 'angka pendek%7 Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai man&aat potensial dari antibiotik tersebut) di antaranya adalah* .i/ in&eksi) termasuk in&eksi bakteri kulit lokal) .ii/ e-6ematous dermatosis krusta .sekunder impetiginosa/) .iii/ sta+lokokus ) dan .i,/ untuk non(in&eksius dermatosis) seperti a-ne ,ulgaris% Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk* .,/ aplikasi pas-a operasi ke situs luka bedah untuk pro+laksis terhadap in&eksi) dan .,i/ untuk luka kronis seperti ulkus pedis) kadang(kadang berdasarkan kultur dan hasil sensiti,itas%7 Antibiotik adalah suatu 6at yang diproduksi oleh atau berasal dari 'amur)bakteri) dan organisme tertentu lain) yang dapat merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya% Antibiotik mungkin se-ara in&ormal dide+nisikan sebagai sub(kelompok agen anti(in&eksi yang berasal dari sumber( sumber bakteri dan digunakan untuk mengobati in&eksi bakteri% Kelas lain obat) ini terutama sul&onamida) mungkin antibakteri e&ekti&% $emikian pula) beberapa antibiotik mungkin memiliki &ungsi sekunder) seperti penggunaan deme-lo-y-line .$e-lomy-in) turunan tetrasiklin/ untuk mengobati syndrome o& inappropriate anti(diureti- hormone .S!A$2/% Antibiotik lain mungkin berguna dalammengobati in&eksi proto6oa%7 Meskipun ada beberapa skema klasi+kasi untuk antibiotik) berdasarkan spektrum bakteri . luas dibandingkan sempit/ atau rute administrasi .in'eksi ,s lisan dibandingkan topikal/) atau 'enis akti,itas .bakterisida ,s bakteriostatik/) yang paling berguna adalah berdasarkan struktur kimia% Antibiotik dalam kelas struktural umumnya akan menun'ukkan kemiripan pola e&ekti,itas) toksisitas) dan potensial alergi%7!n&eksi Bakteri pada Kulit Wisatawan $e+nisi wisatawan ini ditetapkan berdasarkan rekomendasi !nternational Union o& 89-e Tra,el 8rgani6ation .!U8T8/ dan World Tourism 8rgani6ation .WT8/% Wisatawan adalah seseorang atau sekelompok orang yang melakukanper'alanan ke sebuah atau beberapa negara di luar tempat tinggal biasanya atau keluar dari lingkungan tempat tinggalnya untuk periode kurang dari 47 .dua belas/ bulan dan memiliki tu'uan untuk melakukan berbagai akti,itas wisata% Terminologi ini men-akup penumpang kapal pesiar .-ruise ship passenger/ yang datang dari negara lain dan kembali dengan -atatan bermalam%: Masalah kulit pada wisatawan mungkin berhubungan dengan se'arah medis sebelumnya) iklim) berhubungan dengan alergen) in&eksi) in&estasi) gigitan dan sengatan atau trauma% Selain itu) kelainan dermatosis yang kambuh dalam keadaan tertentu%4 !n&eksi bakterial kulit primer lebih dikenal dengan pioderma% Penyakit ini merupakan salah satu penyakit rakyat) dan dapat menyerang semua umur% Penyebabnya kuman piokokus) terutama sta+lokokus) streptokokus atau kombinasi keduanya% Mani&estasi dari piodermi bisa berupa impetigo) &urunkel) &olikulitis) dan ektima; !mpetigo se-ara klinis dide+nisikan sebagai penyakit in&eksi menular pada kulit yang super+sial yaituhanya menyerang epidermis kulit) yang menyebabkan terbentuknya lepuhan(lepuhan ke-il berisi nanah .pustula/ seperti tersundut rokok/api% Penyakit ini merupakan salah satu -ontoh pioderma yang sering di'umpai di bagian !lmu Kesehatan Kulit dan Kelamin% Terdapat dua 'enis impetigo yaitu impetigo bulosa yang disebabkan oleh Sta+lokokus aureus dan non(bulosa yang disebabkan oleh Streptokokus < hemolitikus% $asar in&eksinya adalah kurangnya hygiene dan terganggunya &ungsi kulit%; olikulitis adalah suatu peradangan yang terbatas pada ostium .atau sedikit lebih bawah/ dari &olikel akibat in&eksi dengan sta+lokokus% Bentuk &olikulitis super+sial yang akan dibahas adalah &olikulitis pustular super+sialis .&olikulitis/impetigo bo-khart/) sikosis barbae . lupoides/) &urunkulosis dan karbunkulosis%; urunkel atau bisul adalah suatu in&eksi akut) bulat) menon'ol) batas 'elas) akibat abses sta+lokok peri&olikulitis) yang umumnya berakhir dengan supurasi sentral% Karbunkel adalah dua atau lebih &urunkel yang bersatu dengan mata bisul yang terpisah% Lesi biasanya mulai pada &olikel rambut dan berlan'ut dalamperiode pan'ang melalui autoinokulasi%Beberapa lesi hilang sebelum ter'adi ruptur tetapi kebanyakan mengalami nekrosis sentral%#uptur melaluikulit) mengeluarkannanah purulen dan debris nekrotik% Tempat predileksi adalah tengkuk) aksila dan bokong%Tetapi bisul dapat ter'adi dimana sa'a%; 0ktima adalah pioderma streptokokus ulserati&) yang hampir selalu terdapat pada tungkai bawah atau pada kaki bagian dorsal dan disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus% Penyakit ini dimulai dengan suatu ,esikula atau ,esikopustula yang membesar dan beberapa hari kemudian men'adi krusta yang tebal% Bila krusta terlepas) tertinggal ulkus super+sial berbentuk -awan dengan dasar merah dan tepi meninggi% Lesi ini -enderung sembuh sesudah beberapa minggu dan meningalkan sikatriks% Adenopati lokal mungkin ada% Kebersihan) malnutrisi dan trauma merupakan &aktor