BAB I

PENDAHULUAN

Seperti yang kita ketahui, setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti

tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umum berarti suatu

tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur

lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Untuk mendapatkan keadaan anestesi ini maka dibutuhkan obat untuk menghilangkan

nyeri yang terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestetik. Terdapat beberapa

tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya kesadaran secara total, anestesi

lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah

tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh

blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.

Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.

Apabila seseorang mengkonsumsi analgetik, ia akan tetap berada dalam keadaan sadar.

Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi dapat mengurangi rasa nyeri.

Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya

hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya

melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan

kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah

operasi selesai dilakukan tidak membutuhkan waktu yang lam untuk penyembuhan operasi.

1

BAB II

ANESTESI REGIONAL

A. ANATOMI

Medula spinalis terletak didalam kanalis spinalis, sebuah struktur tulang yang

memanjang dari foramen magnum sampai ujung sacrum. Apabila dilihat dari sisi lateral,

canalis vertebralis memiliki empat lengkungan, yaitu kecekungan thorax (kifosis) dan

kecembungan lumbal (lordosis).

Struktur tulang ini terdiri dari 32 buah tulang vertebrae, yaitu :

7 tulang pertama, vertebrae cervical

12 buah tulang selanjutnya melekat dengan iga, vertebrae thorakal.

5 tulang berikutnya, vertebrae lumbal.

5 tulang vertebrae sacral yang menyatu pada orang dewasa

4-5 tulang vertebrae koksigeal yang menyatu pada orang dewasa.

Kolumna Vertebra Tampak Samping

2

Prosesus spinosus C2 dapat teraba langsung dibawah oksipital. Prosesus spinosus C7

menonjol dan disebut sebagai vertebrae prominens. terdapat garis lurus yang

menghubungkan ujung terbawah kedua tulang skapula akan memotong prosesus spinosus

vertebrae T7. Kemudian terdapat garis lurus yang menghubungkan kedua krista iliaka

tertinggi akan memotong prosesus spinosus vertebrae L4 atau antara L4-L5.

Gambar Struktur tulang belakang

Medula spinalis bermula dari C1 dan berakhir di L1-2 pada dewasa dan di L3 pada

bayi. Garis yang menghubungkan kedua puncak iliaka setinggi L3-4 disebut Garis Tuffier’s.

Ruang subaraknoid berakhir setinggi S2 pada dewasa dan letak lebih rendah pada anak-

anak. Ruang subaraknoid terbentang disebelah lateral sepanjang radiks saraf ke radiks

ganglia dorsal. Medulla spinalis diperdarahi oleh a. Spinalis anterior dam a. Spinalis

posterior.

Korda spinalis berada di dalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinalis,

dibungkus meningen. Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltraasi dari plasma yang

berasal dari pleksus arteria koroidalis yang terletak di ventrikel 3-4 dan lateral. Cairan ini

jernih, tak berwarna,mengisi ruang subaraknoid dengan jumlah total 100-150 ml, sedangkan

yang dipunggung sekitar 25-45 ml.

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairanserebrospinal,

dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus).Pada dewasa berakhir

setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu,anestesi/analgesi spinal

dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5

3

B. ANESTESI REGIONAL

I. Definisi

Anestesi Regional adalah suatu teknik yang digunakan untuk menghambat

impuls/hantaran saraf sensorik pada suatu bagian atau daerah tubuh, sehingga impuls nyeri

dari suatu bagian tubuh di blokir untuk sementara waktu. Fungsi motorik dapat terpengaruh

sebagian atau seluruhnya, akan tetapi pasien tetap dalam keadaan sadar.

II. Pembagian Anestesia Regional

Anestesia Regional secara garis besar dibagi menjadi 2, yaitu

1. Blok Sentral (Blok Neuroaksial)

Anestesi Spinal

Anestesi Epidural

Anestesi Kaudal

2. Blok Perifer (Blok Saraf)

Blok perifer secara tehnik dibagi menjadi 5, yaitu :

III. Keuntungan dan Kerugian Anestesia Regional

Masing-masing tehnik tentu memiliki keuntungan dan kerugiannya sendiri, yaitu :

Keuntungan :

Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.

Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung

penuh) karena penderita sadar.

Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian :

Tidak semua pasien mau dilakukan anestesi secara regional.

Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

Sulit diterapkan pada anak-anak.

Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

IV. Persiapan Pre-operatif

Persiapan preoperatif untuk anestesi regional tidak berbeda dengan anestesi umum,

yaitu melakukan kunjungan preoperatif untuk menilai keadaan umum dan mental pasien,

4

menentukan skoring ASA pada pasien, menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, pada

operasi elektif dipuasakan kurang lebih 6 jam, dan memberikan premedikasi bila

diperlukan. Selain itu perlu juga dilakukan penjelasan mengenai keuntungan dan komplikasi

yang mungkin terjadi. Hal ini dilakukan guna melakukan pencegahan apabila terjadi toksik

sistemik reaction yang dapat berakibat fatal dan memerlukan tindakan resusitasi. Selain itu

apabila tindakan anestesi regional ini gagal, dapat dilanjutkan dengan anestesia umum.

