Anaemia Defisiensi Besi et causa

Perdarahan GastrointestinalMohamad Amirul Azwan B. Mohamed Yusof

102009270

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)

Jalan Arjuna Utara No 6 – Jakarta Barat 11470

amirul.yusof@yahoo.co.uk

+6281808235709

_________________________________

Abstrak: Menurut WHO, anemia adalah kondisi dimana jumlah sel darah merah atau keupayaan mengangkut oksigennya berkurang untuk memenuhi keperluan fisiologi. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang.Ini seterusnya menyebabkan pasien sering merasa lemas/malaise. Pendekatan yang dapat diambil adalah dengan cara terapi substitusi atau terapi kausal.Walaupun anemia ini mudah ditangani dan mempunyai keberhasilan yang baik, namun ia dapat memberi prognosis yang buruk jika penanganan tidak benar. Kata Kunci: Anemia, defisiensi besi, haemoglobin

Abstract: WHO defines anaemia as a condition in which the number of red blood cells or their oxygen-carrying capacity is insufficient to meet physiologic needs. Iron deficiency anaemia is anaemia resulting from depletion of iron supply for erithropoiesis to occur. This ultimately causes formation of haemoglobin to be reduced, thus making the patient to feel weak/malaise. Among approach consideration are by way of substitution therapy and/or causal therapy. Although anemia is an easily treated disorder with an excellent outcome; however, it may be caused by an underlying condition with a poor prognosis.

Page | 1 

Keywords: Anaemia, iron deficiency, haemoglobin

Pendahuluan

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di 

bawah   rentang   nilai   yang   berlaku   untuk   orang   sehat.1  Anemia   dapat   diklasifikasikan 

menurut morfologi sel darah merah dan berdasarkan etiologinya. Pada klasifikasi anemia 

menurut  morfologi,   mikro   dan  makro  menunjukan   ukuran   eritrosit   sedangkan   kromik 

menunjukan warnanya (kandungan Hb). Pada klasifikasi berdasarkan morfologi dibagi dalam 

tiga klasifikasi besar:

Anemia normositik normokrom, dimana ukuran dan bentuk eritrosit  normal serta 

mengandung  Hemoglobin   dalam   jumlah   normal   (MCV   dan  MCHC   normal   atau   normal 

rendah)1,2,   contohnya   pada   kehilangan  darah   akut,   hemolisis,   penyakit   kronik   termasuk 

infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal.

Anemia makrosistik normokrom, makrositik berarti ukuran eritrosit lebih besar dari 

normal dan normokrom berarti konsentrasi Hb normal (MCV meningkat; MCHC normal)1,2. 

Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang 

ditemukan pada defisiensi besi dan/atau asam folat.

Anemia mikrositik hipokrom, mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung 

jumlah Hb kurang (MCV dan MCHC kurang)1,2, seperti pada anemia defisensi besi, keadaan 

sideroblastik, kehilangan darah kronik, dan pada talesemia.

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi karena kekurangan zat besi (Fe) 

yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Defisiensi besi merupakan penyebab 

Page | 2 

terbanyak dari anemia di seluruh dunia. Diperkirakan 30 % dari populasi dunia mengalami 

anemia akibat defisiensi besi.3

Zat   besi   selain   dibutuhkan   untuk   pembentukan   Hb   yang   berperan   dalam 

penyimpanan   dan   pengangkutan   oksigen,   juga   terdapat   dalam   beberapa   enzim   yang 

berperan   dalam   metabolisme   oksidatif,   sintesa   DNA,   neurotransmiter   dan   proses 

katabolisme yang bekerjanya membutuhkan ion besi.2

Anemia ini merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai pada bayi 

dan anak. Banyaknya Fe yang diabsorpsi dari makanan kira-kira 10 % setiap hari sehingga 

untuk nutrisi optimal diperlukan diet yang mengandung Fe sebanyak 8-10 mg Fe perhari.2 Fe 

yang berasal dari ASI diabsorpsi secara lebih efisien daripada yang berasal dari susu sapi. 

Sedikitnya macam makanan yang kaya Fe yang dicerna selama tahun pertama kehidupan 

menyebabkan sulitnya memenuhi  jumlah yang diharapkan, maka dari   itu diet bayi harus 

mengandung makanan yang diperkaya Fe sejak usia 6 bulan.

Anamnesa

Anamnesis atau wawancara seputar stroke biasanya dilakukan antara dokter dengan

penderita dana atau keluarga penderita.