predisposisi%; Paederus dermatitis) dikenal 'uga sebagai dermatitis linearis atau blister beetle dermatitis adalah dermatitis kontak iritan aneh yang khasnya terdapatlesi bula eritematus yang mendadak pada area yang terkena) karena adanya paederin) suatu ,esi-ant yang potent% Kasus ini bisa ditata laksana sebagai dermatitis kontak iritan dengan menghilangkan iritannya dengan sabun dan air dilan'utkan dengan steroid dan antibiotik topikal%=Perkembangan Terkini tentang Antibiotik$e+nisi Antibiotik Antibiotika berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti > lawan) bios > hidup% Adalah 6at(6at yang dihasilkan oleh mikroba terutama &ungi dan bakteri tanah) yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba'enis lain) sedang toksisitasnya terhadap manusia relati& ke-il% Antibiotik pertama kali ditemukan oleh sar'ana !nggris dr%Ale?ander leming .Penisilin/ pada tahun 4@7A% Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan dalam terapi di tahun4@;4 oleh dr% lorey% Kemudian banyak 6at dengan khasiat antibiotik diisolir oleh penyelidik(penyelidik lain diseluruh dunia) namun toksisitasnya hanya beberapa sa'a yang dapat digunakan sebagai obat% Antibiotik 'uga dapat dibuat se-arasintetis) atau semisintetis% Akti,itas antibiotik umumnya dinyatakan dalam satuan berat.mg/ ke-uali yang belum sempurna permurniannya dan terdiri dari -ampuran beberapa ma-am 6at) atau karena belum diketahui struktur kimianya) akti,itasnya dinyatakan dalam satuan internasional > !nternasional Unit .!U/%BMekanisme ker'a AntibiotikB Mekanisme ker'a antibiotika antara lain * 4% Menghambat sintesa dinding sel) akibatnya pembentukan dinding sel tidak sempurna dan tidak dapat menahan tekanan osmosa dari plasma) akhirnya sel akanpe-ah .penisilin dan se&alosporin/% 7% Menghambat sintesa membran sel) molekul lipoprotein dari membran sel dika-aukan pembentukannya) hingga bersi&at lebih permeable akibatnya 6at(6at penting dari isi sel dapat keluar .kelompok polipeptida/:% Menghambat sintesa protein sel) akibatnya sel tidak sempurna terbentuk .kloram&eni-ol) tetrasiklin/ ;% Menghambat pembentukan asam(asam inti .$1A dan #1A/akibatnya sel tidak dapat berkembang .ri&ampisin/Akti,itas antibiotikB Berdasarkan luas akti,itas ker'anya antibiotika dapat digolongkan atas * 4% Cat(6at dengan akti,itas sempit .narrow spektrum/ Cat yang akti& terutama terhadap satu atau beberapa 'enis bakteri sa'a .bakteri gram positi& atau bakteri gram negati& sa'a/%Dontohnya eritromisin) kanamisin) klindamisin .hanya terhadap bakteri gram positi&/) streptomisin) gentamisin .hanya terhadap bakteri gram negati& sa'a/ 7% Cat(6at dengan akti,itas luas .broad spe-trum/ Cat yang berkhasiat terhadap semua 'enis bakteri baik 'enis bakteri gram positi& maupun gram negati&%Dontohnya ampisilin) se&alosporin) dan kloram&eni-ol% Berdasarkan si&at toksisitas selekti&) ada antibiotik yang bersi&at menghambat pertumbuhan mikroba) dikenal sebagai akti,itas bakteriostatik) dan ada yang bersi&at membunuh mikroba) dikenal sebagai akti,itas bakterisid% Kadarminimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya) masing(masing dikenal sebagai kadar hambat minimal .K2M/ dan kadar bunuh minimal .KBM/% Antibiotik tertentu akti,itasnya dapat meningkat dari bakteriostatik men'adi bakterisid bila kadar antibiotiknya ditingkatkan melebihi K2M%B Si&at antibiotik dapat berbeda antara satu dengan yang lainnya% Misalnya) penisilin 5 bersi&at akti& terutama terhadap bakteri gram(positi&) sedangkan bakteri gram(negati& pada umumnya resisten terhadap penisilin 5) streptomisin bersi&at sebaliknya% Tetrasiklin akti& terhadap beberapa bakteri gram(positi& maupun bakteri gram(negati&) dan 'uga terhadap #i-kettsia dan Klamidia% Berdasarkan perbedaan si&at ini antibiotik dibagi men'adi dua kelompok) yaitu berspektrum sempit dan berspektrum luas% Batas antara kedua 'enis spektrum ini terkadang tidak 'elas%B Walaupun suatu antibiotik berspektrum luas) e&ekti,itas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab e&ekti,itas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk in&eksi yang sedang dihadapi terlepas dari e&eknya terhadap mikroba lain% $isamping itu antibiotik berspektrum luas -enderung menimbulkan super(in&eksi oleh kuman atau 'amur yang resisten% $i lain pihak pada septikemia yang kausanya belum diketahui diperlukan antibiotik yang berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologik%B0&ek Samping AntibiotikB 0&ek samping penggunaan antibiotik dapat dikelompokkanmenurut reaksi alergi) reaksi idiosinkrasi) reaksi toksik) serta perubahan biologik dan metabolik pada hospes% 4% #eaksi alergi #eaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes% Ter'adinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat% Mani&estasi ge'ala dan dera'at beratnya reaksi dapat ber,ariasi%Prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas riwayat reaksi alergi pasien% 8rang yang pernah mengalami reaksi alergi) misalnya oleh penisilin) tidak