PEMANTAUAN SELAMA DAN SETELAH ANESTESIA/ANALGESIA

Memantau (monitoring) - memperhatikan (to watch) - mengawasi (to observe) - memeriksa (to check)Alat pantau- panca indra : melihat, meraba, mendengar- alat (lebih teliti & obyektif) : - manual - elektronik : - memberi peringatan/perintah - alarm, bila melewati batas nilai normal Untuk keselamatan pasienTerus menerus

Alat pantau → standar sampai lengkap, tergantung :

- kemampuan RS

- keadaan pasien (sehat/kelainan sistemik berat)

- jenis operasi (ringan/cepat, sedang, khusus →

operasi jantung, otak, teknik hipotensi/hipotermi)

Alat pantau standar/minimal

- stetoskop prekordial/esofageal → irama jantung

- manset tekanan darah (pengukur tekanan darah)

- EKG (elektrokardiogrm)

- oksimeter (pengukur PaO2 → saturasi oksigen)

- termometer (pengukur suhu tubuh)

Lebih lengkap : kapnometer (pengukur PaCO2)

Yg dipantau : kedalaman anestesia, kv, resp, suhu tubuh

PEMANTAUAN SELAMA ANESTESIA/ANALGESIA

PEMANTAUAN KEDALAMAN ANESTESIA Sesuai dengan depresi terhadap fungsi sspPerubahan : TD,N, nafas, pupil, refleks, gerak bola mata, kesadaran, respon trauma bedah, relaksasi otot PEMANTAUAN KARDIOVASKULAR - nadi → palpasi,auskultasi, alat elektronik - tekanan darah & curah jantung - jumlah perdarahan - elektrokardiogram (EKG) - produksi urin

NADI (frekuensi/menit)- Palpasi arteri radialis, brakialis, femoralis, karotis → frekuensi, irama dan kekuatan- Auskultasi dg stetoskop didada/ kateter melalui esofagus - Alat elektronik → kontinyu

TEKANAN DARAH (mmHg/torr)Manual (auskultasi/palpasi) / alat elekronikLebar manset : kira-kira 2/3 lebar jarak olekranon-akromion Lebih 2/3 → TD rendah, kurang 2/3 → TD tinggiYg diukur : tek sistolik, tek diastolik, tek arteri rata2 (TAR)TAR = Tek diastoloik + 1/3 (tek sistolik – tek diastolik) + 1/3 (tekanan nadi) = 1/3 (tek sistolik + 2x tekanan diastolik) TAR untuk mengukur perfusi jaringan

Pengukuran tek darah arteri langsung → kanulasi arteri

radialis, dorsalis pedis, karotis, femoralis

Pengkuran tek vena sentral → kanulasi vena jugularis int

& eks, subklavia, basilika, femoralis

Pengukuran curah jantung → kanulasi arteri pulmonalis

Bayi baru lahir kanulasi a/v umbilikalis

JUMLAH PERDARAHAN

- menimbang kasa sebelum & sesudah kena darah

- jumlah darah di botol pengukur perdarahan +

10-20%

EKG (elektrokardiogram)

Memantau frekuensi, irama, konduksi jantung

D/ henti jantung, aritmia, iskemia miokard.

PRODUKSI URIN

Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal

Produksi urin normal : 0,5-1,0 ml/kgBB/jam (ditampung-

kateter) → dipengaruhi oleh :

- obat anestetika - hidrasi pasien

- tekanan darah - faal ginjal sendiri

- volume darah

PEMANTAUAN RESPIRASI

Tanpa alat → inspeksi (pd nafas spontan/kendali) :- Jenis pernafasan (torakal/abdominal)

- Retraksi interkostal/supraklavikular- Gerakan kantong cadang- Warna bibir,ujung jari

Dg alat :- Stetoskop → suara nafas- Oksimetri denyut → - saturasi oksigen (SaO2) - frekuensi nadi - disritmia- Kapnometri → kadar CO2 udara eks/insp

