36

BAB I PENDAHULUANRetina merupakan membran yang sangat tipis dan transparan. Ketertarikan untuk mengenal anatomi retina akhir-akhir ini semakin besar karena pentingnya fungsi retina terhadap sistem penglihatan. Retina pertama kali diperkenalkan oleh Herophilus of Chalcedon (300 tahun SM), nama retina diberikan oleh Rufos of Ephesus (110 M). Dinamakan demikian oleh karena penampakannya yang berbentuk jala yang menangkap vitreus. Meskipun pada awalnya Galens menggambarkan adanya kemiripan retina dengan otak, dimana perhatian lebih menekankan pada vaskularisasi dan hubungannya dengan nervus optik, namun Kepler (1608) pada akhirnya memperkenalkan retina sebagai jaringan fotoreseptor primer pada mata. Pada akhir tahun 1600, Antoni van leeuwanhoek menggambarkan sel globular dan pembuluh darah pada retina bovine.1 Korpus vitreous menempati sekitar 80% dari volume bola mata yaitu sekitar 4 ml dengan berat 4 g dan berat jenis 1,0053-1,0089. Pada bagian anterior korpus vitreus berbatasan dengan korpus ciliaris, zonula,dan lensa,sedangkan pada bagian posterior berbatasan dengan retina. Korpus vitreus memiliki beberapa fungsi fisiologis, namun sebagai dasar untuk memahami fisiologi dan patofisiologi dari korpus vitreus tersebut kita harus memahami anatomi, biokimiawi dan biofisika dari korpus vitreus.2,3,4,5 Pemeriksaan dari korpus vitreus baik struktur maupun fungsinya dihambat oleh dua hal yang sangat mendasar sehingga menyulitkan untuk memahami fisiologi dan patofisiologi dari korpus vitreus tersebut. Yang pertama, adanya kesukaran dalam memvisualisasikan morfologi dari korpus vitreus mengingat strukturnya yang invisible. Yang kedua, berbagai tehnik yang telah dicoba untuk menggambarkan struktur dari korpus vitreus yang dikombinasi dengan berbagai artifact ternyata memberikan interpretasi yang sulit untuk dibuktikan kebenarannya secara invivo.2 Dalam sari pustaka ini akan dibahas lebih lanjut mengenai embriologi, anatomi, dan fisiologi dari Retina dan korpus vitreus.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. ANATOMI RETINARetina merupakan jaringan transparan yang melekat pada dinding posterior bola mata. Retina melebar dari makula di posterior hingga pada sekitar 5 mm dari ekuator anterior yakni ora serrata dimana jaringan retina menyatu dengan epitel tak berpigmen dari pars plana silia. Jaringan retina melekat longgar dengan lapisan RPE dibawahnya dan dapat dengan mudah dipisahkan pada specimen postmortem. Retina melekat kuat pada daerah diskus optikus dan ora serrata. Retina juga melekat pada vitreus base.1Topografi RetinaKetebalan retina bervariasi pada setiap bagian, sekitar 0,1 mm 0,5 mm. Hal ini sangat penting diketahui dalam aplikasi klinis.61. Area sentralis-MakulaMacula lutea atau bintik kuning merupakan bagian dari retina yang banyak mengandung pigmen xantophil atau pigmen kuning. Daerah macula, secara histologis digambarkan sebagai area yang terdiri atas 2 atau lebih lapisan ganglion dengan diameter 5-6 mm dan berada ditengah antara arcade vascular nasal dan temporal. Makula lutea 1 mm ke lateral, 0.8 mm ke atas dan di bawah fovea, 0.3 mm dibawah meridian horizontal serta 3.5 mm ke arah tepi nervus optik.6

2. Fovea Daerah sentral dari macula, berukuran 1,5 mm di sebut sebagai fovea atau fovea sentralis, yang secara anatomis dan komposisi sel fotoreseptornya merupakan daerah untuk ketajaman penglihatan dan penglihatan warna. Daerah ini memiliki tingkat kepadatan sel cones tertinggi, yakni mencapai 143.000/mm3. Didalam fovea terdapat daerah yang tidak memiliki vaskularisasi, jadi dipelihara oleh sirkulasi koriokapiler, yang disebut fovea avascular zone (FAZ). Secara klinis dapat terlihat pada angiografi fluorosensi. Pada bagian tengah fovea di kenal sebagai foveola, berukuran diameter 0.35 mm daerah yang berisi sel sel cone ramping yang tersusun rapat.6