C. BLOK SENTRAL

I. Anestesi Spinal

I.1 Definisi

Anestesi Spinal adalah pemberian/penyuntikan obat anestetik lokal ke cairan

cerebrospinal yang berada pada ruang subarachnoid (intratekal). Tehnik ini sederhana,

cukup efektif dan mudah dikerjakan.

Untuk mencapai ruang subarachnoid ini makan jarum harus menembus beberapa

lapisan yaitu :

Kulit

Subukutis

Ligamentum Supraspinosum

Ligamentum Interspinosum

Ligamentum Flavum

Ruang Epidural

Duramater

Ruang Subarachnoid

Anestesi spinal

5

I.2 Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi :

Untuk pembedahan pada bagian/daerah tubuh yang dipersarafi oleh T4 ke bawah.

Bedah abdomen bawah

Bedah panggul

Tindakan sekitar rektum perineum

Bedah obstetrik-ginekologi

Bedah urologi

Bedah ekstremitas bawah

Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan

dengan anesthesia umum ringan

Kontraindikasi Absolut:

Pasien menolak

Infeksi pada tempat suntikan

Hipovolemia berat, syok

Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

Tekanan intrakranial meningkat

Fasilitas resusitasi minim

Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontraindikasi relatif :

Infeksi sistemik

Infeksi sekitar tempat suntikan

Kelainan neurologis

Kelainan psikis

Bedah lama

Penyakit jantung

Hipovolemia ringan

Nyeri punggung kronik

I.3 Persiapan dan Teknik Anestesi Spinal

I.3.1 Persiapan Pre-operatif

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia

umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,

6

misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga

tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah

ini:

1. Informed consent dan Anamnesis

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui tindakan anesthesia spinal.

Apabila pasien sudah menyetujui, perlu dilakukan anamnesis untuk mencari

kemungkinan kontraindikasi ataupun hal-hal yang memperberat anestesi

spinal.

2. Pemeriksaan fisik 

Pemeriksaan fisik dilakukan keseluruhan dari ujung kepala hingga ujung kaki.

Terutama pada bagian tulang punggung.

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hb, Ht, PT (Protrombin Time), PTT (Partial Tromboplastin Time)

Sebelum dilakukan tindakan anestesi, perlu dipersiapkan seluruh alat-alat, obat

dan monitor, serta dilakukan pemasangan cairan infus intravena dan suplemen

oksigen melalui kanul hidung ataupun face mask.

I.3.2 Posisi pasien

Anestesi spinal dapat dilakukan pada pasien dalam posisi lateral decubitus,

duduk, ataupun posisi pronasi (telungkup). Untuk memudahkan, tulang belakang

harus dalam posisi flexi dengan cara pasien membungkuk pada daerah pinggang dan

dengan dagu menyentuh dada, yang dimana posisi ini akan memaksimalkan ruang

interspinosus dan foramen interlaminar.

Posisi Lateral Dekubitus

Posisi ini lebih nyaman dan cocok dilakukan pada pasien yang sangat sakit.

Selain itu, posisi ini juga memberikan pemberi anestesi keamanan saat melakukan

sedasi.

7

Posisi Lateral Decubitus

Posisi Duduk

Pada posisi ini, pasien dapat melakukan fleksi maksimal dan lebih mudah

untuk menemukan midline, yang dimana penting pada pasien obesitas. Karena

cairan cerebrospinal pada daerah lumbal meningkat pada posisi ini, dan kantung

lumbal terdistensi, sehingga memberikan daerah penusukan yang lebih luas bagi

jarum spinal. Tekanan yang meningkat juga memudahkan untuk menilai apakah

jarum spinal sudah memasuki ruang subarachnoid. Posisi ini akan memberikan

keuntungan apabila dikombinasikan dengan obat anestesi hiperbarik, karena obat

akan cenderung berkumpul kearah kaudal, atau biasa disebut “saddle block”. Akan

tetapi posisi ini sangat tidak cocok pada pasien yang sudah dilakukan sedasi berat,

karena akan menimbulkan sinkop vasovagal.

Posisi Duduk dan Lateral Decubitus

8

Posisi Pronasi (telungkup)

Posisi ini sangat jarang digunakan kecuali untuk proseur pada daerah

perineum yang dilakukan dalam posisi “jackknife”. Pelaksanaan anestesi pada

posisi ini sangatlah sulit karena fleksi terbatas, kontraksi kantung dura, dan tekanan

cairan serebrospinal yang rendah, sehingga memerlukan aspirasi dengan spuit

untuk mendapatkan aliran balik dari cairan cerebrospinal melalui jarum spinal.