selalu mengalami reaksi itu kembali ketika diberikan obat yang sama% Sebaliknya orang tanpa riwayat alergi dapat mengalami reaksi alergi pada penggunaan ulang penisilin% #eaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri) walaupun terapinya diteruskan% Peristiwa ini mungkin berdasarkan pada desensitisasi% Tetapi pada ke'adian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kulit) sebaiknya terapi antibiotik tersebut dihentikan% Sebab makin berat si&at reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang) berupa ana+laksis) dermatitis eks&oliati,a) angioedema) dan lain(lain% 7% #eaksi idiosinkrasi 5e'ala ini merupakan reaksi abnormal yang diturunkan se-ara genetik terhadap pemberian antibiotik tertentu% Sebagai -ontoh) 4EF pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin) ini disebabkan mereka kekurangan en6im 5BP$% :% #eaksitoksik Antibiotik pada umumnya bersi&at toksik selekti&) tetapi si&at ini relati&% 0&ek toksik pada hospes dapat ditimbulkan oleh semua 'enis antibiotik% Gang mungkin dapat dianggap relati& tidak toksik sampai saat ini adalah golongan penisilin% $alam menimbulkan e&ek toksik) masing(masing antibiotik dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes% 5olongan aminoglikosida pada umumnya bersi&at toksik terutama terhadap ner,us o-ta,us% 5olongan tetrasiklin -ukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan 'aringan tulang) termasuk gigi) akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium orto&os&at% $alam dosis besar obat ini bersi&at hepatotoksik) terutama pada pasien pielone&ritis dan pada wanita hamil% $i samping &aktor 'enis obat) berbagai &aktor dalam tubuh 'uga dapat menentukan ter'adinya reaksi toksik) antara lain &ungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotrans&ormasi dan ekskresi obat%;% Perubahan biologik dan metabolik Pada tubuh hospes) baik yang sehat maupun yang menderita in&eksi) terdapat populasi mikroHora normal% $engan keseimbanganekologik) populasi mikroHora tersebut biasanya tidak menun'ukkan si&at patogen% Penggunaan antibiotik terutama yang berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroHora sehingga 'enis mikroba yang meningkat 'umlah populasinya dapat men'adi patogen% 5angguan keseimbangan ekologik mikroHora normal tubuh dapat ter'adi di saluran -erna) napas) saluran kelamin dan pada kulit% Pada beberapa keadaan perubahan ini dapat menimbulkan superin&eksi) yaitu suatuin&eksi baru yang ter'adi akibat terapi in&eksi primer dengan suatu antibiotik% Mikroba penyebab superin&eksi biasanya ialah 'enis mikroba yang men'adi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antibiotik berspektrum luas) khususnya tetrasiklin% Penggunaan antibiotika tanpa resep dokter atau dengan dosis yang tidaktepat dapat menggagalkan pengobatan dan menimbulkan bahaya(bahaya lain seperti* 4% Sensitasi / hipersensiti& Banyak obat setelah digunakan se-ara lokal dapatmengakibatkan kepekaan yang berlebihan) kalau obat yang sama kemudian diberikan se-ara oral atau suntikan maka kemungkinan ter'adi reaksi hipersentiti& atau alergi seperti gatal( gatal kulit kemerah(merahan) bentol(bentol atau lebih hebat lagi dapat ter'adi syok) -ontohnya Penisilin danKloram&enikol% 5una men-egah bahaya ini maka sebaiknya salep(salep menggunakan antibiotika yang tidak akan diberikan se-ara sistemis .oral dan suntikan/% 7% #esistensi "ika obat digunakan dengan dosis yang terlalu rendah) atau waktu terapi kurang lama) maka hal ini dapat menyebabkan ter'adinya resistensi artinya bakteri tidak peka lagi terhadap obat yang bersangkutan% Untuk men-egah resistensi) dian'urkan menggunakan kemoterapi dengan dosis yang tepat atau dengan menggunakan kombinasi obat%:% Super in&eksi Gaitu in&eksi sekunder yang timbul selama pengobatan dimana si&at dan penyebab in&eksi berbeda dengan penyebab in&eksi yang pertama% Super in&eksi terutama ter'adi pada penggunaan antibiotika broad spektrum yang dapat mengganggu keseimbangan antara bakteri di dalam usus saluran perna&asan dan urogenital% Spesies mikroorganisme yang lebih kuat atau resisten akan kehilangan saingan) dan berkuasa menimbulkan in&eksi baru misalnya timbul 'amur Dandida albi-ans% Selain antibiotik obat yang menekan sistem tangkis tubuh yaitu kortikosteroid dan imunosupressi,a lainnya dapat menimbulkan super in&eksi% Khususnya) anak(anak dan orang tua sangat mudah di'angkiti super in&eksi ini% Padapasien yang lemah) superin&eksi potensial dapat sangat berbahaya) sebab kebanyakan mikroba penyebab superin&eksi biasanya adalah kuman gram(negati& dan sta+lokokus yang multi(resisten terhadap obat) -andida serta &ungus se'ati% Keadaan superin&eksi se-ara khusus dapat menimbulkan kesulitan di rumah sakit% Ke'adian resistensi galur kuman yang tadinya sensiti& terhadap suatu antibiotik di rumah sakit terus meningkat) sehingga bila superin&eksi ter'adi dengan mikroba yang telah men'adi resisten) terapi akan sangat sukar berhasil% aktor yang mempermudah