Anamnesis ditujukan untuk mengetahui kondisi penderita baik secara umum atau

seputar penyakitnya

Antara pertanyaan yang dapat ditanyakan berupa seperti berikut

Identitas pasien

Keluhan utama

Adakah pasien sering merasa lelah?

Adakah pasien sering pengsan?

Adakah pasien menghisap es? (phagophagia)

Keluhan tambahan

Adakah pasien merasa kurang senang (anxietas)?

Page | 3 

Adakah pasien sering kebas-kebas?

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat diet. Vegetarian tidak mendapat asupan besi yang cukup

Riwayat pica

Riwayat penyakit dahulu

Adakah riwayat perdarahan?

Adakah riwayat hipertensi?

Adakah riwayat diabetes mellitus

Obat-obatan

Adakah pasien mempunyai alergi?

Adakah pasien mengkosumsi obat

Apakah baru-baru ini pasien mengkonsumsi trombolitik?

Riwayat keluarga dan social

Pemeriksaan

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik, antara kelainan yang dapat ditemui adalah pallor pada

membrane mucous. Selain itu, dapat ditemukan juga kelainan pada jaringan epitel seperti

oesophageal webbing, koilonychias, glossitis, stomatitis angular dan atrofi gastric.2

Terkadang, dapat juga dijumpai kelainan splenomegaly.3

2.1 – Pemeriksaan Penunjang

Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah :

1. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan 

penurunan   kadar   hemoglobin  mulai   dari   ringan   sampai   berat.  MCV,  MCHC   dan  MCH 

menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor. 

Page | 4 

RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks 

eritrosit  sudah dapa mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun.2  Kadar 

hemoglobin sering turun sangat rendah,2 tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok 

karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik 

mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target.2 Derajat 

hipokromia  dan  mikrositosis   berbanding   lurus  dengan  derajat   anemia,   berbeda  dengan 

thalassemia.2,3  Leukosit   dan   trombosit   normal.   Retikulosit   rendah   dibandingkan   derajat 

anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.

2. Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok kelompok normo-blast 

basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.1

3. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350 

mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.1

4.   Feritin   serum:   Sebagian   kecil   feritin   tubuh  bersirkulasi   dalam   serum,   konsentrasinya 

sebanding   dengan   cadangan   besi   jaringan,   khususnya   retikuloendotel.   Pada   anemia 

defisensi besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat 

menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari  jaringan yang 

rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi.1  Kadar feritin serum normal 

atau meningkat pada anemia penyakit kronik.

5. TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat.1-3

6. Feses  :  Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus.  Dilakukan juga tes 

Fecal occult blood test2,3

7.   Pemeriksaan   lain   :   endoskopi,   kolonoskopi,   gastroduodenografi,   colon   in   loop, 

pemeriksaan ginekologi.1

Page | 5 

Diagnosis

Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai untuk menentukan suatu anemia defisiensi Fe :

1. Menurut WHO3

o Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia

o Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata menurun

o Kadar Fe serum menurun

o Saturasi transferin , menurun

2. Menurut Cook dan Monsen3

o Anemia hipokrom mikrositer

o Saturasi transferin menurun

o Nilai FEP (free erythrocyte porphyrin) > 100 ug/dl eritrosit

o Kadar feritin serum menurun

Untuk kepentingan diagnosis minimal 2 dari 3 kriteria harus dipenuhi.

3. Menurut Lankowsky3

o Pemeriksaan apus darah tepi hipokrom mikrositer yang dikonfirmasi

dengan kadar MCV, MCH, dan MCHC yang menurun

o FEP meningkat

o Feritin serum menurun

o Fe serum menurun, TIBC meningkat, Saturasi transferin menurun

o Respon terhadap pemberian preparat besi

Page | 6 

Retikulositosis mencapai puncak pada hari ke 5-10 setelah

pemberian besi.

Kada Hb meningkat 0,25-0,4 g/dl atau PCV meningkat 1 %/hari

o Sumsum tulang

Tertundanya maturasi sitoplasma

Pada pewaranaan tidak ditemukan besi

Figure 1: Diagnosis Anemia2

Differential diagnosis.

Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti :

1. Thalasemia (khususnya thallasemia minor)2 : Hb A2 meningkat, Feritin serum dan

timbunan Fe tidak turun. Kelainan mikrositosis yang lebih hebat dari ADB

2. Infeksi cacingan2 : Pada dasarnya, parameter lab sama, yang membedakan adalah

etiologinya yaitu akibat infeksi cacing pada gastrointestinal.