Prone Position

I.3.3 Pemilihan ruang interspina

Pemilihan ruang interspina dilakukan dengan cara :

Inspeksi: garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan-kiri

akan memotong garis tengah punggung setinggi L4 atau L4-L5

Palpasi: Bertujuan untuk mengidentifikasi ruang antara L3-4, L4-5 atau L5-S1

(gunakan garis Tuffier). Ruang intervertebralis yang terpilih akan dimasukkan

anestesi lokal.

Biasanya anestesi ini dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan

hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam

30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

Beberapa faktor mempengaruhi pemilihan dari ruang interspinal yang akan

digunakan untuk anestesi spinal, yaitu :

Anatomi tulang belakang pasien dan lokasi paling mudah untuk dilakukan

penusukan

Obat anestesi yang digunakan dan distribusinya dalam cairan cerebrospinal.

Kemungkinan medulla spinalis berakhir pada L3.

9

I.3.4 Jarum Spinal

Berbagai macam jarum tersedia untuk anestesi spinal dan secara umum

diklasifikasikan berdasarkan ukuran jarum (paling umum adalah 22-27 gauge) dan

berdasarkan bentuk dari ujung jarum. Terdapat dua bentuk atau desain dasar dari jarum

spinal, yaitu :

Open-ended (beveled atau cutting) needle

Tekanan cairan serebrospinal lebih tinggi

Closed tapered tip pencil-point needle (Whitacre atau Sprotte)

Tekanan cairan serebrospinal lebih rendah.

Lebih dipilih pada pasien dengan usia muda.

Ukuran dari jarum mempengaruhi angka insiden dari “post-dural puncture

headache”, semakin besar ukuran jarum, semakin tinggi insiden dari “post-dural

puncture headache”.

1 2 3 4 5 6 7

Jarum Anestesi Spinal

I.3.5 Teknik Anestesi Spinal

Terdapat 3 tehnik yang dapat dignakan untuk melakukan anestesi spinal yaitu

teknik midline, teknik paramedian dan teknik taylor. Teknik midline secara teknis

lebih mudah dan melewati struktur-struktur yang kurang sensitif. Akan tetapi teknik

10

paramedian sangat cocok digunakan pada keadaan yang lebih sulit seperti pada saat

terdapat penyempitan dari ruang intervertebrae atau kesulitan untuk melakukan fleksi.

Teknik Midline

Pada teknik ini, jarum ditusukan pada batas atas dari prosessus spinosus

terbawah dari celah vertebrae yang dipilih. Titik ini secara umum mudah untuk

ditentukan hanya dengan melakukan inspeksi dan palpasi. Akan tetapi

penentuan dari prosessus spinosus semakin sulit pada pasien dengan obesitas.

Teknik Midline

Teknik Paramedian

Lokasi penusukan pada teknik ini adalah 1 cm lateral dari midline akan tetapi

bervariasi pada daerah rostral-caudal tergantung dari anatomi tulang belakang

pasien. Tingkat kesuksesan dari teknik ini tergantung dari anatomi tulang

belakang pasien itu sendiri dan sudut yang tepat dari jarum, tetapi bukan tepat

atau tidaknya lokasi penusukan jarum. Dengan teknik ini, jarum akan melewati

ligamentum supraspinosus dan interspinosus, dan ligamentum flavum

merupakan tahanan pertama yang dirasakan.

Teknik Paramedian

11

Teknik Taylor

Teknik ini merupakan teknik paramedian yang dimodifikasi untuk melewati

ruang intervertebrae L5-S1. Walaupun ini adalah ruang terluas, akan ruang ini

sering sekali sulit dilewati dengan teknik midline karena orientasi dari

prosessus spinosus L5 yang mengarah kebawah. Teknik ini dilakukan dengan

cara menusukan jarum pada 1 cm medial dan kaudal dari spina iliaka posterior

superior dan dengan sudut 55o. teknik ini cukup sulit dilakukan akan tetapi

sangat berguna karena keberhasilan jarum menembus ruang subarachnoid

tidak bergantung pada kemampuan fleksi pasien.

Teknik Taylor

Langkah-langkah untuk melakukan anestesi spinal adalah sebagai berikut :

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk

dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah

teraba.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan

tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-

L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma

terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol

4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml.

