SKENARIO F BLOK 23 2015

1. Sae

2. Dico

3. Rima

4. Mamet

5. Tepe

6. Dwi

7. Raissa

8. Opik

9. Vivi

10.Wira

11.Leni

12.Disti

KIRIM JAWABAN ANMAL DAN KLARIFIKASI ISTILAH SERTA LI JAM 3-4 SORE TANGGAL 24 FEBRUARI 2015 KE WIRAIMPERIA@GMAIL.COM

NOTES:

3 TERAKHIR, 3 GA ADA SUMBER, 3 GA LENGKAP MASUK GONCANGAN NGE PRINT LAPORAN

KLARIFIKASI ISTILAH

1. first pregnancy 1

2. Twin delivery 2

3. ferrous sulphate 3

4. Folic acid 4

5. anemia prophylaxis 5

6. intravenous cannula 6

7. heavy lochia 7

8. vaginal bleeding 8

9. drowsy 9

10. Pale 10

11. Profuse bleeding 11

12. INR 12

13. APTT 1

wiraimperia@gmail.com

IDENFIKASI MASALAH

1. Ny. Anita berumur 39 tahun hamil pertama dengan anak kembar laki-laki dua jam yang lalu

2. dia telah mendapatkan ferro sulfat dan asam folat selama kehamilan sebagai profilaxis anemia dan hemoglobin terakhirnya 10.9 g/dL pada minggu ke 38.

3. setelah persalinan, di dapatkan lochia yang sangat banyak di sertai adanya darah 500 mL

4. pada pemeriksaan fisik didapatkan pusing, pucat, lemas, dan ekstrimitas dingin.

5. ditemukan robekan derajat 2 dan pada pemeriksaan palpasi pada uterus, teraba sampa umbilicus serta terasa lembut.

6. pada pemeriksaan laboratorium…….galonyo

ANALISIS MASALAH

1. Ny. Anita berumur 39 tahun hamil pertama dengan anak kembar laki-laki dua jam yang lalu

a) Apakah resiko kehamilan dengan umur 39 tahun? 1 7 12 6

Menurut Hsieh TT, Advanced maternal age atau kehamilan dengan usia ibu tua didefinisikan

sebagai usia ibu yang lebih dari sama dengan 35 tahun yang dihitung dari tanggal saat

persalinan. Di Amerika Serikat kejadian ini meningkat dari 5% menjadi 15% pada tahun

2007. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor diantaranya pernikahan diluar usia subur,

semakin tinggi tingkat intelektual seseorang sehingga lebih terfokus pada karir, dan semakin

berkembangnya teknik memperoleh anak dengan bantuan alat seperti bayi tabung. Pada

kasus Ny. Anita melahirkan anak pertamanya pada usia 39 tahun yang berarti termasuk

dalam advanced maternal age.

Advanced maternal age dapat menimbulkan berbagai resiko selama kehamilan dan

berhubungan dengan prognosis yang buruk bagi ibu dan janin yang dapat dilihat pada tabel 1.

Resiko paling tinggi pada ibu dapat terjadi suatu hipertensi kronik yang dapat mengganggu

pertumbuhan dan perkembangan janin.1

Tabel.1. resiko kehamilan usia tua1

Pada ibu yang usianya lebih tua banyak dipengaruhi oleh proses penuaan, dimana proses

penuaan terjadi peningkatan jumlah lemak. Penurunan elastisitas otot dan penurunan

penyerapan lemak, protein, serta karbohidrat. Bila proses ini dihubungkan dengan penurunan

protein pada proses penuaan, maka hal ini akan menghambat proses pengembalian ukuran

uterus setelah melahirkan.

Selain itu advanced maternal age akan meningkatkan peluang kejadian kehamilan ganda

yang dapat dilihat pada grafik dibawah ini. Saat usia seorang wanita mencapai usia 37 tahun,

stimulasi FSH berada pada kondisi yang maksimal. Hal ini dapat menyebabkan peningkatkan

pembentukan folikel multiple sehingga prevalensi untuk kehamilan kembar lebih tinggi.