3. Parafovea Di sekitar lingkaran fovea, terdapat area dengan lebar sekitar 0.5 mm dan diameter total sekitar 2.5 mm disebut area parafoveal. Mengandung akumulasi neuron terbesar, terdapat lapisan sel ganglion, lapisan inti dalam, dan lapisan pleksiform luar yang tebal. Di daerah ini pula lapisan plexiform luar mengalami penebalan, yang disebut lapisan Henle, dibentuk oleh berlapis-lapis axon fotoreseptor dari foveola. Pada bagian ini sudah mulai terlihat adanya rods 1,6

4. PerifoveaDiluar zona tersebut terdapat lingkaran dengan ukuran 1.5 mm yang kenal dengan perifoveal zone, merupakan lingkaran terluar dari area sentralis. Daerah ini dimulai pada titik dimana lapisan sel ganglion mulai memiliki empat baris nucleus dan berakhir diperifer dimana sel ganglion hanya terdiri dari satu lapis sel. Dari pemeriksaan funduskopi, daerah perivofea merupakan lingkaran dengan lebar 1,25- 2,75 mm dari foveola, dengan diameter horizontal 5.5 mm. Daerah perifovea ini berbeda dengan parafovea dikarenakan daerah ini memiliki sel kepadatan sel cones yang jarang. 1

5. Diskus optikNervus optik meninggalkan retina sekitar 3 mm di sebelah medial makula lutea, tepatnya pada diskus optik. Bagian tengah dari diskus optik sedikit terdepresi, dimana daerah ini ditembus oleh arteri dan vena retina sentralis. Pada diskus optik sama sekali tidak terdapat sel rod maupun sel cone, oleh karena itu daerah ini tidak sensitif terhadap rangsangan cahaya dan disebut blind spot. Pada pemeriksaan funduskopi, diskus optik terlihat sebagai daerah berwarna pink pucat, lebih pucat dari daerah di sekitarnya.76. Ora Serrata Merupakan daerah perbatasan retina. Ditandai dengan persambungan antara beberapa lapis pars optic retina dengan satu lapis epitel non pigmen korpus siliaris. Karakteristik yang menonjol dari area ini adalah lapisannya yang tipis, kurang vaskularisasi dan hubungan yang rapat dengan vitreus base dan zonula fibers. Dinamakan ora serrata karena banyaknya takikan yang dibentuk oleh elongasi jaringan retina kearah epitel siliaris.(1) Retina terdiri atas 2 lapisan utama, yaitu lapisan Retina Pigment Epithelium (RPE) di bagian luar, dan lapisan neurosensori dibagian dalam.1,7A. Retinal Pigment Epithelium (RPE)RPE adalah selapis sel- sel hexagonal yang tersebar dari diskus saraf optik sampai ke ora serrata dimana lapisan ini berbatasan dengan epitel non pigmen dari badan siliar. Strukturnya disesuaikan dengan fungsinya, yaitu dalam metabolisme vitamin A, menyeimbangkan sawar darah retina bagian luar, fagositosis segmen luar fotoreseptor, pertukaran panas, membentuk lamina basalis, produksi matriks polisakarida yang mengelilingi segmen luar dan berperan dalam transport aktif materi- materi yang masuk dan keluar dari RPE.7Seperti sel epitel dan endotel lainnya, sel- sel RPE juga terpolarisasi. Permukaan basalnya berlekuk- lekuk dan menyediakan permukaan yang luas sebagai tempat melekatnya lamina basalis yang membentuk lapisan dalam dari membran Bruch. Apeksnya mempunyai tinjolan vili- vili yang berbatasan dengan segmen luar lapisan fotoreseptor, ditautkan oleh matriks mukopolisakarida (matriks inferoreseptor) yang mengandung kondroitin -6- sulfat, asam sialat dan asam hyaluronat. Terpisahnya lapisan RPE dan lapisan neurosensori retina disebut ablasi retina.7