ter'adinya superin&eksi adalah* ( Adanya &aktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan tubuh pasien ( Penggunaan antibiotik yang terlalu lama ( Luasnya spektrum akti,itas antibiotik) baik tunggal maupun kombinasi% Makin luas spektrum antibiotik) makin besar kemungkinan suatu 'enis mikroHora tertentu men'adi dominan% rekuensi ke'adian superin&eksi paling rendah adalah dengan penisilin 5% "ika ter'adi superin&eksi) tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasinya yaitu menghentikan terapi antibiotik yang sedang digunakan) melakukan biakan dan tes resistensi obat terhadap mikroba penyebab superin&eksi) dan memberikan suatu antibiotik yang e&ekti& terhadap mikroba tersebut sesuai dengan hasil tes resistensi obat%Selain menimbulkan perubahan biologik tersebut) penggunaan antibiotik tertentu dapat pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik) -ontohnya gangguan absorbsi 6at makanan oleh neomisin%Sediaan Topikal Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tu'uan untuk menghasilkan e&ek lokal) -ontoh * lotio) salep) dan krim% Lotio merupakan preparat -air yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit% Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air% Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena si&at bahan bahannya% Ke-airannya memungkinkan pemakaian yang merata dan -epat pada permukaan kulit% Setelah pemakaian) lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit% ase terdispersi pada lotio -enderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus diko-ok kuat setiap akan digunakan supaya bahan(bahan yang telah memisahterdispersi kembali%I Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar% Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang -o-ok% Salep tidak boleh berbau tengik% Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan% 8leh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relati& tinggi%I Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai% Krim mempunyai konsistensi relati& -air di&ormulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air% Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai pan'ang dalam air yang dapat di-u-i dengan air% Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan .saponi+kasi/ dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan diker'akan dalam suasana panasyaitu temperatur IEJ( AEJ D% Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan% 8bat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut) kerongkongan) dan ke arah lambung% Menurut de&enisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka) obat kulit) obat hidung) obat mata) obat tetes telinga) obat wasir dan sebagainya%I Ada beberapa tipe krim seperti emulsi) air terdispersi dalam minyak .A/M/ dan emulsi minyak terdispersi dalam air .M/A/% sebagai pengemulsi dapat digunakan sur&aktan anionik) kationik dan non anionik% Untuk krim tipe A/M digunakan * sabun mono,alen) tween) natriumlaurylsul&at) emulgidum dan lain( lain% Krim tipe M/A mudah di-u-i% $alam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar% Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria(kriteria tertentu% Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut * a% Stabil b% Lunak -% Mudah dipakai d% $asar krim yang -o-ok e% Terdistribusi merata ungsi krim adalah* a% Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit b% Sebagai bahan pelumas bagi kulit -% Sebagai pelindung untuk kulit yaitu men-egah kontak langsung dengan 6at(6at berbahaya% I 8bat kulityang umum digunakan mengandung obat(obat golongan antibiotika) kortikosteroid) antiseptik lokal) anti&ungi dan lain(lain% 8bat topikal kulit dapat berupa salep) krim) pasta dan obat -air% Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi 'enis kerusakan kulit) daya ker'a yang dikehendaki) kondisi penderita) dan daerah kulit yang diobati% 8bat kulit topikal mengandung obat yang beker'a se-ara lokal% Tapi pada beberapa keadaan) dapat 'uga beker'a pada lapisan kulit yang lebih dalam) misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid% 8bat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan &ungsi dan struktur kulit5angguan &ungsi struktur kulit dapat dibagi ke dalam tiga golongan) yaitu * 4% Kerusakan Kulit Akut * kerusakan yang masih baru dengan tanda bengkak) berdarah)melepuh) dan gatal% 7% Kerusakan Kulit Sub Akut * gangguan &ungsi dan struktur kulit) yang telah ter'adi antara I(:E hari) dengan tanda(tanda antara lain bengkak yang makin parah dan sudah mempengaruhi daerah sekelilingnya% :% Kerusakan Kulit Kronik * kerusakan yang telah lama ter'adi dan hilang serta timbul kembali) dari beberapa bulan sampai bertahun(tahun% Biasanya kulit men'adi tebal) keras dan retak(retak%IPenggolonganAntibiotiklama danbaru Antibiotik digolongkan men'adi dua kelompok yaitu antibiotik lama dan baru% Antibiotik golongan lama sudah mulai di tinggalkan penggunaannya karena sudah banyak ditemukan resistensi terhadap