Sedangkan kehamilan kembar menyebabkan peregangan uterus berlebihan yang menjadi

faktor predisposisi terjadinya atonia uteri seperti pada kasus.1

Grafik.1. usia ibu dan peluang hamil kembar1

b) Hubungan antara usia dengan kehamilan pertama dan postpartum bleeding 2 8 11 5c) Apa yang di maksud kehamilan kembar 3 9 10 4d) Proses terjadinya kehamilan kembar 4 10 9 3e) Bagaimana manajemen kelahiran anak kembar 5 11 8 2f) Apa hubungan antara kehamilan kembar dengan PPH 6 12 7 1

2. dia telah mendapatkan ferro sulfat dan asam folat selama kehamilan sebagai profilaxis anemia dan hemoglobin terakhirnya 10.9 g/dL pada minggu ke 38.

a) Definisi anemi 1 2 7 12 9

Anemia adalah suatu kondisi tubuh yang terjadi ketika sel-sel darah merah (eritrosit) dan/atau hemoglobin (Hb) yang sehat di dalam darah berada dibawah nilai normal.

b) Batas-batas anemi 2 3 8 10c) Jenis jenis anemi 3 4 9 6 11d) Apa yang di maksud dengan sulfa ferosus dan asam folat 4 5 10 7 12e) Mekanisme kerja sulfa ferosus dan asam folat sebagai profilaksis anemi 5 6 11 8

3. setelah persalinan, di dapatkan lochia yang sangat banyak di sertai adanya darah 500 mL

a) Definisi lochia 1 2 3

Lochia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis.

Lochia mempunyai bau yang amis meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya

berbeda-beda pada setiap wanita. Secret mikroskopik Lochia terdiri dari eritrosit, peluruhan

deciduas, sel epitel dan bakteri. Lochia mengalami perubahan karena proses involusi atau

pengerutan uterus kembali ke bentuk serta posisi normal.

b) Kriteria lochia 4 5 6 c) Mengapa lochia keluar setelah persalinan (mekanisme) 7 8 9d) berapa jumlah darah yang normalnya keluar pada saat persalinan 10 11 12e) faktor resiko terjadinya perdarahan 1 2 3

Faktor resiko dari perdarahan postpartum adalah multiparitas, anak besar, hamil

kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPH sebelumnya, dan kehamilan resiko

tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan.

f) bagaimana manajemen perdarahan postpartum 4 5 6

4. pada pemeriksaan fisik didapatkan pusing, pucat, lemas, dan ekstrimitas dingin.

a) Apa yang dimaksud dengan drowsy and pale? Etiologi dan mekanisme? 7 8 9b) Apa hubungan drowsy and pale dengan PPH 10 11 12c) Apa yang di maksud dengan ekstrimitas dingin? Etiologi dan Mekanismenya? 1 2 3

Ekstremitas dingin adalah suatu kondisi dimana ujung-ujung dari tangan dan kaki kita teraba dingin. Pada saat perdarahan dalam jumlah banyak, tubuh mengkompensasi dengan cara mengecilkan pembuluh darah pada bagian perifer, hal ini dilakukan agar darah difokuskan pada organ2 vital saja. Hal inilah nantinya menyebabkan suhu di perifer lebih rendah.

d) Bagaimana hubungan ekstrimitas dingin dengan PPH 4 5 6

5. ditemukan robekan derajat 2 dan pada pemeriksaan palpasi pada uterus, teraba sampa umbilicus serta terasa lembut.

a) Bagaimana keadaan uterus normal pada saat persalinan 1 2 3 b) Bagaimana makna klinis keadaan uterus terasa lembut 4 5 6c) Bagaimana mekanisme uterus terasa lembut 7 8 9d) Hubungan uterus terasa lembut dengan vaginal bleeding 10 11 12e) Klasifikasi robekan perineal 1 2 3

Robekan pada vagina merupakan suatu tanda terjadinya ruptur perineum. Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya adalah sebagai berikut:a. Derajat satu : Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit

perineum. Umumnya robekan tingkat 1 dapat sembuh sendiri penjahitan tidak diperlukan jika tidak perdarahan dan menyatu dengan baik.

b. Derajat dua : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum dan otot perineum. Perbaikan luka dilakukan setelah diberi anestesi lokal kemudian otot-otot diafragma urogenitalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutupi dengan mengikut sertakan jaringan - jaringan dibawahnya.

c. Derajat tiga : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna.

d. Derajat empat : Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingterani yang meluas sampai ke mukosa rectum dengan jarak yang bervariasi.

f) Apa makna robekan pada kasus 4 5 6g) Bagaimana manajemen persalinan dengan episiotomy 7 8 9h) Bagaimana manajemen robekan derajat 2 perineal pada kasus 10 11 12