Gambar 7. Retinal Pigmen Epithelium (RPE) (13)Sel sel RPE melekat satu dengan lainnya melalui pertautan interseluler kompleks. Zonula okludens dan zonula adheren tidak hanya berfungsi mempertahankan bentuk dan stabilitas dari struktur RPE, tetapi juga memainkan peranan penting dalam menjaga keseimbangan sawar darah retina bagian luar. Zonula okludens terdiri dari membran plasma yang bersatu membentuk pita sirkular atau sabuk antara satu sel dengan yang lain. Pada ruang interseluler terdapat zonula adherens.7Sel- sel neurosensori dan sel RPE memiliki perbedaan penting pada daerah- daerah tertentu. Sel- sel neurosensori paling tebal pada daerah papillomacular bundle dekat dengan saraf optik (0.23 mm) dan paling tipis pada foveola (0.10 mm) dan ora serrata (0.11 mm). Sel- sel RPE mempunyai diameter yang bervariasi antara 10-60 um. Dibandingkan dengan sel- sel RPE yang terletak di daerah perifer, sel- sel RPE di fovea lebih tinggi dan lebih tipis serta mengandung melanosom yang lebih banyak dan lebih besar. Sel sel RPE yang terletak diperifer lebih pendek, lebar dan kurang mengandung pigmen. Tidak terlihat proses mitosis dari sel- sel RPE pada mata dewasa normal.7Sitoplasma dari sel- sel RPE mengandung granula-granula pigmen yang bulat dan oval (melanosom). Organel- organel ini berkembang selama pembentukan optic cup dan terlihat pertama kali sebagai non melanin premelanosom. Sitoplasma dari sel-sel RPE juga mengandung mitokondria , reticulum endoplasma, apparatus golgi dan sebuah nucleus yang bulat dan besar.Seiring dengan pertambahan usia, badan sisa yang yang tidak terfagositosis sempurna, pigmen lipofuchsin, fagosom dan material- material lain akan diekskresikan oleh RPE dibawah lamina basalis RPE. Hal ini yang menyebabkan terbentuknya drusen. Drusen berada diantara membrana basalis RPE dengan zona kolagen membrana Bruch.B. Neurosensori Retina

Gambar 8. Lapisan retina dan komponen pembentuknya

Membrana limitans eksterna Lapisan ini merupakan membran tipis, kumpulan intermediate junction zonula adherens antara segmen dalam rod dan cone dengan apex sel- sel Muller , serta sel Muller satu dengan lainnya. Pertautan ini merupakan batas ruang subretinal dam menjadi barrier dari difusi molekul besar kedalan maupun keluar ruangan subretinal.8Lapisan nuklear luarMerupakan lapisan yang ditempati oleh nukleus dan badan sel rod dan cones. Di daerah parafovea lapisan ini mengandung 8-10 lapisan nucleus terutama dimiliki oleh cone.8

Lapisan pleksiform luarLapisan ini terdiri dari sinaps rod dan cone dengan dendrite sel horizontal dan sel bipolar. Sinaps dari Rod berbentuk oval dan disebut spherules, sedangkan terminal cones lebih lebar disebut pedicles. Keduanya berinvaginasi ke dalam terminal fotoreseptor dan keduanya dipisahkan oleh jembatan presinaps dan sinaptic ribbon. Lapisan pleksiform luar paling tebal didaerah makula, berisi akson dari rod dan cones tersusun radial dari fovea, yang merupakan lapisan serat Henle.6Lapisan nuklear dalamLapisan nuklear dalam terdiri atas 4 jenis sel, yaitu : sel bipolar, sel horizontal, sel amakrin. Sel horizontal berada pada bagian distal dari lapisan nuklear dalam, sementara sel amakrin terletak di bagian paling proksimal. Nukleus sel bipolar terletak pada bagian intermediate luar dan intermediate dalam dari lapisan ini.8 Lapisan pleksiform dalamSinaps pada lapisan pleksiform dalam jauh lebih kompleks dibanding dengan lapisan pleksiform luar. Ketebalannya bervariasi antara 18 dan 36 m dan tidak terdapat pada daerah foveola. Terminal sel bipolar dan dendrit dari sel amakrin dan sel ganglion saling berhubungan pada level yang berbeda di lapisan pleksiform dalam.8Lapisan sel ganglionLapisan ini berisi badan sel dari sel-sel ganglion, jumlah sel ganglion ditemukan sekitar 0,7- 1,5 juta pada retina orang muda, di lapisan ini juga terdapat sel amakrin, didaerah perifer retina hanya terdapat 1 baris sel-sel ganglion tetapi didalam macula terdapat 10 baris sel-sel ganglion, dengan konsentrasi tertinggi didaerah parafovea. Masing-masing sel ganglion menerima sinaps melalui dendritnya didaerah pleksiform dalam dan mengirimkan akson ke lapisan serat saraf.8