12

5. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,

23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G

atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum

suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang

epidural, duramater dan ruang subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal

dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan

larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Setelah jarum telah menembus duramater (biasanya digambarkan dengan rasa

“pop” atau menembus kertas), jarum sedikit dimajukan untuk memastikan bahwa

bevel berada didalam ruang subarachnoid. Akan terlihat aliran dari cairan

cerebrospinal yang mengalir keluar apabila penusukan telah berhasil. Apabila terdapat

aliran darah, jarum spinal harus segera dikeluarkan dan kemudian dilakukan

penusukan ulang pada ruang intervertebrae lain. Apabila tetap terdapat aliran darah

yang keluar, maka anesthesia spinal harus dihentikan. Dan apabila saat penusukan

terjadi paresthesia, jarum harus segera dikeluarkan.

Setelah berhasil melakukan penusukan, spuit yang sudah berisi obat anestetik

dihubungkan dengan jarum, dan dilakukan aspirasi untuk memastikan apakah

penusukan berhasil. Selain itu dipastikan juga cairan cerebrospinal mudah untuk

ditarik dan tidak terdapat hambatan. Kemudian lakukan injeksi dari obat anestetik ke

dalam ruang subarachnoid, dengan kecepatan 0,5 ml/s atau sekitar 3-5 detik. Dan

selama penyuntikan, lakukan kembali aspirasi dan injeksi kembali dari cairan

cerebrospinal. Apabila sudah selesai, lepaskan jarum dan spuit, kemudian lakukan

tindakan antiseptik pada pasien dan posisikan pasien sesuai tindakan pembedahan

yang akan dilakukan.

I.3.6 Anestetik Lokal untuk Anestesi Spinal

Distribusi dari anestetik lokal pada cairan cerebrospinal dipengaruhi oleh

beberapa hal, yaitu :

Faktor Utama

Berat Jenis anestetik lokal (Barisitas)

Kontur kanalis spinalis

Posisi Pasien

Dosis dan volume anestetik lokal

13

Faktor Tambahan

Ketinggian suntikan

Kecepatan suntikan/barbotase

Ukuran jarum

Keadaan fisik pasien

Tekanan intra abdominal

Sedangkan lama kerja dari anestetik lokal dipengaruhi oleh :

Jenis anestetia lokal

Besarnya dosis

Ada tidaknya vasokonstriktor

Besarnya penyebaran anestetik lokal

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008.

Anestetik lokal diklasifikasikan menjadi hipobarik (berat jenis lebih rendah dari CSS),

isobaric ( berat jenis sama dengan CSS) dan hiperbarik (berat jenis lebih dari CSS).

Hal ini sangatlah penting karena dapat memperkirakan arah pergerakan darianestetik

lokal setelah disuntikan kedalam CSS.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan pada anestesi spinal adalah

anestetik lokal hiperbarik (dicapai dengan menambahkan glukosa (dextrose)) dan

anestetik ini memiliki keuntungan utama yaitu kemampuan untuk mendapatkan

penyebaran kearah cephal. Anestetik lokal hiperbarik yang umum digunakan adalah

bupivacaine (0,75% bupivacaine dan 8,25% glukosa) dan lidocaine (5% lidocaine dan

7,5% dextrose). Posisi dari pasien sangatlah menentukan. Memposisikan pasien dalam

posisi trendelenburg akan meningkatkan penyebaran kearah cephal, sehingga

membantu memberikan anestesi spinal yang adekuat untuk operasi pada daerah

abdomen. Dan apabila pasien diposisikan pada posisi reverse trendelenburg, maka

akan terjadi pembatasan atau restriksi.

Anestetik lokal hipobarik sangat jarang digunakan dan biasanya digunakan pada

pasien yang akan dilakukan tindakan pada daerah perineum dan dalam posisi “prone

jackknife”. Anestetik lokal isobarik memilikin penyebaran yang terbatas di ruang

subarachnoid dan hal ini memiliki keuntungan dan kerugian tergantung dari keadaan

pasien. Keuntungan dari anestetik lokal isobaric adalah lebih stabil dan bekerja lebih

lama dibandingkan dengan anestetik lokal hiperbarik. Karena sifatnya yang tidak

terpengaruh oleh gravitasi, anestesi spinal dapat dilakukan tanpa mengkhawatirkan

14

perubahan posisi yang terjadi. Anestetik isobarik cocok digunakan pada operasi di

daerah perineum ataupun ekstremitas bawah.

Anestetik Lokal Berat Jenis Sifat Dosis

Lidokaine

(xylobain,lignokain)

2% plain 1.006 Isobarik 20-100mg (2-5ml)

5% dalam dextrose

7.5%

1.033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2ml)

Bupivakaine (markaine)

0.5% dalam air 1.005 Isobarik 5-20mg (1-4ml)

0.5% dalam dextrose

8.25%

1.027 hiperbarik 5-15mg (1-3ml)

Anestetik Lokal

Anestetik Lokal

Vasokonstrikor sering ditambahkan pada anestetik lokal untuk meningkatkan

durasi dari anestesi spinal. Yang paling sering ditambahkan adalah ephinephrine atau

phenylephrine. Peningkatan durasi ini mungkin disebabkan oleh penurunan aliran

darah di medulla spinalis yang dimana menyebabkan berkurangnya anestetik lokal

dari rea perfusi. Selain itu epinephrine juga berperan dalam anestetik.