6. pada pemeriksaan laboratorium…….galonyo

a) Interpretasi dan mekanisme daria. Hemoglobin 1 2 3b. MCV 4 5 6c. Leukosit 7 8 9d. Platelet 10 11 12e. INR 1 2 3f. APTT 4 5 6g. Sodium 7 8 9h. Kalium 10 11 12i. Urea 1 2 3

j. Kreatinin 4 5 6

Pemeriksaan Nilai Normal Pada Kasus Interpretasi

Hb 9,8 - 12,3 g/dL 7,2 g/dL Anemia

MCV 80 - 100 fL 99,0 fL Normal

Perdarahan → anemia

normokrom normositer

Leukosit 5.000 - 10.000 3.200/mm3 Menurun

Perdarahan → lokia

banyak → leukosit ↓

Trombosit 150.000 -

400.000

131.000/mm3 Menurun

Perdarahan → trombosit ↓

INR 0,8 - 1,2 1,3 Meningkat

Perdarahan → viskositas

darah ↓ → faktor

pembekuan darah ↓

APTT 23 - 39 detik 39 detik Normal

Natrium 135 - 155

mEq/dL

138 mEq/dL Normal

Kalium 3,6 - 5,5

mEq/dL

3,5 mEq/dL Normal

Urea 2,6 - 5,5

mmol/dL

5,2 mmol/dL Normal

Kreatinin 45 - 90

µmol/dL

64 µmol/dL Normal

HIPOTESIS

Ny. Anita dengan perdarahan postpartum setelah melahirkan anak kembar dengan usia ekstrim

Template (PPH)

1. How to diagnose 1 2 3Anamnesis dilakukan untuk mencari identitas pasien terutama umur. Selain itu juga

ditanyakan apa saja yang terjadi selama persalinan, termasuk penyulit selama persalinan

seperti janin besar dan persalinan kembar. Selain itu ditanya kapan pendarahan muncul,

untuk menentukan aakah perdarahan post partum termasuk yang primer (<24 jam seteleah

persalinan) atau sekunder (>24 jam setelah persalinan). Perdarahan yang terjadi dapat deras

atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga

cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali

tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan

mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan,

maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat. Jika perdarahan

lebih dari 500 ml maka dapat disimpulkan terjadinya perdarahan post partum.

Untuk setiap kejadian perdarahan post partum, harus diketahui faktor-faktor

penyebab terjadinya perdarahan post partum. Untuk menentukan faktor penyebabnya,

beberapa hal yang perlu dilakukan antara lain :

Pemeriksaan palpasi uterus untuk mengetahui bagaimana kontraksi uterus dan

juga tinggi fundus uteri. Apabila teraba uterus yang masih besar dan lembek,

maka kemungkinan penyebab perdarahan adalah atonia uteri.

Lakukan pemeriksaan ekplorasi rongga rahim [cavum uteri] untuk mengetahui

dan mencari adanya sisa plasenta dan selaput ketuban, adanya robekan rahim,

plasenta suksenturiata [yaitu adanya plasenta tambahan yang lebih kecil, selain

plasenta yang normal dan terhubung dengan pembuluh darah].

Pemeriksaan inspeksi untuk melihat adanya robekan pada servik, vagina atau

adanya varises pembuluh darah yang pecah.

Palpasi pada abdomen, jika ada nyeri pada abdomen yang berat maka ada

kemungkinan terjadi ruptur uteri

Pemeriksaan laboratorium misalnya pemeriksaan hemglobin atau HB [anemia

karena kehilangan darah yang cukup banyak], dan pemeriksaan laboratorium

lainnya yang diperlukan. Perdarahan mungkin karena gangguan atau penyakit

darah seperti gangguan pembekuan darah dan lain sebagainya.