SUHU TUBUHObat anestetika → depresi pusat pengaturan suhu →tubuh mudah terpengaruh oleh suhu sekitarPemantauan suhu tubuh dilakukan pada :- Pembedahan yang lama- Bayi/anak kecil- Pasien demam- Teknik anestesia dg hipotermia buatan

PEMANTAUAN SETELAH ANESTESIA/ANALGESIA ( PEMULIHAN = RECOVERY )

Sesudah selesai pembedahan/anestesia-analgesia, pasienharus dirawat di : - kamar pulih / RR (recovery room) - unit perawatan pasca anestesia/analgesia (UPPA) - PACU (post anestesia/analgesia care unit)

Untuk dilakukan pemantauan :- ssp - suhu tubuh- respirasi - menggigil (shivering)- kardiovaskular - peberian obat analgesia- pencernaan - pencatatan rekam medis anestesia

- warna kulit - kapan pasien bisa dikembalikan-- perdarahan ke ruangan perawatan

SSP :

Yang dinilai adalah :

- derajat kesadaran

- refleks pupil mata terhadap cahaya

- reaksi rangsang dengar

- nyeri. gelisah

- pernafasan

Terlambat pulihnya kesadaran, bisa disebabkan:- Kelebihan dosis obat : premedikasi, anestetika, narkotika- Hipoksia selama anestesia- Pembedahan : syok/perdarahan banyak, emboli lemak- Manifestasi penyakit : hipoglikemia - Interaksi obat anestetika dg monoamin oksidase inhibitor

CIDERA SARAF TEPI (PERIFER)

E/ hambatan pengaliran darah ke saraf :

- Posisi pasien yg salah & lama → saraf tertekan/teregang

- Pemasangan torniket terlalu kuat/lama selama

pembedahan.

Manset maks 50-70 mmHg, ≤ 3 jam

- Penyuntikan obat tertentu sekitar saraf (ok rangs kimia)/

cidera saraf langsung

- Hipotensi lama → iskemia saraf

T/ - pencegahan selama anestesia ---- hindari penyebab

- fisioterapi

RESPIRASI - jalan nafas (air way) → - suara --- sumbatan - gerakan dinding dada - pernafasan → - kedalamannya (adekuat/tidak) - frekuensiSumbatan jalan nafas parsial/totalE/ - lidah jatuh menutup faring → ps belum sadar betul - udema laring → ok kesulitan intubasi trakea - spame laring → ok rangs benda asing : darah, sekret, muntahan, gigi palsu yg lepasT/ - manuver tripel - pasang (naso/oro)faring/sungkup laring → O2 100% - bersihkan jalan nafas - udema/spasme laring → - kortikosteroid - ( + pelumpuh otot )

Hipoventilasi → nafas lambat & dangkalPasien : - sianosis - PaCO2 > 45 mmHg (hiperkarbia/kapnia) - Saturasi O2 turun (SaO2 < 90% / hipoksemia)E/ - nafas lambat → ok opioid, T/ nalokson - nafas dangkal → ok pelumpuh otot. T/ neostigmin - asidosisHipoventilasi → - hipertensi → depresi sirk → henti jantung - takikardia

KARDIOVASKULAR - tekanan darah - nadi - akral hangat/dingin (perfusi jaringan)

Gangguan kv → hipertensi, hipotensi, disritmiaHipertensi → E/ : - nyeri ok pembedahan - iritasi pipa trakea - cairan infus berlebihan - buli2 penuh - aktifitas simpatis naik, ok hipoksia. hiperkapnia, asidosis - obat : adrenalin, ketamin, ergometrin - pasien dg hipertensi tanpa terapi, preeklamsia

Hipertensi berat → kebut O2 miokard naik → kerja jant berat - iskemia (infark) miokard, disritmia - gagal ventrikel kiri - udema paru - perdarahan otak