I.4 Komplikasi Anestesi Spinal15

Hipotensi (sistole < 90 mmHg)

Diakibatkan dari blok simpatis yang menyebabkan penurunan tekanan balik vena

ke jantung dan penurunan cardiac output atu menurunya resistensi vascular

sistemik. Derajat hipotensi berbanding lurus dengan volume cairan intravaskular.

Hal ini dapat ditangani dengan memposisikan pasien dalam posisi kepala dibawah

(5o-10o) dan memberikan cairan intravena dalam jumlah besar (elektrolit 1000 ml

atau koloid 500 ml). selain itu dapat juga diberikan vasokonstriktor berupa

ephedrine (5-10 mg IV).

Bradikardia dan Asistole

Spekulasi mekanisme penyebab terjadinya bradikardi ini adalah akibat adanya blok

dari serat cardioaccelerator yang berasal dari T1-T4 dan penurunan vena balik.

Keadaan ini dapat ditangani dengan pemberian cairan intravena sebelum operasi

dan pemberian ephedrine, atropine atau ephineprine.

Nyeri Kepala Post dural

Hal ini adalah konsekuensi langsung dari penusukan jarum ke duramater, yang

berakibat hilangnya CSS melebihi produksi rata-rata dari CSS. Hilangnya CSS

menyebabkan perubahan letak otak kearah bawah dan tarikan dari struktur penting

disekitarnya.

Blok Spinal Tinggi

Membrikan gambaran berupa adanya hipotensi sistemik, mual, muntah, gelisah dan

diikuti dengan penurunan kesadaran. Penanganannya adalah dengan menjaga jalan

nafas, membantu sirkulasi pasien dengan simpatomimetik dan cairan intravena.

Hipoventilasi

Penurunan kapasitas vital dapat terjadi apabila terdapat blok motor yang melebihi

dermatom thorakal atas dan cervical. Berkurangnya proprioseptif dari otot-otot di

sela iga dapat menyebabkan terjadinya dispnoe.

Trauma Saraf

II. Anestesi Epidural

II.1 Definisi

Anestesi Epidural adalah blockade saraf dengan cara menempatkan anestetik lokal di

dalam ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater.

16

Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada

daerah lumbal.

Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang

terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal,

sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Anestesi Epidural memiliki kelebihan dan kekurangan apabila dibandingkan dengan

anestesi spinal, yaitu :

Keuntungan :

Berkurangnya risiko nyeri kepala setelah penusukan kedalam

duramater.

Insiden hipotensi sistemik yang rendah

Kemampuan untuk menghasilkan blok sensorik segmental

Intensitas blok sensoris dan motorik tergantung dari dosis obat yang

diberikan

Kerugian :

Onset kerja lebih lama

Kurang nyaman saat melakukan penusukan

Membutuhkan anestetik lokal yang lebih banyak

Intensitas blok sensorik dan motorik lebih rendah

II.2 Indikasi Anestesia Epidural

Indikasi :

Pembedahan pada abdomen dan Ektremitas Bawah

Penanggulangan nyeri pasca bedah

Tatalaksana nyeri saat persalinan

Penurunan tekanan darah saat pembedahan agar tidak banyak terjadi

perdarahan

Tambahan untuk anesthesia umum ringan karena penyakit tertentu

II.3 Teknik Anestesia Epidural

Teknik ini lebih sulit dibandingkan dengan anestesi spinal dikarenakan sulitnya

mengenali ruang epidural.

Posisi pasien sama seperti anestesi spinal (lateral decubitus, duduk ataupun

prone)

17

Jarum yang digunakan adalah jarum epidural (touhy needle). Jarum ini

memiliki ujung yang tumpul dan melengkung sehingga dapat dipertahankan

didalam ruang epidural tanpa merobek duramater dan kateter keluar daru

ujung jarum dalam posisi miring. Selain itu terdapat juga jarum Crawford yang

memiliki ujung yang lurus dan juga jarum Weiss yang memiliki sayap

tambahan yang berfungsi untuk menstabilkan pegangan.

Jarum Epidural

Kateter untuk anestesi epidural memiliki berbagai macam desain. Umumnya

kateter ini memiliki per yang terbuat dari stainless steel didalamnya sehingga

bersifat fleksibel dan mencegah terjadinya kinking.