Page | 7 

3. Anemia Chronic Disease2 : Serum ferritin menurun, TIBC juga rendah

Etiologi

Terjadinya anemia defisiensi besi dangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi,

diit yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.

Kebutuhan besi dapat disebabkan :

1. Kebutuhan yang meningkat fisiologis5

· Pertumbuhan

Pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja, kebutuhan besi akan meningkat

sehingga pada periode ini insiden anemia defisiensi Fe meningkat.

· Menstruasi

Penyebab tersering pada anak perempuan adalah kehilangan darah lewat menstruasi.

2. Kurangnya besi yang diserap5

· Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat

Bayi cukup bulan memerlukan + 200 mg besi dalam 1 tahun pertama untuk

pertumbuhannya. Bayi yang mendapat ASI jarang menderita anemia karena 40 % besi

dalam ASI diabsorpsi oleh bayi.

· Malabsorpsi besi5

Keadaan ini dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami

perubahan secara histologis dan fungsional.

3. Perdarahan5

Page | 8 

Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya anemia

defisiensi Fe. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg.

Perdarahan dapat karena ulkus peptikum, infeksi cacing, obat-obatan (kortikosteroid, AINS,

indometasin).

4. Kehamilan5

Pada kehamilan, kehilangan besi kebanyakan disebabkan oleh kebutuhan besi oleh

fetus untuk eritropoiesis, kehilangan darah saat persalinan, dan saat laktasi.

5. Transfusi feto-maternal6

Kebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan anemia pada

akhir masa fetus dan pada awal masa neonatus.

6. Hemoglobinuri6

Keadaan ini biasa dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan. Pada

Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria kehilangan besi melalui urin 1,8-7,8 mg/hari.

7. Iatrogenic blood loss6

Terjadi pada anak yang sering diambil darah venanya untuk pemeriksaan

laboratorium.

8. Latihan yang berlebihan

Namun dalam kasus ini etiologinya adalah akibat perdarahan dikarenakan oleh

penggunaan lama obat NSAIDs. Piroxicam, obat yang dikomsumsi oleh pasien ini

merupakan obat dari golongan non-selektif NSAIDs.4 NSAIDs yang merupakan obat anti

inflamasi bekerja dengan cara menginhibisi enzim cyclooxygenase (isoenzim COX1 dan

COX2).4 Enzim ini bekerja membentuk prostaglandin yang bekerja sebagai mediator

inflamasi disamping mempunyai sifat sitoprotektif pada gastrointestin.4 Apabila piroxicam ini

Page | 9 

digunakan dalam masa yang lama, efek sitoprotektif ini hilang dan seterusnya tiada

mekanisme control terhadap pengeluaran asam lambung di samping obat ini sendiri yang

bersifat asam pada lambung.2,4 Ini seterusnya menyebabkan terjadi iritasi pada permukaan

lambung dan akhirnya terjadi perdarahan selepas terbentuknya ulkus.

Figure 2: Efek samping NSAIDs2

Patofisiologi

Penyerapan besi oleh tubuh berlangsung melalui mukosa usus halus, terutama

di duodenum sampai pertengahan jejunum, makin ke distal penyerapan akan semakin

berkurang. Ada 2 cara penyerapan besi dalam usus, yaitu :

1. Penyerapan dalam bentuk non heme ( + 90 % berasal dari makanan)2,3

Zat besi dalam makanan biasanya dalam bentuk senyawa besi non heme berupa

kompleks senyawa besi inorganik (ferri/ Fe3+) yang oleh HCl lambung, asam amino

dan vitamin C mengalami reduksi menjadi ferro (Fe2+ ). Bentuk fero diabsorpsi oleh

sel mukosa usus dan di dalam sel usus, fero mengalami oksidasi menjadi feri yang

selanjutnya berikatan dengan apoferitin menjadi feritin. Bentuk ini akan dilepaskan ke

peredaran darah setelah mengalami reduksi menjadi fero dan di dalam plasma ion fero

direoksidasi menjadi feri yang akan berikatan dengan 1 globulin membentuk

Page | 10 

transferin. Transferin berfungsi mengangkut besi untuk didistribusikan ke hepar,

limpa, sumsum tulang serta jaringan lain untuk disimpan sebagai cadangan besi

tubuh.

Di sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam retikulosit yang akan

bersenyawa dengan porfirin membentuk heme. Persenyawaan globulin dengan heme

membentuk hemoglobin. Setelah eritrosit hancur, Hb akan mengalami degradasi

menjadi biliverdin dan besi. Besi akan masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus

seperti di atas.