Lapisan serabut saraf Lapisan ini terdiri dari akson sel- sel ganglion, yang berasal dari seluruh bagian retina kemudian menuju ke diskus optik untuk membentuk nervus optic. Kumpulan akson ini akan dikelilingi oleh Muller dan astroglial. Lapisan ini paling tebal di daerah diskus optik, yaitu sekitar 20-30 m dan paling tipis di perifer. Membrana limitans internaLapisan ini bukan merupakan membran sepenuhnya. Lapisan ini dibentuk oleh end footplate sel Muller dan perlekatan dengan lamina basalis. Tebalnya sekitar 1-2 m. Membran ini bersatu dengan fibril kolagen vitreus.8RodsCones

Used for night visionUsed for day vision

Very light sensitive; sensitive to scattered light (have more pigment than cones)At least 1/10th of the rods light sensitive;sensitive only to direct light

Loss causes night blindnessLoss causes legal blindness

Low visual acuityHigh visual acuity; better spacial resolution

Not present in foveaConcentrated in fovea

Slow response to light, stimuli added over timeFast response to light, can perceive more rapid change in stimuli

Stacks of membrane-enclosed disks are unattached to cell membraneDisks are attached to outer membrane

20 times more rods than cones in the retina

One type of photosensitive pigment (monochrome vision)Three types of photosensitive pigment in human (color vision)

Confer achromatic visionConfer color vision

Elemen - Elemen Neurosensori RetinaGambar 5. Perbandingan struktur sel rod dan cones Tabel 4. Perbedaan struktur Rod dan cones

1. Elemen neuronalLapisan fotoreseptor mengandung neuroepithel khusus yaitu sel rods dan cones. Setiap sel fotoreseptor ini mempunyai segmen luar dan segmen dalam. Segmen luar dikelilingi oleh matriks mukopolisakarida yang menyebabkan kontak antara sel fotoreseptor dan tonjolan vili dari RPE. Tight junction atau penghubung interseluler lainnya tidak terdapat diantara segmen luar sel fotoreseptor dengan RPE, sehingga memungkinkan untuk terjadinya transport aktif dari RPE ke sel fotoreseptor, namun juga berarti tidak adanya penunjang yang menjaga posisi dari pertautan sel- sel ini.8Sel rod mempunyai segmen luar yang mengandung keping- keping disk menyerupai koin dan sebuah silium perantara. Segmen dalam dari sel rod terbagi menjadi dua elemen yaitu berada diluar berbentuk elips mengandung banyak mitokondria dan yang berada didalam berbentuk myoid mengandung banyak glikogen. Elemen myoid ini berlanjut dengan badan sel utama dimana terdapat nucleus. Bagian paling dalam dari sel rod ini mempunyai badan sinaptik atau spherule, dimana struktur ini terbentuk dari invaginasi tunggal yang mempetemukan dua tonjolan sel horizontal dan satu atau lebih dendrit sel bipolar.8Sel cones ekstrafovea juga mempunyai elemen berbentuk elips dan myoid. Nucleus dari sel cone ini lebih dekat dengan membrana limitans eksterna dibanding sel rod.1Meskipun secara garis besar struktur segmen luar dari sel rod dan cone memiliki kesamaan, namun setidaknya ada satu perbedaan penting. Lempeng diskus dari rod tidak melekat pada membran sel, lempeng diskus ini merupakan suatu struktur tersendiri. Lempeng diskus dari cones melekat pada membran sel. Badan sinaptik dari cone atau pedikel lebih kompleks dibanding spherule dari rod. Pedikel cone bersinaps dengan sel- sel cones lainnya, dengan sel- sel rod beserta sel bipolar dan horizontal.1