Kateter Epidural

18

Penusukan jarum dapan dilakukan dengan menggunakan teknik midline

ataupin para median. Penusukan dapat dilakukan pada sela intervertebrae

thorakal bawah ataupun lumbal. Paling sering adalah pada ketinggian L3-L4.

Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling

populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.

Teknik hilangnya resistensi

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi

yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah diberikan anestetik

lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm.

Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus.

Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras

(ligamentum flavum) yang disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung

jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis.

Teknik Hilangnya Resistensi

19

Teknik tetes tergantung

Teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada

tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan

secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian

disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin,

lakukan uji dosis.

Uji dosis

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung

jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang

(kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah

bercampur adrenalin 1: 200.000.

Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah

benar

Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang

subarakhnoid karena terlalu dalam.

Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk

vena epidural.

Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan

anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total.

Anestesi Epidural

20

Durasi dari anestesi epidural tergantung dari anestetik lokal yang dipakai,

dosis, dan pemakaian vasokonstriktor. Anestetik lokal yang sering dipakai

adalah chloroprocaine (onset cepat dan durasi pendek), lidokain (onset dan

durasi intermediate, dan bupivacaine, levobupivacaine dan ropivacaine (onset

lambat, durasi lebih lama). Vasokonstriktor yang dipakai adalah epinephrine.

Anestetik Lokal Anestesia Epidural

II.4 Komplikasi Anestesi Epidural

Epidural Hematoma

Epidural hematoma ataupun abses dapat terjadi akibat dari trauma vaskular

saat penusukan jarum epidural ataupun kateter. Akan tetapi hal ini dapat

terjadi secara spontan. Apabila dicurigai terjadi hal ini, segera lakukan MRI

untuk memastikannya.

Hipotensi

Disebabkan oleh blok saraf simpatis, akan tetapi lebih lambat dibandingkan

pada anestesi spinal.

Absorbsi sistemik dan injeksi intravena

Anestetik lokal dosis tinggi untuk anestesi epidural dan banyaknya pleksus

vena pada daerah tersebut menyebabkan mudahnya terjadi injeksi anestetik

lokal secara intravena. Hal ini dapat menimbulkan gejala berupa hipertensi,

tanda toksisitas sistemik dan harus berhati-hati pada bupivacain akan adanya

toksisitas jantung.

Injeksi Subarachnoid

Apabila terjadi injeksi subarachnoid dan dimasukan anestetik lokal dalam

jumlah besar maka dapat terjadi anesthesia spinal total.

21

Injeksi Subdural

Kejadian ini sangat sulit dideteksi karena pada saat aspirasi tidak didapatkan

adanya CSS dan pada uji dosis didapatkan hasil yang negative. Gejala yang

timbul adalah blok sensoris pada daerah tertentu dan dominan bersifat

unilateral.

Trauma Saraf

III. Anestesi Kaudal

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis

adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus

sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog

dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan

ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan

kantong dura.

Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula

perianal.

III.1 Teknik

Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah

dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.

Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran 20-

22 pada pasien dewasa.

Untuk dewasa biasa digunakan volume 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)

Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan

spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut

diperoleh hiatus sakralis.

Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis, tusukkan

jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, ubah

jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl

sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit

untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

22

Anestesi Kaudal

B. ANESTESI BLOK PERIFER

I. Pembagian Anestesi Blok Perifer

Blok saraf perifer biasa digunakan sebagai anesthesia, analgesia post-operatif dan

diagnosis serta penatalaksanaan dari sindrom nyeri kronik. Menurut teknik anestesi blok

perifer dibagi menjadi 5, yaitu :

Infiltrasi Lokal

Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan pada tempat lesi, luka atau

insisi.

Anestesi Permukaan (Topikal)

Obat analgetika lokal dioleskan atau disemprotkan pada daerah lapangan operasi.

Blok Lapangan (Field Block)

Penyuntikan dilakukan pada sekeliling daerah lapangan operasi.

Blok Saraf (Nerve Block)

Penyuntikan analgetik lokal langsung pada saraf utama atau pleksus saraf.

Anestesi Regional Intravena

Penyuntikan larutan analgetik lokal dilakukan secara intravenapada ekstremitas

atas/bawah yang sebelumnya sudah diisolasi dengan menggunakan torniquete pada

bagian proksimal.

23

II. Keuntungan dan Kerugian Anestesi Blok Perifer

Anestesi blok perifer memiliki keuntungan dan kerugian tersendiri apabila

dibandingkan dengan anestesi lain yaitu :

Keuntungan :

Pasien dalam keadaan sadar penuh

Reflex perlindungan jalan nafas atas masih tetap ada

Kerugian :

Memerlukan keterampilan dari pelaksana anestesi

Pasien harus kooperatif

Tidak dapat diprediksi seberapa kuat efek yang timbul.

