Disusun oleh:Nita Andriani - 12100114099

Preceptor:Lia Marlia, dr., Sp.A., M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ISLAM BANDUNGRUMAH SAKIT AL-ISLAM BANDUNG

2015BED SIDE TEACHING

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. LAA

Jenis Kelamin : PerempuanTempat/Tanggal Lahir : Bandung, 6 Maret 2002Umur : 13 tahun 10 bulan 3 hariTanggal masuk RS : 08 Januari 2016 Pukul 14.00Tanggal Pemeriksaan : 09 Januari 2016 Pukul 17.00

AyahNama : Tn. RAMUmur : 35 TahunPendidikan : SMAPekerjaan : Wiraswasta

Ibu

Nama : Ny. RNUmur : 31 TahunPendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Keluhan Utama:Lemas badan

Anamnesa KhususPasien datang ke Rumah Sakit Al-

Islam Bandung dengan keluhan lemas badan. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus, dan semakin hari bertambah berat, sehingga mengganggu aktivitas di sekolahnya dan kegiatan ekstrakulikuler. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.

Keluhan disertai pusing seperti berputar apabila lama baring ditempat tidur dan untuk bangun atau duduk lama kemudian berdiri. Pusing terjadi hanya beberapa menit, kemudian menghilang. Pasien mengeluhkan sering mudah lelah, lemah, dan lesu, badan terasa dingin dan pucat. Pasien juga mengeluh ada mual dan terkadang muntah saat makan. Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sering mengalami mimisan dari kedua hidung yang muncul secara tiba-tiba, terus menerus dan tiap hari. Darah yang keluar berupa cair dan gumpalan berwarna merah terang dan menghabiskan kurang lebih 3-5 tissue perharinya. Keluhan dirasakan timbul pada saat malam hari dan terkadang darah tersebut masuk ke tenggorokan (tertelan). Keluhan juga disertai BAB yang berwarna kehitaman. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan dalam 1 bulan ini berat badan pasien turun 2kg), penurunan nafsu makan, dan pandangan kabur atau seperti berkunang.

Pasien tidak mengalami adanya sesak nafas, keringat malam, sakit kepala, batuk berdahak, penurunan kesadaran, nyeri pada tulang dan sendi. Pasien menyangkal adanya muntah darah atau berwarna kemerahan, nyeri pada ulu hati atau bagian perut lainnya, perut membesar, kulit atau mata terlihat kekuningan, muntah berwarna merah kehitaman, keluhan pada BAK tidak berwarna seperti teh pekat atau berwarna merah. Pasien juga tidak memiliki adanya mudah sariawan, perdarahan pada gusi ataupun perdarahan lainnya, bagian kulit yang mudah memar atau terdapat bercak-bercak berwarna hitam, tonjolan pada anus atau sekitarnya yang hilang timbul, nyeri pada saat BAB, susah BAB (sembelit dan jarang BAB), BAB berwarna merah segar, atau darah yang menetes pada saat BAB yang berwarna merah segar,

Pasien pernah dirawat di AMC selama 5 hari (26 desember 2015-30 desember 2015) dengan keluhan yang sama (anemia) dan telah di transfusi sebanyak 2 labu. Tetapi keluhan lemas badan hanya berkurang sedikit. Pasien awalnya berobat ke dokter spesialis THT karena keluhan mimisannya sejak 1 bulan yang lalu (4 hari setelah mimisan) dan telah dilakukan roentgen, dan hasilnya terdapat hipertrofi konkha inferior saja. Dan kemudian di rujuk ke dokter spesialis anak dan di bilang tidak apa-apa.

RIWAYAT KELUARGA• Keluarga pasien tidak pernah mengalami

keluhan yang sama dengan pasien.• Keluarga pasien tidak ada yang memiliki

riwayat kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit hati, hepatitis/riwayat sakit kuning, riwayat sering memar-memar di badan tanpa sebab yang jelas, riwayat ada perdarahan sulit berhenti. riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan, riwayat gangguan darah..

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Pasien pernah dirawat di AMC selama 5

hari (26 desember 2015-30 desember 2015) dengan keluhan yang sama (anemia) dan telah di transfusi sebanyak 2 labu.

• Pasien tidak mempunyai keluhan yang sama sebelumnya, riwayat kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit hati, hepatitis/riwayat sakit kuning, riwayat sering memar-memar di badan tanpa sebab yang jelas, riwayat ada perdarahan sulit berhenti. riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan, riwayat trauma dan gangguan darah.

