Anita Formulir 1A UKCBT
3
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN UK CBT Reguler Foto 4x6 (Berwarna) -ditempel- NAMA LENGKAP : ANITA RESNAWATI KOTA LAHIR : TANGERANG TANGGAL LAHIR : 25 FEBRUARI 1987 E-MAIL : [email protected] No. HP : 081316431479 UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS YARSI LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS YARSI TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 15 JULI 2013 / 14:11:01 YANG HARUS DIPERHATIKAN ! 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Pendaftaran dengan alamat : Sekretariat Panitia Uji Kompetensi AIPKI-KDPI Gedung Optik Melawai Lt. 3, Jl. Balai Pustaka Timur No. 3 Rawamangun - Jakarta Timur 13220 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna ukuran 4x6 (2 lembar) 1 lembar ditempel dan 1 lembar dilampirkan Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Peserta Baru : Surat keterangan telah menyelesaikan dan lulus tahap kepaniteraan klinik yang ditandatangani Dekan/ Ketua Program Studi Profesi Dokter (Asli) Peserta Mengulang : - Surat Keterangan Bimbingan atau Remediasi dari Institusi asal peserta - Kartu ujian sebelumnya atau hasil ujian sebelumnya Lembar Konfirmasi Pendaftaran UK CBT Reguler & Form 1A(cetak setelah melakukan registrasi online) Bukti pembayaran biaya CBT sebesar Rp. 400.000,- yang dibayarkan disetorkan melalui nomor virtual account 3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS 4. Berkas Pendaftaran dikirimkan secara kolektif melalui institusi Dokumen dijepit dengan binder, masukan ke dalam amplop/ kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu peserta satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UK CBT Reguler XXV", sudut kiri atas cantumkan nama universitas asal peserta
-
Upload
rahma-wirda -
Category
Documents
-
view
15 -
download
2
description
jihuuyghuguyt
Transcript of Anita Formulir 1A UKCBT
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN UK CBT Reguler
Foto4x6
(Berwarna)
-ditempel-
NAMA LENGKAP : ANITA RESNAWATI
KOTA LAHIR : TANGERANG
TANGGAL LAHIR : 25 FEBRUARI 1987
E-MAIL : [email protected]
No. HP : 081316431479
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS YARSI
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS YARSI
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 15 JULI 2013 / 14:11:01
YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Pendaftaran dengan alamat :
Sekretariat Panitia Uji Kompetensi AIPKI-KDPI
Gedung Optik Melawai Lt. 3, Jl. Balai Pustaka Timur No. 3 Rawamangun - Jakarta Timur 13220
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)
1 lembar ditempel dan 1 lembar dilampirkan
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Peserta Baru : Surat keterangan telah menyelesaikan dan lulus tahap kepaniteraan klinik yang
ditandatangani Dekan/ Ketua Program Studi Profesi Dokter (Asli)
Peserta Mengulang :
- Surat Keterangan Bimbingan atau Remediasi dari Institusi asal peserta
- Kartu ujian sebelumnya atau hasil ujian sebelumnya
Lembar Konfirmasi Pendaftaran UK CBT Reguler & Form 1A(cetak setelah melakukan registrasi
online)
Bukti pembayaran biaya CBT sebesar Rp. 400.000,- yang dibayarkan disetorkan melalui nomor virtual
account3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS
4. Berkas Pendaftaran dikirimkan secara kolektif melalui institusi
Dokumen dijepit dengan binder, masukan ke dalam amplop/ kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu peserta satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UK CBT Reguler XXV", sudut kiri
atas cantumkan nama universitas asal peserta
FORMULIR 1A
FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU
Data Pribadi
Nama Lengkap : Anita Resnawati
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3671026502870004
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Banten
Kota Lahir : Tangerang
Tanggal Lahir : 25 Februari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah
Jalan : Kp.doyong
Provinsi : Banten
Kabupaten / Kota : Kab. Tangerang
Kecamatan : Jatiuwung
Kelurahan : Alam Jaya
RT : 003
RW : 06
Kode Pos : 15133
Alamat Korespondensi
Jalan : Kp.doyong
Provinsi : Banten
Kabupaten / Kota : Kab. Tangerang
Kecamatan : Jatiuwung
Kelurahan : Alam Jaya
RT : 003
RW : 06
Kode Pos : 15133
Keterangan Tempat Kerja / Kantor
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No. HP : 081316431479
Telepon Rumah : 021 - 59308078
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : [email protected]
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas YARSI
Ijazah
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 3829/FK/REK/W/2011
Tanggal Ijazah : 04 Februari 2011
Biaya UK CBT Reguler
Biaya UK CBT Reguler disetor melalui Bank BNI pada tanggal 17 Juli 2013 dengan no. virtual account 98800889-18500046
Uji Kompetensi
Uji Kompentesi ke- : 1
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas YARSI
Tanggal Uji Kompetensi : 24 Agustus 2013
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR
19 Juli 2013Yang membuat pernyataan
( Anita Resnawati )
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Uji Kompetensi AIPKI-KDPI
Data dari Kolegium
a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________
________________________________________________________________
c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