T/ - hilangkan penyebab

- analgetika opioid : petidin10-25mg iv, morfin 2-3 mg iv

- anti hipertensi : klonidin, nitroprusid 0,5-1,0 µg/kgBB/menit

Hipotensi → TD sistolik < 70mmHg

E/ - hipovolemia (→ isian balik vena menurun) , ok :

- perdarahan → 15% volume darah

- terapi cairan kurang adekuat

- hilangnya cairan ke rongga ketiga

- diuresis yg belum diganti

- kontraksi miokardium kurang kuat

- penurunan tahanan vaskular perifer (spinal/epid tinggi)

- reaksi hipersensitivitas

Hipotensi → hipoperfusi organ vital → hipoksemia →

kerusakan jaringan

Tanda hipoperfusi jaringan : akral teraba dingin

T/ hipotensi : → hilangkan penyebab - O2 100% - infus kristaloid (ringer laktat / asering) 300-500 ml - transfusi darah → perdrhan > 20% vol drh (Hb < 9 g%) anak : perdrhan > 10% vol drh (vol drh 80 ml/kgBB) E/ disritmia : - hipokalemia - hiperkapnia - asidosis/alkalosis - ps sakit jantung - hipoksia - obat : adrenalin, atropinT/ disritmia : hilangkan penyebab

PENCERNAANMual/muntah harus diatasi untuk mencegah terjadinya regurgitasi/aspirasi T/ - antikolinergik atropin 0,5 mgE/ - opioid - antihistamin prometazin 50 mg - bedah intra abdomen - fenotiazin : klorpromazin 25 mg - hipotensi - buterofenon : DBP 5 mg - metoclopramide : primperan

WARNA KULIT - pucat ---→ ok perdarahan - sianotik → ok hipoksiaPERDARAHAN : tergantung jenis pembedahan yg dilakukanTransfusi darah, bila perdrhan > 20% vol drh / Hb < 9 g% (dws), pd anak : perdarahan > 10% vol darah (vol drh 80 ml/kgBB)

PENGUKURAN SUHU TUBUHMenggigil (shivering) : - hipotermia/hipertermia - obat anestetikaE/ hipotermia : - suhu ruang bedah dingin - suhu ruang pulih dingin - cairan infus dingin - cairan irigasi dingin - bedah abdomen yg luas & lamaE/ hipertermia → obat anestetika

T/ shivering : - O2 - selimut / lampu penghangat - cairan infus dihangatkan - petidin 10-25 mg iv, klorpromazin 5mg iv

Hipertermia maligna→ krisis hipermetabolik, dimana suhu tubuh naik > 2 derajat Celcius dalam satu jamE/ :- Herediter : defek (cacat) pd ikatan kalsium dlm retikulum sarko- plasma otot/jantung. Stimulus (trigger) tertentu → Ca+ keluar → masuk dlm sito- plasma → kontraksi miofibril hebat → penumpukan asam laktat & CO2 → - kebutuhan O2 naik - asidosis metabolik - pembentukan panas

T/ hipertermia maligna- O2 100%- Seluruh tubuh kompres es/alkohol- Lambung dibilas dg NaCl fisiologis dingin- Pemeriksaan gas darah segera- Koreksi asidosos dg Na bikarbonat- Kortikosteroid dosis tinggi- Obat spesifik : dantrolen 1-2 mg/kgBB, ulang tiap 5-10 menit,

maksimum 10 mg/kgBB

NYERI PASCA BEDAH: ringan sampai berat

Dicegah dg penambahan opioid pd analgesia regional :

- morfin 0,05-0,10 mg → ke ruang subaraknoid

- morfin 2-5 mg → ke ruang epidural

bebas nyeri 10-16 jam pasca bedah

(petidin & fentanil jarang dipakai utk subaraknoid/epid

karena efek hanya 3-6 jam)