RIWAYAT MENSTRUASI• Pasien menstruasi pertama kali pada saat

umur 12 tahun (kelas 1 SMP)• Siklus menstruasinya tidak teratur,

lamanya menstruasi 7 hari• Terakhir menstruasi pada saat di rawat di

AMC sekitar tanggal 27 desember 2015• Perhari menghabiskan 4 pembalut• Tidak ada perubahan banyaknya jumlah

menstruasi dari pertama kali menstruasiRIWAYAT LINGKUNGAN• Pasien tinggal bersama ibu, ayah, dan

kedua adiknya (1. Perempuan, 10 tahun, kelas 4 SD; 2.Laki-laki, 3 tahun).

• Kebutuhan sehari-hari terpenuhi dari gaji ayah pasien.

• Pasien sedang mengikuti kegiatan ekstrakulikuler PASKIBRA dan sedang persiapan perlombaan PASKIBRA se-Bandung sehingga setiap hari stelah pulang sekolah latihan PASKRIBRA selama 3 jam sejak 2 bulan ini.

RIWAYAT IMUNISASI IMUNISASI USIA

BCG + lahir

DTP +/+/+ 2bl, 3bl, 4bl

Hepatitis B +/+/+ 2bl, 3bl, 4bl

Hib +/+/+ 2bl, 3bl, 4bl

Campak +/+ 9bl, 2th

Polio +/+/+/+ Lahir, 2bl, 3bl, 4bl

MMR - -

PCV - -

Rotavirus - -

Influenza - -

Varisela - -

Tifoid - -

Hepatitis A - -

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINANSaat kehamilan, ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan. Pada saat hamil, Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, ibu hanya mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. Demam, peningkatan tekanan darah tinggi, penyakit gula/kencing manis, dan penyakit jantung disangkal oleh ibu pasien.

Pasien lahir dari Ibu P1A0 pada tanggal 6 Maret 2002 dengan usia kehamilan 40 minggu, letak kepala, lahir secara normal di Rumah Bidan dengan bantuan Bidan. Bayi langsung menangis, Menangis kuat, warna kemerahan, air ketuban jernih, jenis kelamin perempuan, BB = 3200 gram , panjang badan = 50 cm dan lingkar kepala ibu lupa. Bayi langsung mendapatkan ASI.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Motorik kasar : tengkurap (3bulan), duduk (6 bulan), berdiri (10 bulan), jalan (12 bulan)

Motorik halus : menggambar (12 bulan), menulis ( 3 tahun)

Bicara : bicara mama papa (10 bulan), satu kalimat ( 1,5 tahun), bicara lancar (3 tahun)Sosial : senyum ketika melihat sesuatu yang menarik (3bulan), mengenal anggota keluarga (10 bulan)

RIWAYAT MAKANAN

ASI : 0-2 tahun

Susu Formula : -

Bubur Susu : 6 bulan – 1 tahun

Biskuit : 8 bulan – 1 tahun

Nasi Tim : 8 bulan – 2 tahun

Buah-buahan : 1 tahun sampai sekarang

Menu keluarga : 2 tahun – sekarang

Pasien makan sehari 1x. Nasi ( yang awalnya 1 centong 3 bulan terakhir menjadi setengah centong)+lauk pauk. Pasien lebih menyukai ikan pindang dibandingkan daging ayam dan daging sapi. Pasien tidak menyukai sayur-sayuran dan susu. Pasien lebih sering makan cemilan/jajanan sekolah (seperti mie baso, seblak, lumpiah, cilok, baso ikan, dll) dibandingkan makanan utama.

PEMERIKSAAN FISIKpost rawat 1 hari + post transfusi PRC 1 labuKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital• Tekanan Darah : 100/70 mmHg• Suhu : 37,3 0C• Nadi : 96x/ min regular dan isi

cukup• Respirasi : 22x/min

Pemeriksaan antropometriBB : 37 kgTB : 155 cm

BMI : 15,4 kg/m2TB/U : 0 s/d -2

BB/U : 0 s/d -2BMI/U : -1 s/d -2

Kesimpulan Status Gizi : Normal

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), pucat (+), ptekiae (-).

Otot : Atrofi (-), Hipertrofi (-)

Tulang : Deformitas (-)

Sendi : Edema (-), Hiperemis (-), Nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

• Bentuk: Normocephal, simetris• Rambut: hitam, halus, tidak mudah rontok. • Fontanel: tertutup • Wajah: simetris, deformitas (-)• Mata : letak simetris, konjunctiva anemis (+/+), sclera

ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+).• Hidung: lokasi normal, deviasi septum (-), PCH (-), sekret

bening (-/-), epistaksis (-/-)• Telinga: lokasi normal, simetris, daun telinga bentuk

normal, posisi puncak pina sejajar dengan kantus mata, sekret (-/-)

• Mulut : mukosa mulut kering, perioral sianosis (-), perdarahan gusi (-), karies (-), hiperplasia gusi (-), perdarahan gusi (-), karies (-)