pemakaian obat(obatan antibiotik lama tersebut% Untuk penggunaan antibiotik golongan baru mulai digunakan karena belum ada laporan mengenai resistensi terhadap antibiotik yang baru tersebut%8ld Antibiotik 1ew Antibiotik Basitrasin Asam &usidat Mupirosin #etapamulin Polimiksin B Sul&at 1itro&ura6one .ura-in/ 1eomisin K 5entamisin) Paromomisin 0ritromisin Streptomisin Kloram&eni-ol Tetrasiklin Metronida6ole Penisilin 5ramisidinPemakaian Antibiotik Topikal Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit% 0&ek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan ter'adinya dermatitis kontak alergi / iritan) penetrasinya rendah pada 'aringan yang terin&eksi) lebih -epat ter'adi resistensi mikroba) e&ek toksik .absorbsi sistemik/) dan mengganggu Hora normal tubuh%A Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne ,ulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi ad'un-ti,e dengan obat oral% Untuk in&eksi super+sial dengan area yang terbatas) seperti impetigo) penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral) problem kepatuhan) e&ek samping pada saluran pen-ernaan) dan potensi ter'adinya interaksi obat% Selan'utnya) antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan pro+laksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik .dermabrasi) laser resur&a-ing/ untuk mengurangi resiko in&eksi setelah operasi dan memper-epat penyembuhan luka% Akhir(akhir ini kegunaan antibiotika topikal untuk pro+laksis setelah tindakan minor dipertanyakan dan akan didiskusikan lebih lan'ut di bawah ini%@Pengobatan Topikal Untuk Akne 0+kasi antibiotika topikal pada pengobatan akne ,ulgaris dan rosasea berhubungan langsung dengan e&ek antibiotika) dan diduga beberapa antibiotika topikal memiliki e&ek anti(inHamasi dengan menekan neutrophil -hemota-ti- &a-tor atau melalui mekanisme lain% Banyak hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotika topikal untuk akne ,ulgaris karena meningkatnya resistensi terhadap antibiotika yang sering digunakan% !ni menyebabkan para ahli men-ari kemungkinan terapi kombinasi untuk akne ,ulgaris yang dapat mengurangi ter'adinya resistensi%@0ritromisin 0ritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan e&ekti& baik untuk kuman gram positi& maupun gram negati&% Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomy-es erythreus dan digunakan untuk pengobatan akne% 0ritromisin berikatan dengan ribosom =ES bakteri dan menghalangi translokasi molekul peptidil(t#1A dari akseptor ke pihak donor) bersamaan dengan pembentukan rantai polipepetida dan menghambat sintesis protein% 0ritromisin 'uga memiliki e&ek anti(inHamasi yang membuatnya memiliki kegunaan khusus dalam pengobatan akne% 0ritromisin tersedia dalam sediaan solusio) gel) pledgets dan salep 4)= F( 7F sebagai bahan tunggal% "uga tersedia dalam sediaan kombinasi dengan ben6oil peroksida) yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap eritromisin% Kombinasi 6in- asetat 4)7F dengan eritromisin ;F lebih e&ekti& daripada dengan Dlindamisin%@Klindamisin Klindamisin adalah antibiotika linkosamid semisintetik yang diturunkan dari linkomisin% Mekanisme ker'a antibiotika ini serupa dengan eritromisin) dengan mengikat ribosom =ES dan menekan sintesis protein bakteri% Klindamisin digunakan se-ara topikal dalam sediaan gel) solusio) dan suspensi .lotio/ 4F serta terutama untuk pengobatan akne% "uga tersedia dalam kombinasi dengan ben6oil peroksida yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap klindamisin% 0&ek samping berupa kolitis pseudomembran 'arang dilaporkan pada pemakaian klindamisin se-ara topikal%@Metronidasol Metronidasol) suatu topikal nitroimidasol) saat ini tersedia dalam bentuk gel) lotio) dan krim E)I=F) serta sebagai krim 4F untuk pengobatan topikal pada rosasea% Pada konsentrasi ringan) obat dipakai 7 kali sehari) sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi obat dipakai sekali sehari% Metronidasol oral memiliki akti+tas broad(spe-trum untuk berbagai organisme proto6oa danorganisme anaerob% Mekanisme ker'a metronidasol topikal di kulit belum diketahuiL diduga e&ek antirosasea berhubungan dengan kemampuan obat sebagai antibiotika)antioksidan dan anti(inHamasi%@Asam A6elaik Asam A6elaik adalah suatu asam dikarboksilik yang ditemukan pada makanan .sereal whole(grain dan hasil hewan/% Se-ara normal terdapat pada plasma manusia .7E(AE ng/mL/) dan pemakaian topikal tidak mempengaruhi angka ini se-ara bermakna% Mekanisme ker'a obat ini adalah menormalisasi proses keratinisasi .menurunkan ketebalan stratum korneum) menurunkan 'umlah dan ukuran granul keratohialin) dan menurunkan 'umlah +lagrin% $ilaporkan bahwa se-ara in ,itro) terdapat akti+tas terhadap Propioniba-terium a-nes dan Staphylo-o--us epidermidis) yang mungkin berhubungan dengan inhibisi sintesis protein bakteri .tempat yang pasti sampai saat ini belum diketahui/% Pada organisme aerobik terdapat inhibisi en6im oksidoredukti&% Pada bakteri anaerobik terdapat