III. Persiapan Pre-operatif

Persiapan pada pasien yang akan dilakukan anestesi blok perifer sama seperti pasien

dengan anestesi umum ataupun blok sentral. Akan tetapi perlu diperhatikan apakah

terdapat infeksi kulit pada lokasi penusukan jarum. Selain itu perlu diperiksa juga

Bleeding Time, Clotting Time, PT dan APTT pada pasien ini.

Pemilihan anestetik lokaluntuk blok saraf perifer tergantung dari beberapa faktor yaitu

onset yang diinginkan, durasi, dan derajat blok yang dicapai. selain itu, penambahan

vasokonstriktor (epinephrine) dapat meningkatkan durasi kerja dari masing-masing

anestetik lokal. Kemampuan dari anesthesia lokal dapat dilihat pada tabel dibawah.

Obat Onset Lama Kerja

Lidocain

Mepivacaine

10-20 menit 2-3 Jam

Ropivacaine 0,5%

Bupivacaine 0,375% - 0,5%

Onset lebih panjang 6-8 Jam

Anestetik lokal pada anestesi blok perifer

IV. Teknik Anestesi24

Beberapa teknik dapat digunakan untuk menentukan lokasi saraf dan sebagai panduan

untuk menlakukan injeksi dari anestetik lokal, yaitu :

Ultrasound

USG dengan resolusi tinggi dapat memberikan gambaran langsung dan jelas dari

saraf perifer, penempatan jarum dan distribusi dari anestetik lokal. Selain itu USG

juga memberikan gambaran struktur disekitarnya, sehingga menurunkan

kemungkinan komplikasi.

Paresthesia

Paresthesia adalah sensasi seperti tersetrum listrik yang dapat terjadi saat dilakukan

anestesi regional.apabila terjadi paresthesia, maka dapat disimpulkan anestesi blik

perifer telah berhasil.

Contoh dari blok saraf perifer adalah :

Blok Pleksus Cervical

Blok Pleksus Cervical

Blok Pleksus Brachial

Interscalene

Supraclavicular

25

Gambar Blok Supraclavicular dan Infraclavicular

Infraclavicular

Aksilaris

Blok Lengan Bawah

Blok Lengan Bawah

Median

Ulnar

Radial

26

Blok Femoral

Blok Saphenous

Blok Sciatic

Anestesi Regional Intravena

V. Anestesi Regional Intravena

Anestesi Regional intravena (Bier block) adalah sebuah metode simple untuk

menimbulkan efek anesthesia pada lengan dan tungkai dengan cara menyuntikan anestetik

lokal melalui intravena dari lengan atau tungkai yang sudah dilakukan isolasi pada daerah

proksimal.

Teknik ini dapat digunakan untuk pembedahan dengan durasi kurang dari dua jam.

Akan tetapi dalam pelaksanaannya nyeri hebat akibat bendungan torniquete dan batas

waktu maksimal dari pemasangan tourniquet adalah durasi dari blok ini.

Kontraindikasi dari teknik ini adalah kontraindikasi dari pemakaian torniquete itu

sendiri seperti sickle cell anemia dan ischemic vascular disease. Selain itu fraktur dan

laserasi akibat trauma juga merupaka kontraindikasi dari teknik ini.

Anestesi Regional Intravena

V.1 Prosedur Anestesi regional Intravena

27

Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi yang

akan dilakukan pembedahan digunakan untuk memasukan anestetik lokal,

sedangkan pada sisi yang lain digunakan untuk memasukan obat-obatan yang

digunakan apabila terjadi kegawatan ataupun untuk cairan infus.

Anestesi Regional Intravena

Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah dengan

cara menaikan lengan dan peraslah lengan secara manual atau dengan

menggunakan bantuan verban elastik (Eshmark Bandage) dari distal ke

proksimal.

Anestesi Regional Intravena II

Pasang tourniquet atau manset ganda pada daerah lengan atas dari lengan dan

kemudian manset bagian proksimal dilakukan pengembangan terlebih dahulu

sampai 100 mmHg diatas tekanan sistolik agar darah arteri tidak masuk menuju

lengan dan darah vena tidak menuju ke sistemik. Kemudian lepaskan verban

elastik.

28

Suntikan anestetik lokal (lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 mL/kg) melalui

kateter vena di punggung tangan. Analgesia akan tercapai dalam waktu 5-15

menit dan pembedahan dapat dimulai.

Setelah 20-30 menit atau kalau pasien merasa tidak nyaman atau nyeri pada

tourniquet, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.

Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap. Buka

tutup selang beberapa menit untuk menghindari keracunan obat. Pada bedah

singkat, untuk mencegah keracunan sistemik, torniquete harus dipertahankan

selama 30 menit untuk memberi kesempatan obat untuk keluar dari vena,

menyebar dan melekat ke seluruh jaringan sekitar.