T/ nyeri ringan/sedang pasca bedah → NSAID/AINS

Analgetika NSAID (nonsteroid antiinflammatory drugs) / AINS

(anti inflamasi non steroid) → ketorolak, indometasin,

tenoksikam, diklofenak, ibuprofen

T/ nyeri berat pasca bedah → opioid Opioid bolus, dilanjutkan titrasi- petidin, bolus iv 0,5-1 mg/kgBB, titrasi 2-3 mg/kgBB/24 jam - morfin, bolus iv 10-50 µg/kbBB, titrasi 15-200 µg/kgBB/jam- fentanil, bolus iv 0,5-2 µg/kgBB, titrasi 0,25-0,5µg/kgBB/men

GELISAH E/ - nyeri - asidosis - hipoksia - buli2 penuh - hipotensi

T/ - hilangkan penyebab - midazolam 0,05-0,10 mg/kgBB

HIPERSENSITIF

Reaksi abnormal thd obat,karena terbentuknya mediator

kimia endogen (histamin, serotonin dll)

S/ - kulit kemerahan, urtikaria

- muka sembab

- sakit perut, mual, muntah

- vasodilatasi, nadi kecil/tak teraba, sampai henti jantung

- spasme bronkus

T/ - cairan infus kristaloid dipercepat

- steroid, aminofilin, vasopressor

- henti jantung → RJP

NILAI PULIH ANESTESIA/ANALGESIA

====> “Nilai Pulih Aldrette” :

Parameter 2 1 0

Kesadaran sadar penuh bangun bila- tidak dapat-

dipanggil dibangunkan

Warna kulit normal pucat sianotik

Respirasi nafas dalam nafas dangkal apneu/

batuk kuat sesak nafas obstruksi

Aktivitas 4 angg. gerak 2 angg. gerak tdk ada-

dpt digerakkan dpt digerakkan pergerakkan

Tek. darah berubah < 20 berubah 20-30 berubah >30

mmHg dari TD mmHg dari TD mmHg dari TD

prabedah prabedah prabedah

Kriteria pindah dari ruang pulih, jika nilai 9 atau 10

TERAPI CAIRAN PADA PEMBEDAHAN

Sebagian besar (60%) tubuh kita terdiri dari air

Cairan tubuh (air & zat-zat yg terlarut di dalamnya) berfungsi :

- pengangkutan zat2 makanan ke semua sel tubuh

- pengeluaran bahan sisa dari dalam tubuh, melalui : urin,

tinja, keringat & uap air pernafasan

Jumlah cairan yg masuk & keluar dlm 24 jam relatif sama.

M a s u k : K e l u a r :

- Minuman ------→ 800-1700ml - Urin -------→ 600-1600 ml

- Makanan ------→ 500-1000 ml - Tinja ------→ 50-200 ml

- Hasil oksidasi → 200-300 ml - Keringat/ → 850-1200 ml

paru (iwl)

Zat-zat yg terlarut dlm cairan tubuh : elektrolit, karbohidrat (BM

kecil), protein (BM besar), lemak, vitamin dll.

Elektrolit yg penting : - intraselular ---→ K+, Mg+, PO4-

- ekstraselular → Na+, Cl-

Satuan utk elektrolit cairan tubuh : miliekivalen/liter (mEq/L)

mg% x 10 x valensi

berat atom / berat molekul

Total 60% ---→ - 40% c.inraselular

(Pria dws) - 20% c.ekstraselular ---→ - 5% plasma darah

- 15% c.interstitial

Cairan interstitial ( = transelular/antar sel ) : cairan serebrospi-

nal, persendian, peritoneum dll

Tubuh :