inhibisi pada en6im oksidoreduksi .seperti tyrosinase) mito-hondrial en6ymes o& the respiratory -hain) =(alpha redu-tase) dan $1A polymerase/% Pada bakteri anaerob) terdapat gangguan proses glikolisis% Asam A6elaik digunakan terutama untuk pengobatan akne ,ulgaris) dan ada yang menyarankan digunakan untuk hiperpigmentasi .misalnya melasma/) meskipun $A tidak menyetu'ui indikasi ini% Asam A6elaik tersedia dalam sediaan krim 7EF%@Pengobatan Topikal Pada !n&eksi Bakteri Super+sial Mupirosin Mupirosin) yang dahulu dikenal sebagai asam pseudomonik A adalah antibiotika yang diturunkan dari Pseudomonas Huores-ens% 8bat ini se-ara re,ersibel mengikat sintetase isoleusil(t#1A dan menghambat sintesis protein bakteri% Akti+tas mupirosin terbatasterhadap bakteri gram positi&) khususnya staphylo-o--us danstrepto-o--us% Akti+tas obat ini meningkatkan suasana asam% Mupirosin sensiti& terhadap perubahan suhu) sehingga tidak boleh terpapar dengan suhu tinggi% Salep mupirosin 7F dioleskan : kali sehari dan terutamadiindikasikan untuk pengobatan impetigo dengan lesi terbatas) yang disebabkan oleh S% aureus dan Strepto-o--us pyogenes% Tetapi) pada penderita immuno-ompromised terapi yang diberikan harus se-ara sistemik untuk men-egah komplikasi yang lebih serius% Pada tahun 4@AI dilaporkan resistensi bakteri terhadap mupirosin yang pertama kali% Setelah itu terdapat beberapa laporan resistensi mupirosin karena pemakaian antibiotika topikal untuk methi-illin( resistant S% aureus .M#SA/% Penelitian terakhir di Tennessee 3eteransM ANairs 2ospital menun'ukkan bahwa penggunaan 'angka pan'ang salep mupirosin untuk mengontrol M#SA) khususnya pada penderita ulkus dekubitus) meningkatkan resistensi yang bermakna% Lebih lan'ut) peneliti "epang menemukan bahwa mupirosin konsentrasi rendah di-apai setelah aplikasi intranasal dan dipostulasikan bahwa mungkin ini men'elaskan resistensi terhadap mupirosin pada strain S% aureus% Suatu studi per-obaan menggunakan salep antibiotika kombinasi yang mengandung basitrasin) polimiksin B) dan gramisidin berhasil menghambat kolonisasi pada AEF .@ dari 44/ penderita yang setelah di(&ollow(up selama 7 bulan tetap menun'ukkan dekolonisasi% Semua kasus .B dari B/ terhadap mupirosin(sensiti,e M#SA dieradikasi) sedangkan : dari = kasus terhadap mupirosin(sensiti,e M#SA dieliminasi% ormulasi baru yang menggunakan asam kalsium .kalsium membantu dalam stabilisasi bahan kimia/ tersedia untuk penggunaan intranasal dalam bentuk salep 7F dan krim 7F%@Pengobatan Topikal Untuk Men-egah !n&eksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan $ermatitis Kronik Antibiotika topikal banyak dipakai untuk mengurangi in&eksi setelah tindakan bedah minor) pada dermatitis kronik seperti dermatitis stasis dan dermatitis atopi) atau setelah abrasi ringan pada kulit% Studi terakhir di&okuskan pada insidens in&eksi setelah biopsi kulit atau tindakan bedah yang diberi antibiotika topikal% Pada beberapa kasus) antibiotika topikal tampaknya menurunkan angka penyembuhan luka% Studi lain menun'ukkan bahwa penggunaanpembawa .,ehi-le/ memberi hasil yang sama seperti pemberian antibiotika pada penyembuhan luka tanpa resiko dermatitis kontak iritan ataualergi terhadap bahan antibiotika% 2asil studi yang besar yang membandingkan basitrasin dan petrolatum pada lebih dari 47EE tindakan bedah minor dan biopsi menun'ukkan bahwa bahan akti& basitrasin tidak menurunkan angka in&eksi se-ara bermakna) tetapi malah berhubungan dengan dermatitis kontak alergi%@Basitrasin Basitrasin adalah antibiotika polipeptida topikal yang berasal dari isolasi strain Tra-y(! Ba-illus subtilis) yang dikultur dari penderita dengan &raktur -ompoundyang terkontaminasi tanah% Basi ini diturunkan dariBa-illus) dan trasin berasal dari penderita yang mengalami &raktur -ompound .Tra-y/% Basitrasin adalah antibiotika polipeptida siklik dengan komponen multipel .A)B dan D/% Basitrasin A adalah komponen utama dari produk komersial dan yang sering digunakan sebagai garam 6in-% Basitrasin mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat atau menghambat %de&os&orilasi suatu ikatan membran lipid piro&os&at) pada kokus gram positi& seperti sta+lokokus dan streptokokus% Kebanyakan organisme gram negati& dan 'amur resisten terhadap obat ini% Sediaan tersedia dalam bentuk salep basitrasin dan sebagai basitrasin 6in-) mengandung ;EE sampai =EE unit per gram% Basitrasin topikal e&ekti& untuk pengobatan in&eksi bakteri super+sial pada kulit seperti impetigo) &urunkolosis) dan pioderma% 8bat ini 'uga sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin sebagai salep antibiotika tripel yang dipakai beberapa kali sehari untuk pengobatan dermatitis atopi) numularis) atau stasis yangdisertai dengan in&eksi sekunder% Sayangnya) aplikasi basitrasin topikal memiliki resiko untuk timbulnya sensitisasi kontak alergi dan meski 'arang dapat menimbulkan syok ana+laktik%@Polimiksin B Polimiksin B adalah antibiotika topikal yang diturunkan dari B%polymy?a) yang asalnya diisolasi dari -ontoh tanah di "epang% Polimiksin B adalah -ampuran dari polimiksin B4 dan B7) keduanya merupakan polipeptida siklik% ungsinyaadalah sebagai detergen kationik yang berinteraksi se-ara kuat dengan &os&olipid membran sel bakteri) sehingga menghambat intergritas sel membran% Polimiksin B akti& melawan organisme gram negati& se-ara luas termasuk P%aeruginosa) 0nteroba-ter) dan 0s-heri-hia -oli% Polimiksin B tersedia dalam bentuk salep .