• Lidah : Lidah Pucat (+) , Lidah kotor (-), deviasi (-), atrofi papil lidah (-), glositis (-)

• Tonsil : T1/T1 tenang• Faring : Hiperemis (+)

Leher• Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran • KGB : tidak ada pembesaran KGB• JVP : tidak ada peningkatan JVP• Retraksi suprasternal (-)

Thoraks :Paru-paru Depan• Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tipe thorakal

abdominal, retraksi intercostal (-)• Palpasi : pergerakan simetris, pelebaran sela iga (-)• Perkusi : sonor kedua lapang paru• Auskultasi : VBS kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), slem (-/-)

Paru-paru Belakang• Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi

intercostal (-), • Palpasi : pergerakan simetris, pelebaran sela iga (-)• Perkusi : sonor kedua lapang paru• Auskultasi : VBS kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), slem (-/-)

Jantung • Inspeksi : Tidak tampak iktus

kordis • Palpasi : Iktus kordis tidak teraba• Perkusi : Batas jantung normal • Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan

S2 murni, regular, murmur (-), S3gallop (-)

Abdomen • Inspeksi : Datar, Retraksi epigastrium (-), \• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa

(-), turgor normal, Hepar dan Lien tidak teraba pembesaran

• Perkusi : Tympani, pekak samping (-), pekak pindah (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) normal 8 x/menit AnoGenital : tidak ada kelainan

Ekstremitas

Ekstremitas Atas:

• Bentuk normal• Edema (-/-)• Sianosis (-/-)• Spoon Nail (-/-)• Pucat (+/+)• Akral hangat• CRT <2 detik

Ekstremitas Bawah:

•Bentuk normal•Edema (-/-)•Sianosis (-/-)•Spoon Nail (-/-)•Pucat (+/+)•Akral hangat•CRT <2 detik

Pemeriksaan Neurologis

Refleks Fisiologi:

• Biseps : (+/+)• Triceps : (+/+)• Achilles : (+/+)• Patellar : (+/+)

Refleks Patalogi:

• Babinski : (-)• Chaddock : (-)• Oppenheim : (-)• Gordon : (-)• Scheiffner : (-)• Rossolimo : (-)• Mendel bechtrew : (-)• Hoffman tromner : (-)

Motorik:

• Kekuatan otot 5 5

5 5

Meningeal sign :

• kaku kuduk : (-)• Brudzinski I/II/III : (-/-/-)• Lasegue’s sign :

(-/-)• Kernig’s sign :

(-/-)Pemeriksaan cranial nerve: tidak diperiksa

USULAN PEMERIKSAANPemeriksaan darah rutin : Hb, Ht, leukosit, diff. Count, trombosit, Eritrosit, Profil Eritrosit (MCV,MCH,MCHC), GDS, LEDMorfologi Darah Tepi

Pemeriksaan Hemostasis: PT, APTTPemeriksaan serum iron dan total iron binding capacity (TIBC), Feritin Serum, saturasi transferin, FEPPemeriksaan sumsum tulang

RO Thorax

DIAGNOSIS BANDING

Anemia Defisiensi Fe e.c epistaksis anterior + inadekuat low intakeAnemia Aplastik

Preleukemia

DIAGNOSIS KERJA Anemia Defisiensi Fe e.c Epistaksis anterior + inadekuat low intake

TATALAKSANATerapi umum

Rawat Inap – Tirah baring

Meningkatkan daya tahan tubuh (istirahat yang cukup dan makanan bergizi)

Terapi cairan RL (kebutuhan rumatan)

• 100x10=1000• 50x10=500• 20x7=140• Kebutuhan cairan rumatan RL = 1640 cc/24

jam. Karena pasien masih bisa minum pemberian cairan 50%= 820 cc/24jam = 34 cc/jam = 11 gtt/mnt

Diet makanan lunak = 1640 kkal

TATALAKSANATerapi khusus

Transfusi PRC• bila Hb <8gr%, dengan dosis 10-15 mL/KgBB/x = 370-

555 ml• Dengan kecepatan 2-3ml/kgBB = 64-111 ml. Sekitar

3-5 jam• Di tengah transfusi diberikan Furosemid 1 mg/kgBB/x

= 37mgOndansetron 0,1mg/KgBB = 3,7mg . 2 x 1amp IVAntibiotik profilaksis:• Cefotaxime 50-100mg/KgBB/hari (= 1850 – 3750

mg)• Sediaan vial 1g• 3x1250mg

TATALAKSANA

Edukasi Orangtua

Menjelaskan mengenai penyakit, kemungkinan penyebab penyakitnya, faktor

resiko, gejala, pemeriksaan yang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis,

komplikasi, terapi, dan pencegahan

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad funtionam : dubiaQuo ad sanationam

: dubia

ALHAMDULILLAHTERIMAKASIH