- Zat cair : air, elektrolit dll ---------------------→ 75 -- 60%

- Zat padat : protein, lemak, karbohidrat dll → 25 – 40%

Komposisinya tgt : umur, jenis kelamin, jumlah lemak tubuh

Cairan tubuh : - baru lahir (neonatus) : 75%

- usia 1 bulan : 65%

- dewasa pria : 60%

- dewasa wanita : 50%

Kebutuhan air & elektrolit basal per 24 jam :Dewasa Anak/bayiAir 30-35ml/kg 0-10 kg → 100 ml/kg(↑ suhu 1°C → +10%) 10-20 kg → 1000 ml + 50 ml/kg ( > 10 kg ) >20 kg → 1500 ml + 20 ml/kg ( > 20 kg )Na+ 1,5 mEq/kg 2 mEq/kgK+ 1,0 mEq/kg 2 mEq/kg

Pasien dewasa BB 60 kg, kebutuhan cairan basal : 1800 – 2100 ml/24 jam = 75 – 87,5 ml/jam Pasien anak BB 14 kg, kebutuhan cairan basal : 1000 ml + 200 ml = 1200 ml/24 jam = 50 ml/jamPasien anak BB 25 kg, kebutuhan cairan basal : 1500 ml + 100 ml = 1600 ml/24 jam = 67 ml/jam

Cara lain perhitungan kebutuhan cairan basal bayi/anak per jam :

- 4 ml/kgBB/jam → utk BB < 10 kg

- 40 ml + 2 ml/kgBB/jam tambahkan → utk BB 10 - 20 kg

- 60 ml + 1 ml/kgBB/jam tambahkan → utk BB > 20 kg

Contoh :

Pasien anak BB 14 kg, kebutuhan cairan basal :

40 ml + 8 ml = 48 ml/jam

Pasien anak BB 25 kg, kebutuhan cairan basal :

60 + 5 ml = 65 ml/jam

Tetesan infus ( = ivfd = intra venous fluid drips ) :

→ 1 ml (cc) cairan infus = 20 tetes makro (macrodrips)

= 60 tetes mikro (microdrips)

TATA LAKSANATerapi cairan : tindakan utk mengganti kekurangan cairan &memelihara kebutuhan cairan perianestesia (pra/selama/pasca-anestesia)PRA ANESTESIAAkibat pemasukan yg kurang atau penyakit penyerta : - puasa - muntah - masuknya cairan ke rongga ketiga (ekstraselular) : - peritonitis - obstruksi ileus====== > gangguan air & elektrolitD/ defisit cairan ekstrasesular : - derajat dehidrasi - ↑ nilai hematrokit DEHIDRASI : Ringan Sedang Berat - Dewasa : 4% BB 6% BB 8% BB - Anak/bayi : 5% BB 10% BB 15% BB

S/ klinis dehidrasi DEWASA

RINGAN SEDANG BERAT

- Defisit 4% BB 6% BB 8% BB

- KU baik gelisah letargik

c.m lemah tidak sadar

- Mata normal cekung sangat cekung

- Air mata ada kering kering sekali

- Mulut/lidah lembab kering sangat kering/pecah2

- Rasa haus minum normal kehausan tidak bisa minum

- Turgor kulit baik jelek sangat jelek

- Nadi normal cepat cepat & isi kecil

- Tek. darah normal turun turun sekali

- Diuresis normal oliguri anuria

S/ klinis dehidrasi BAYI / ANAK :

RINGAN SEDANG BERAT

- Defisit cairan 5% BB 10% BB 15% BB

- KU kehausan sangat tampak

kehausan sakit berat

- Kulit/mukosa kering sangat kering

- Turgor/elasti- ↓↓

sitas kulit turun ↓↓

- Ubun2/mata cekung sangat cekung

- Diuresis oliguria oliguria berat s/d syok

- Kardiovaskuler hipotensia

takikardia

HEMATOKRIT

Hematrokit (%) = volume eritrosit / volume darah

Selain dehidrasi, defisit cairan ekstraselular → hemokonsentrasi

→ Ht ↑. (Nilai normal Ht : wanita 40-48%, pria 42-50%)