=EEE(4EEEE unit per gram/ dalam kombinasi dengan basitrasin atau neomisin% Dara pemakaiannya dioleskan sekali sampai tiga kali sehari%@Aminoglikosida Topikal) Termasuk 1eomisin) 5entamisin) $an Paromomisin Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika yang penting yang digunakan baik se-ara topikal atau pun sistemik untuk pengobatan in&eksi yang disebabkan bakteri gram negati&% Aminoglikosida memberi e&ek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal :ES dan mengganggu sintesis protein% 1eomisin sul&at) aminoglikosida yang sering digunakan se-ara topi-al adalah hasil &ermentasi Strep% &aridae% 1eomisin yang tersedia di pasaran adalah -ampuran neomisin B dan D ) sedangkan &ramisetin yang digunakan di 0ropa dan Danada adalah neomisin B murni% 1eomisin sul&at memiliki e&ek mematikan bakteri gram negati& dan sering digunakan sebagai pro+laksis in&eksi yang disebabkan oleh abrasi super+sial) terluka) atau luka bakar% Tersedia dalam bentuk salep .:)= mg/g/ dan dikemas dalam bentuk kombinasi dengan antibiotika lain seperti basitrasin) polimiksin dan gramisidin%@ Bahan lain yang sering dikombinasikan dengan neomisin adalah lidokain) pramoksin) atau hidrokortison% 1eomisin tidak direkomendasikan oleh banyak ahli kulit karena dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi% $ermatitis kontak karena pemakaian neomisin memiliki angka pre,alensi yang tinggi) dan pada B OA F penderita yang dilakukan pat-h test memberi hasil positi&% 1eomisin sul&at .7EF/ dalam petrolatum digunakan untuk menilai alergi kontak%@ 5entamisin sul&at diturunkan dari hasil &ermentasi Mi-romonospora purpurea% Tersedia dalam bentuk topikal krim atau salep E)4F% Antibiotika ini banyak digunakan oleh ahli bedah kulit ketika melakukan operasi telinga )terutama pada penderita diabet atau keadaan immuno-ompromised lain) sebagai pro+laksis terhadap otitis eksterna maligna akibat P% aeruginosa%@ Paromomisin berhubungan erat dengan neomisin dan memiliki e&ek antiparasit% Sediaan topikal terdiri dari paramomisin sul&at dan metilben6etonium klorida yang digunakan di !srael untuk mengobatileismaniasis kutaneus%@Antibiotika Lain 5ramisidin 5ramisidin adalah antibiotika topikal yang merupakan deri,at B% bre,is% 5ramisidin adalah peptida linier yang membentuk stationary ion -hannels pada bakteri yang sesuai% Akti+tas antibiotika gramisidin terbatas pada bakteri gram positi&%@Kloram&enikol Kloram&enikol di Amerika Serikat penggunaannya terbatas untuk pengobatan in&eksi kulit yang ringan% Kloram&enikol pertama kali diisolasi dari Strep%,ene6uela) tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana% Mekanismeker'anya hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin) yaitu menghambat ribosom =ES memblokade translokasi peptidil t#1A dari akseptor ke penerima% Kloram&enikol tersedia dalam krim 4 F% 8bat ini 'arang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik yang &atal atau supresi sum(sum tulang%@ Sul&onamida Struktur sul&onamida mirip dengan para(aminoben6oi- a-id .PABA/ danbersaing dengan 6at tersebut selama sintesis asam &olat% Sul&onamida 'arang digunakan se-ara topikal) ke-uali krim sil,er sul&adia6ine .Sil,aden/ dan krim ma&enid asetat% Sil,er sul&adia6ine melepas sil,er se-ara perlahan(lahan% Sil,er memberi e&ek pada membran dan dinding sel bakteri% Mekanisme ker'a me&enid tidak sama dengan sul&onamid karena tidak ada reaksi antagonis terhadap PABA% Ma&enid asetat yang digunakan untuk lesi yang luas pada kulit dapat menyebabkan asidosis metabolik dan dapat menyebabkan rasa nyeri% 5olongan iniadalah antibiotika broad(spe-trum dan digunakan untuk luka bakar% Superin&eksi olehDandida dapat ter'adi karena pemakaian krim ma&enid%@DlioPuinol /!odo-hlorhydro?iPuin DlioPuinol adalah antibakteri dan anti'amur yang di(indikasi(kan untuk pengobatan kelainan kulit yang disertai peradangan dan tinea pedis serta in&eksi bakteri minor% DlioPuinol adalah sintetik hydro?yPuinoline yang mekanisme ker'anya belum diketahui% Kerugian -lioPuinol adalah mengotori pakaian) kulit) rambut dan kuku serta potensial menyebabkan iritasi% DlioPuinol mempengaruhi penilaian &ungsi tiroid .e&ek ini dapat berlangsung hingga : bulan setelah pemakaian /% Tetapi -lioPuinol tidak mempengaruhi hasil tes untuk pemeriksaan T: dan T;%@1itro&ura6one 1itro&ura6one .ura-in/ adalah deri,at nitro&uran yang digunakan untuk pengobatan luka bakar% Mekanisme ker'anya adalah inhibisi en6im bakteri pada degradasi glukosa dan piru,at se-ara aerob maupun anaerob% 1itro&ura6one tersedia dalam krim ) solusio atau kompres soluble E)7F) dan akti+tas spektrum obat ini meliputi staphylo-o--us) strepto-o--us) 0% -oli) Dlostridium per&ringens) Aeroba-ter enterogenes) danProteus sp%@Asam usidat Asam &usidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat) tetapi terdapat di Kanada dan 0ropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim)salep) impregnated gau6e% Asam &usidat adalah antibiotika steroidal dengan mekanisme ker'a mempengaruhi &ungsi &aktor elongasi .0(5/ dengan menstabilkan0(5(5$P(ribosome -omple?) men-egah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk0(5%@#etapamulin Pada tanggal 4I April 7EEI retapamulin telah disetu'ui oleh .