Jika terjadi perdarahan post partum, maka harus diperiksa tanda vital untuk

menentukan derajat syok pada pasien untuk penanganan kehilangan darah. Penentuan

derajat syok ini ditujukan untuk tatalaksana apa yag harus diberikan untuk mengganti

darah yang hilang. Derajat syok dapat ditentukan sebagai berikut

Derajat 1: kehilangan 15% darah (500-750 ml): adanya sedikit peningkatan

denyut nadi namun tekanan darah, pernapasan, dan tekanan nadi normal,

kesadaran normal hanya sedikit pucat dan lelah

Derajat 2: kehilangan 15-25% darah (750-1250 ml): terjadi takikardi dan takipnea

tekanan darah menurun, suhu tubuh menurun, terjadi anxietas dan agitasi yang

berlebihan, da keringat dingin

Derajat 3: kehilangan 25-35% darah (1250-1750 ml): terjadi gejala gejala klasik

dari syok yaitu takikardi namun tekanan nadi menurun sehingga teraba seperti

benang, takipnea, penurunan kesadaran, kulit pucat, dingin dan berkeringat

berlebihan, dan penurunan output dari urin

Derajat 4: kehilangan >35% darah (>1750 ml): nadi tidak teraba, napas sesak dan

inefektif, kesadaran mencapai tingkat letargi sampai koma, kulit sangat pucat dan

sangat dingin, anuria20

2. DD 4 5 63. WD 7 8 94. Komplikasi 10 11 125. Etiologi 1 2 3

Kausa dari perdarahan pasca persalinan adalah :

a. Pendarahan dari tempat implantasi plasenta

- Hipotoni sampai Atonia Uteri

- Sisa Plasenta

Sisa plasenta maksudnya:

Kotiledon atau selaput ketuban yang tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta dan perkreta

b. Pendarahan karena robekan

- Episiotomi yang melebar

- Robekan pada perineum, serviks dan vagina

- Ruptura uteri

c. Gangguan koagulasi

- Jarang ditemukkan namun dapat terjadi pada kasus trombofilia, sindroma

HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet), preeklamsia,

solutio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

6. Epidemiologi 4 5 67. Patofisiologi 7 8 98. Faktor resiko 10 11 129. Manajemen 1 2 3

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien

bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis atau sampai syok berat dan hipovolemik.

Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya. Pada kasus

Ny. Anita kesadaran umum menurun, pucat, akral dingin harus segera diberi oksigen.

Berdasarkan Sarwono 2010 dan, pada umumnya dilakukan secara simutan (bila

pasien syok) hal-hal sebagai berikut:

1. Sikap tredelenburg, memasang venous line dan memberikan oksigen.

2. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:

Masase fundus uteri dan merangsang puting susu

Pemberian uterotonika seperti oksitosin 10 IU IM dan infuse 20 IU dalam 500-

1000ml RL 40-60 tetesan permenit. Menurut WHO 2009, oksitosin merupakan

lini pertama uterotonik yang digunakan pada PPH sedangkan untuk lini kedua

bisa diberikan uterotonik lainnya seperti turunan ergot dan prostaglandin.

Memberikan derifat prostaglanin F2alfa (carboprost tromethamin) yang kadang

memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan

takikardia. Pemberian misoprostol 800-1.000 ug per-rektal.

Kompresi bimanual eksternal

Prosedur: tekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan

kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke

luar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus

dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum

berhasil coba lakukan kompresi bimanual internal.

Kompresi bimanual internal

Prosedur: tekan uterus diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju

tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium

(sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi.

Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga

uterus berkontraksi kembali. Bila perdarahan tetap terjadi coba lakukan kompresi

aorta abdominalis.

Kompresi aorta abdominalis.

Prosedur: Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi

tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus,

tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis.

Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri

femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

Pemasangan tampon kondom atau tampon uterus, kondom dalam cavum uteri

disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus

200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif.

(Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan

hanya bersifat temporer sebelum tindakan ke rumah sakit rujukan)

3. Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif

laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau lakukan

histerektomi. Hal ini dilakukan di rumah sakit rujukan. Alternatifnya berupa:

Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika.

Operasi ransel B Lynch.

Histerektomi supravaginal

Histerektomi total abdominal

Menurut WHO, alternatif awal tindakan bedah adalah kompresi sutura, ligasi arteri

atau embolisasi arteri uterine. Jika perdarahan masih berlangsung baru dianjurkan

histerektomi dan jika terdapat perdarahan intraabdominal setelah histerektomi dapat

dilakukan abdominal packing.