Defisit ini dapat diganti dg cara 1 jam pertama 40 ml/kgBB,

selanjutnya pemberian diturunkan sesuai dg keadaan kardiovas-

kular. Defisit diatasi (rehidrasi) dalam 4-6 jam

Defisit cairan ini dapat diatasi dg pemberian :

- cairan plasma/koloid

- kristaloid (ringer laktat / asering)

Tanda2 rehidrasi : - keadaan umum

- kardiovaskular

- produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam

DURANTE ANESTESIA / BEDAH

Defisit cairan selama anestesia/bedah disebabkan :

- kekurangan cairan pra anestesia → ok puasa

- kebutuhan utk pemeliharaan

- ↑ insensible loss → ok - suhu rgg operasi tinggi

- hiperventilasi

- translokasi cairan pd daerah operasi ke rgg interstisial/

ketiga → tergantung besar/kecilnya pembedahan

- terjadinya perdarahan

Defisit cairan ok puasa :

- 0,5 nya diberikan pd 1 jam pertama

- 0,25 nya pd jam kedua

- 0,25 nya pd jam ketiga

Translokasi cairan → tgt besar kecilnya jenis pembedahan :- kecil → 2-4 ml/kgBB/jam (bedah plastik)- sedang → 4-6 ml/kgBB/jam (bedah tungkai, apendektomi)- besar → 6-8 ml/kgBB/jam (reseksi usus, mastektomi radikal)Ciran yg diberikan : elektrolit/kristaloid → ringer laktat (asering) - ringer laktat : metab. di hati & lambat (100 mEq/jam) - asering (asetat ringar) : metab. di otot & cepat (400mEq/jam)

Cairan tanpa elektrolit (dekst 5%,10%) tidak berguna pd hipovole-mia, ok cepat keluar dari sirkulai dan mengisi rgg interselular

Kecepatan/jumlah pemberian cairan, sampai dg : - kardiovaskular stabil - produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam

Perdarahan selama anest/pembedahan :Bila < 10%BB (bayi/anak) atau < 20%BB (dws) : kristaloidBila > 10%BB (bayi/anak) atau > 20%BB (dws) : koloid/darahKoloid/plasma ekspander iv → dapat bertahan lama di sirkulasiContoh - cairan kristaloid : ringer laktat, asering (ringer asetat) - cairan koloid : dekstran, gelofusin, haemacel

Volume darah : - bayi/anak → 80-85 ml/kgBB - dewasa pria → 80 ml/kgBB - dewasa wanita → 75 ml/kgBB

PASCA ANESTESIA/PEMBEDAHANBila pasien boleh/dapat minum → segera diberi per oralBila belum/tidak dapat minum → parenteral diteruskan → jumlahdisesuaikan dg yang keluar (insensible loss + urin)

TEKNIK PEMASANGAN JARUM INFUS

Lokasi vena untuk pemasangan jarum infus pd dewasa, prioritas :

- lengan → tungkai

- kiri → kanan

- distal → proksimal

Kanulasi vena tungkai mudah dilakukan, karena vv di dorsal kaki

& v safena terletak di permukaan. Dilakukan hanya dlm keadaan

terpaksa, karena :

- gangguan pergerakan, bila pasien masih bisa berjalan

- mudah terjadi trombosis vena tungkai sampai emboli paru

Pada bayi/anak : - punggung kaki

- anterior mata kaki medial (maleolus medialis)

- kepala

Pada neonatus : vena umbilikalis

Komplikasi terapi cairan : - infeksi

- iritasi pembuluh darah

- kelebihan pemberian

Pencegahan komplikasi :- Pemakaian jarum anti karat (kateter plastik anti trombogenik)- Pemakaian lama :

- diganti tiap 3 hari, utk mencegah : - infeksi

- macetnya tetesan

- pemakaian kateter besar & panjang yg ujungnya

berada di vena cava / atrium. Tusukan jarum melalui

vena subklavia/jugularis int/jugulais eks/femoralis/kubiti.

→ kanulasi vena sentral.