$A/ untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo% 1amun bukan untuk yang disebabkan resisten oleh metisilin ataupun resisten ,ankomisin% #etapamulin berikatan dengan subunit =ES ribosom pada protein L: dekat dengan peptidil trans&erase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri% Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 74E pasien impetigo yang berusia diantara @ sampai I: tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 4EE -m7 atauQ7F luas dari total luas badan% Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan A7F dengan in&eksi Staphylo-o--us aureus Pada pasien(pasien tersebut diberi retapamulin sebanyak 7 kali sehari selama = hari terapi% 0,aluasi dilakukan mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi) dan didapatkan luas lesi berkurang) lesi telah mengering) dan lesi benar( benar telah membaik tanpa penggunaan terapi tambahan% Pada A=)BF pasien dengan menggunakan retapamulin didapatkan perbaikan klinis dan hanya =7)4F pasien mengalami perbaikan klinis yang menggunakan pla-ebo% $i-lo?a-illin% Penggunaan di-lo?a-illin merupakan irst line untuk pengobatan impetigo) namun akhir(akhir ini penggunaandi-lo?a-illin mulai tergeser oleh penggunaan retapamulin topikal karena diketahui retapamulin memiliki lebih sedikit e&ek samping bila dibandingkan dengan di-lo?a-illin%K0S!MPULA1 Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit% Pengobatan Topikal Untuk Akne antara lain * eritromisin) klindamisin) metronidasol) asam a6elaik% Pengobatan Topikal Pada !n&eksi Bakteri Super+sial adalah Mupirosin% Pengobatan Topikal Untuk Men-egah !n&eksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan $ermatitis Kronik antara lain * Basitrasin) Polimiksin B% Adapula Aminoglikosida Topikal) Termasuk 1eomisin) 5entamisin) $an Paromomisin% Antibiotika Lain antara lain * 5ramisidin)Kloram&enikol) sul&onamida) DlioPuinol) 1itro&ura6one .ura-in/) Asam &usidat) #etapamulin%$ATA# PUSTAKA4% Weiss #)% $ermatologi-al mani&estation in tra,el medi-ine% 7EE=% DM0 7EE= ,ol 7: no% :7% S-hwart #) Al Mutairi 1% Topi-al antibioti- in dermatologyL an update% #e,iew arti-le% 7E4E% The 5ul& "ournal o& $ermatology and 3enereology 3olume 4I) 1o%4) April 7E4E:% Kementerin Kebudayaan dan Pariwisata #epublik !ndonesia% Konsep dan $e+nisi% 7E44% http*//www%budpar%go%id/page%phpRi->=74Kid>:E;B;% Dra&t 1) Lee PK) Cipoli MT) Weinberg A1) S-hwart6 M1) "ohnson #A% 7EEA% Super+-ial -utaneus in&e-tion and pyodermas% it6patri-kMs $ermatology in 5eneral Medi-ine) Ith ed% 1ew Gork* M-5raw(2ill=% Singh 5% 7EEI% Paedrus $ermatitis% !ndian " $ermatol 3enereol Leprol% "anuary(ebruary 7EEI% 3ol I:% !ssue 4%B% Setiadi #) 3in-ent 2%S% 7EE:% Pengantar Antimikroba% armakologi dan Terapi% p%=I4(=A:% "akarta% 5aya baruI% USU% 7E44% Sediaan topikal% http*//repository%usu%a-%id/bitstream/47:;=BIA@/7B=I:/;/Dhapter7E!!%pd&A% 5elmetti) -arlo% 7EEA% Lo-al antibioti-s in dermatology% "ournal $ermatologi- Therapy) 3ol% 74% United States@% Bonner M) Benson P) "ames W% 7EEA% Topi-al Antibioti-s% it6patri-kMs $ermatologyin general medi-ine) Ith ed% 1ew Gork* M-5raw(2ill P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 7EA P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 7E@ P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74E P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 744 P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 747 P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74: P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74; P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74= P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74B P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74I P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74A P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 74@ P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 77E P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 774 P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 777 P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 77: P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 77;

P7KBS $ermatoses K ST!s Asso-iated with Tra,el to Tropi-al Dountries Surabaya) 77 ( 7: 8ktober 7E44 77=