V.II Risiko Anestesi Regional Intravena

Risiko yang paling penting adalah kemungkinan untuk terjadinya toksisitas

sistemik yang terjadi saat tourniquet di kempiskan dan anestetik lokal dalam jumlah

besar memasuki sirkulasi sistemik. Untuk mencegah hal ini, maka perlu dilakukan

penahanan sekitar 20-40 menit apabila tindakan bedah yang dilakukan singkat.

Tourniquet dapat dikempiskan, kemudian di kembangkan selama ± 1 menit dan

kemudian baru dapat dikempiskan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi lonjakan dari

anestetik lokal dalam plasma. Selain itu, menghambat pergerakan dari ekstremitas

setelah dilepaskannya tourniquet juga berguna untuk meminimalisir kadar anestetik

lokal dalam darah.

Apabila eksanguinasi tidak adekuat maka akan timbul gambaran bercak-bercak

atau noda pada kulit setelah dilakukan penyuntikan anestetik lokal. Pada keadaan ini

kualitas dari anestesi dan lapang operasi akan buruk.

BAB III

KESIMPULAN

29

Anestesi Regional adalah suatu teknik yang digunakan untuk menghambat

impuls/hantaran saraf sensorik pada suatu bagian atau daerah tubuh, sehingga impuls nyeri

dari suatu bagian tubuh di blokir untuk sementara waktu. Secara umum anestesi regional

dibagi menjadi dua yaitu blok sentral (anestesi spinal,epidural dan sakral) dan blok perifer

(infiltrative, topical, field block, nerve block dan anestesi regional intravena). Anestesi

regional lebih menguntungkan dibandingkan dengan anestesi umum karenapasien tetap

dalam keadaan sadar, dan untuk perawatan post operatif serta penyembuhan lebih cepat.

Akan tetapi anestesi ini membutuhkan kekooperatifan pasien, sehingga lebih diperuntukan

kepada pasien berusia dewasa.

Blok sentral dilakukan pada daerah tulang belakang. Pada anestesi spinal, anestetik

lokal dimasukan kedalam ruang subarachnoid, dan efek anestesi yang dicapai diharapkan

setinggi lokasi penusukan. Anestesi spinal biasanya dipakai untuk pembedahan pada daerah

yang dipersarafi oleh T4 ke bawah. Untuk anestesi epidural, anestetik lokal dimasukan ke

dalam ruang epidural. Perbedaan dengan anestesi spinal adalah onset kerja dari teknik ini

lebih lama dan anestetik lokal yang diperlukan lebih banyak. Selain itu diperlukan tenaga

yang terlatih untuk melakukan tindakan ini, karena sulit untuk dilakukan.

Blok perifer dilakukan langsung pada daerah pembedahan atau sekitar pembedahan.

Untuk melaksanakan blok perifer dibutuhkan kekooperatifan pasien yang sangat besar dan

tenaga ahli yang terlatih. Untuk melakukan anestesi ini mungkin diperlukan USG sebagai

penuntun tempat penusukan.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR: Analgesia Regional. In Latief SA, Suryadi KA,

Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

FKUI. Jakarta. 2002; p. 105-20

2. Kristanto S: Analgesia Regional. In Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R,

editors: Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta. 1989;

123-8

3. Schneider MC, Schmid M: Post-dural puncture headache. In Birnbach DJ, Gatt SP, Datta

S, editors: Textbook of Obstetric Anesthesia, Philadelphia, 2000, Churchill Livingstone,

pp 121–6.

4. Drasner K, Larson MD: Spinal and Epidural Anesthesia. In Miller RD, Pardo MC, editors

: Basics of Anesthesia. 6th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2011; 252-83.

5. Collins AB, Gray AT: Peripheral Nerve Blocks. In Miller RD, Pardo MC, editors : Basics

of Anesthesia. 6th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2011; 284-99.

6. Gudin MT, Lopez R, Estrada J. Ortigoza E. Neuraxial Blockade: Subarachnoid

Anesthesia. In Kaye AD, Urman RD, Vadivelu N, editors : Essentials of Regional

Anesthesia. Springer. New York. 2012; 262-71.

7. Kunnumpurath S, Ramessur S, Fenidus A, Vadivelu N. Neuraxial Blockade: Epidural

Anesthesia. In Kaye AD, Urman RD, Vadivelu N, editors : Essentials of Regional

Anesthesia. Springer. New York. 2012; 294-305.

8. Vokach-Brodsky L. Neuraxial Intravenous Regional Anesthesia. In Kaye AD, Urman

RD, Vadivelu N, editors : Essentials of Regional Anesthesia. Springer. New York. 2012;

557-62.

31