Dosis obat untuk tatalaksana PPH menurut WHO 2009 dapat dilihat pada tabel

berikut.24

Tabel dosis obat PPH

Tatalaksana laserasi vagina

1. Lakukan eksplorasi luka, periksa dalamnya robekan

2. Lakukan irigasi pada luka dan beri larutan antiseptik

3. Lakukan penjahitan dengan benang catgut no. 0 atau 00. Penjahitan dari ujung luka dan

bagian distal dari operator. Mulailah jahit dari bagian luka paling dalam lapis demi lapis.24

10. Preventif dan edukasi 4 5 611. Prognosis 7 8 912. KDU 10 11 12

Learning Issue

1. anatomi dan fisiologi reproduksi 1 6 7 12

2. pemeriksaan obstetric (luar dan dalam) 2 5 8 11

3. PPH 3 4 9 10

DAFTAR PUSTAKA

1. Hsieh TT, Liou JD, Hsu JJ, Lo LM, Chen SF, Hung TH. Advanced maternal age and

adverse perinatal outcomes in an Asian population. Eur J Obstet Gynecol Reprod

Biol.2010;148(1):21-26.

2. Manuaba, Ida Ayu Chandradinata, dkk. 2009. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita.

Jakarta : EGC. Hal 11-14

3. Mochtar, Rustam. 2009. Sinopsis Obstetri; Obstetri Fisiologi dan Patologi Ed. 4 Bab 39 hal: 259-265. Jakarta: ECG.

4. Medscape article of male gemelli; author Jonathan Rubenstein, MD  Staff Physician,

Chesapeake Urology Associates, Towson, MD updated 24 february 2014

5. Cunningham, F G, Gant, N F, Leveno, K J, Gilstrap-III, L C, Haulth, J C, Wenstrom, K D. 2012. Obstetri Williams Volume 2, Bagian 7 Bab 39:Kehamilan Multijanin. Jakarta: EGC)

6. Leveno, Kenneth J, Cunningham, F. Gary, et al. 2003. Obstetri Williams. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

7. Charles F. L, Lora L. A dan Morton P. G. 2011. Drug Information Handbook-20th edition.

USA: Lexi Comp

8. Syafrudin. 2009. Kebidanan Komunitas. Jakarta: EGC. Hal. 41-42.

9. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan Ed. 4 Bab 13 hal: 158-163. Jakarta : P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

10. Cunningham, F G, Gant, N F, Leveno, K J, Gilstrap-III, L C, Haulth, J C, Wenstrom, K D.

2012. Obstetri Williams Volume 1, Bagian 4 Bab 21:Volume Cairan Amnion dan

Kelainannya. Jakarta: EGC)

11. Sarwono Prawirohardjo, Buku Ilmu Kebidanan, hal: 522-529 edisi: 4 cetakan ke 3 dan

terbitan tahun 2010).

12. Johnson, Ruth. 2010. Buku Ajar Praktik Kebidanan.Hal 86-124 Jakarta : EGC

13. Cunningham, Gary F., et al. 2010. Williams Obstetrics 23rd edition.Hal 342-356 Jakarta :

EGC

14. Mochtar, Rustam. 2009. Sinopsis Obstetri; Obstetri Fisiologi dan Patologi Ed. 4 Bab 18 hal: 116. Jakarta: ECG.

15. Buku Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, hal: 523-524 edisi: 4 cetakan ke 3 dan

terbitan tahun 2010).

16. Cunningham, F G, Gant, N F, Leveno, K J, Gilstrap-III, L C, Haulth, J C, Wenstrom, K D. 2012. Obstetri Williams Volume 2, Bagian 7 Bab 35: Perdarahan Obstetrik. Jakarta: EGC

17. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Bedah Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta : PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo

18. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan Ed. 4 Bab 39 hal: 526. Jakarta : P.T. Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

19. Sutedjo, Juni. 2009. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium.Yogyakarta: Amara Books. Hal. 20.

20. Manuaba, Prof.dr. Ida Bagus Gede.2009.Pengantar kuliah obstetrik .Jakarta: EGC

21. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan Ed. 4 Bab 39 hal: 493-529. Jakarta : P.T.

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

22. Cunningham, F G, Gant, N F, Leveno, K J, Gilstrap-III, L C, Haulth, J C, Wenstrom, K D. 2012. Obstetri Williams Volume 2, Bagian 7 Bab 35: Perdarahan Obstetrik. Jakarta: EGC)

23. Benson Ralph C, Pernoll Martin L. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi

kesembilan. Jakarta : EGC. Bab perdarahan obstetrik

24. Sarwono. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2009.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

25. Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar 2. 2. Kompetensi Dokter Indonesia Edisi

kedua. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia. Hal 44.