2. Penyerapan dalam bentuk heme ( + 10 % dari makanan)2,3,6

Besi heme di dalam lambung dipisahkan dari proteinnya oleh HCl lambung dan

enzim proteosa. Besi heme teroksidasi menjadi hemin yang akan masuk ke sel

mukosa usus secara utuh, lalu dipecah oleh enzim hemeoksigenasi menjadi ion feri

dan porfirin. Ion feri akan mengalami siklus seperti di atas.

Proses absorbsi besi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain5:

1. Heme-iron akan lebih mudah diserap dibandingkan nonheme-iron

2. Ferro lebih mudah diserap daripada ferri

3. Asam lambung akan membantu penyerapan besi

4. Absorbsi besi dihambat kompleks phytate dan fosfat

5. Bayi dan anak-anak mengabsorbsi besi lebih tinggi dari orang dewasa karena proses

pertumbuhan

6. Absorbsi akan diperbesar oleh protein

7. Asam askorbat dan asam organik tertentu

Page | 11 

Jumlah total besi dalam tubuh sebagian besar diatur dengan cara mengubah kecepatan

absorbsinya. Bila tubuh jenuh dengan besi sehingga seluruh apoferitin dalam tempat

cadangan besi sudah terikat dengan besi, maka kecepatan absorbsi besi dari traktus intestinal

akan menjadi sangat menurun. Sebaliknya bila tempat penyimpanan besi itu kehabisan besi,

maka kecepatan absorbsinya akan sangat dipercepat.

Figure 3: Sintesis Haemoglobin3

Di dalam tubuh, cadangan besi ada dua bentuk, yang pertama feritin yang ebrsifat

mudah larut, tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati. Bentuk kedua adalah

hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibanding feritin.

Hemosiderin terutama ditemukan dalam sel Kupfer hati dan makrofag di limpa dan sumsum

tulang. Cadangan besi ini akan berfungsi untuk mempertahankan homeostasis besi dalam

tubuh

Epidemiologi

Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini

adalah ADB da terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Di Indonesia Page | 12 

masih merupakan masalah gizi utama selain kekurangan kalori protein, vitamin A dan

yodium. Penelitian di Indonesia mendapatkan prevalensi penyakit ini sebanyak 63.5% pada

ibu hamil dan 55.5% pada anak prasekolah.7 Secara keseluruhan, sebanyak 50-70 juta

penduduk Indonesia menghidap anemia defisiensi besi ini.7-8

Faktor resiko

3. Umur7: Anak-anak memiliki risiko lebih besar anemia kekurangan zat besi karena

pertumbuhan yang cepat, terutama dalam dua tahun pertama kehidupan.

4. Kelamin7: Perempuan umumnya mengonsumsi zat besi kurang dari laki-laki dan mungkin

memiliki kebutuhan yang lebih besar untuk besi, tergantung pada tahap hidup mereka.

Rata-rata, wanita menstruasi kehilangan 30 sampai 45 miligram zat besi per bulan.

Kehamilan dan kelahiran bersama menggunakan sekitar 1 gram besi ibu. Menyusui anak

menggunakan total sekitar 1 gram besi ibu pada tahun pertama kehidupan.

5. Ulkus peptikum dan gastritis4,6: Gangguan ini mengakibatkan hilangnya darah, yang dapat

menguras simpanan besi. Penggunaan NSAIDs sendiri dapat menjadi faktor resikonya.

6. Kanker: Pada kanker dapat erjadi perdarahan occult

7. Faktor pemakanan

Manifestasi klinis

Anemia   pada   akhirnya  menyebabkan   kelelahan,   sesak   nafas,   kurang   tenaga   dan   gejala 

lainnya1-6. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis 

lain, seperti :

1. Atrofi papil lidah2,3,6,7 :  permukaan   lidah  menjadi   licin   dan  mengkilap   karena   papil 

lidah  menghilang

Page | 13 

2. Glositis2,3,7 : iritasi lidah

3. Keilosis2 : bibir pecah-pecah

4. Koilonikia1-3,5-7 : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok.

Penatalaksanaan

Pertimbangan pendekatan bagi kasus ini adalah dengan memastikan diagnosis dan 

merawat   defisiensi.   Biasanya,   dilakukan   terapi   substitusi   dan   dilakukan   koreksi   kepada 

etiologinya supaya defisiensi tidak lagi berlaku.

Non-medikamentosa:   1,2,3,6,7   

1. Konsultasi terutama dengan spesialis gastroenterology bagi memastikan perdarahan

GI.

2. Terapi surgery untuk memberhentikan perdarahan, jika etiologinya akibat perdarahan.

3. Transfusi packed red blood cell jika pasien dalam bahaya akibat hipoksia atau

insufisiensi koroner.

4. Intervensi diet. Pastikan pasien menerima pasokan besi yang cukup dari diet terutama

bagi pasien dari kelompok ekonomi rendah serta bagi pasien dengan pica.

Medikamentosa   2,3,7,9,10   

Bagi pengobatan secara medikamentosa, dapat diberi obat seperti berikut:

1. Terapi besi oral

a. Lebih mudah diabsorpsi dan morbiditas rendah.

b. Tidak   sesuai   untuk   pasien   akibat   perdarahan   usus   kerana   mampu 

memperparah penyakit.

Page | 14 

Ferrous sulfate: 50-100 mg PO TID – 60 mg PO qd

2. Terapi besi parenteral

a. Untuk pasien yang tidak dapat menerima preparat besi oral. Terutama pada 

pasien akibat inflamasi/perdarahan usus

Ferrous sorbitol: 1.5 mg /per kg bb IM qd

Komplikasi2,3

Komplikasi   bagi   kasus   anemia   defisiensi   besi   dapat   termasuk   gagal   jantung, 

splenomegaly,   stomatitis   disamping   komplikasi   biasa   bagi   anemia   yaitu:   masalah 

pembesaran   bagi   balita   dan   anak-anak,   supresi   system   imun   dan   komplikasi   semasa 

kehamilan.

Pencegahan7,8

1. Terapi   besi   profilaksis:   Untuk   pasien   dari   golongan   ibu   hamil,   pasien   dengan 

menorrhagia, pengkomsusmsi diet vegetarian, serta balita.

Page | 15 

Table 1: Nilai Asupan Besi Profilaksis

Prognosis

Prognosa baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui 

penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan 

manifestasi klinisnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.

Page | 16 

Iron   deficiency   anemia.  WHO   Technical   Report   Series   No.182:  World 

Healrh   Organization   ;   1959   diakses   di 

http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_182.pdf 14 April 2012

Kesimpulan

Anemia defisiensi  besi  merupakan antara penyakit  yang paling sering dijumpai  di 

seluruh dunia. Anemia jenis ini sering terjadi akibat dari asupan besi yang kurang atau akibat 

hilangnya cadangan besi dari tubuh akibat perdarahan. Walaupun mempunyai manifestasi 

klinis yang tidak terlalu buruk, namun perlu diperhatikan bahawa dari manifestasinya itu 

dapat berdampak besar kepada pasien dan ekonominya. Sering capek, kurangnya tenaga 

untuk   beraktifitas   disamping   dari   masalah   semasa   kehamilan   dapat   terjadi   jika 

penatalaksanaannya  tidak  benar.  Dokter  harus  pandai  mendiagnosis  penyakit   ini  karena 

penyakit   ini  bukan  hanya  dapat   terjadi  akibat  dari   kurangnya  asupan  besi,  namun  juga 

akibat dari efek samping obat serta pada infeksi cacing di GI.  Berbekalkan hanya asupan 

preparat besi profilaksis, sebahagian besar insidens penyakit ini dapat dielakkan seterusnya 

menjamin quality of life pasien serta masyarakat lebih baik.

Page | 17 

Daftar Pustaka

1. C.Edwards, I. Boucher. Davidson’s principle and practice of medicine. Edisi 16. ELBS;

1992. hlm 708-710

2. J. L. Harper, E. C. Besa; 2012. Iron deficiency anemia. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/202333-workup#aw2aab6b5b4, 14 April 2012

3. J. E. Maakaron, E. C. Besa; 2011. Anemia. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/198475-overview, 14 April 2012

4. B.G. Katzung 1992. Basic & clinical pharmacology. Edisi 5 : Appleton & Lange Inc.;1992.

hlm 495-496

5. S. J. Mcphee, M. A. Papadakis. Current medical diagnosis and treatment. 5h ed. California:

McGraw-Hill Companies, Inc; 2011.chapter 13

6. D. Provan, C. R. Singer, T. Baglin. Oxford handbook of clinical haematology. Edisi 2 :

Oxford university Press; 2004. Hlm 56-58

7. World Health Organization. Iron deficiency anemia assessment prevention and control :

World Health Organization; 2001

Page | 18 

8. World Health Organization Regional Office for South-East Asia. Control of iron deficiency

anemia in south-east asia. New Delhi: World Health Organization; 1996

Page | 19