Gambar 10. Segmen luar sel rod dan sel coneRod spherule dan Cone pedicleProsesus dari sel bipolar dan sel horizontal berinvaginasi ke rod spherule, dimana ketiga komponen ini membentuk struktur yang disebut Triad, yang biasanya satu triad untuk satu spherule. Rod spherule terdiri dari mitokondria, mikrotubulus dan neuron presinaptik. Celah sinaptik yang kecil memisahkan sel presinaptik dan membran postsinaptik. Pada bagian dalam spherule terdapat ribbon. Antara ribbon dan membran sel terdapat arcuate density. Ribbon dan arcuate density dikelilingi oleh vesikel sinaptik dan berperan dalam pelepasan neurotransmitter dari vesikel sinaptik. Conventional vascular neurotransmitter membawa informasi dari sel fotoreseptor ke post sinaptik prosesus sel bipolar dan sel horizontal.7Struktur cone pedicle mirip dengan rod spherule, tetapi bentuknya lebih besar dan terdiri dari beberapa triad, sampai sekitar 25. Ribbon sinaptiknya lebih kecil dan lebih banyak. Midget bipolar cell mengirimkan seluruh dendritnya ke bagian tengah cone triad.

Gambar 11. Rod spherule dan cone pedicle di lapisan plexiform luar(11)

Gambar 12.A. Rod Gambar 12.B. Cone Pedikel Spherule(11)

Dendrit dari sel bipolar lainnya dari basal atau superfisial mengadakan kontak pada tiap bagian terminal invaginasi, yang kemudian disebut invaginating midget bipolar cell dan flat midget bipolar cell. Setiap cone pedicle memiliki banyak invaginasi. Pada bagian sentral retina dimana pedikel lebih kecil sebanyak 15 sampai 25 invaginasi terdapat pada setiap terminal.7

INTERNEURONSSel bipolar, horizontal, dan sel amakrin disebut interneurons, dimana badan-badan sel ini membentuk lapisan inti dalam. Nukleus dari sel Muller juga ditemukan dilapisan ini.6

Gambar 13. Skematik diagram tipe sel dan lapisan histologi retina(10)Sel Bipolar Sel bipolar membawa sinyal dari sel fotoreseptor ke sel ganglion atau sel amakrin, terdapat 2 kelas utama sel bipolar, yaitu Rod bipolar cells, yang berhubungan dengan spherule rod dan Cone bipolar cells dan yang berhubungan dengan pedikel cone, terdiri atas midget cone bipolar cells dan diffuse cone bipolar cells.7

Gambar14. Sel bipolar (warna merah)(13)

Dendrit dari diffuse cone bipolar cells memberikan cabangnya ke lapisan pleksiform luar dan mengadakan kontak dengan beberapa pedikel cone. Pada sisi yang berlawanan, akson dari diffuse bipolar cells diproyeksikan ke lapisan pleksiform dalam dan berhubungan dengan dendrite dari sel ganglion. Midget cone bipolar cells bersinaps dengan satu pedikel cone dan satu akson mengadakan kontak dengan satu sel ganglion. Pada dasarnya, midget cone bipolar cells berhubungan dengan satu sel cone ke serat saraf optik. Sebaliknya, diffuse bipolar cell mempunyai lebih banyak jalur input dan output. Nucleus dari sel bipolar membentuk lapisan inti dalam. Baik rod bipolar cells maupun cone bipolar cell menggunakan glutamate untuk proses neurotransmisi.8Sel HorizontalSel-sel horizontal (dan sel amakrin) dianggap sebagai local-circuit neurons. Neurit sel horizontal berakhir pada pedikel cone. Satu buah cabang sinaps neurit bersinaps baik dengan spherule rods maupun pedikel cone. Sinaps ini terjadi pada lapisan plexiform luar dan distribusi aksonal mengindikasikan bahwa sel horizontal berintegrasi dengan sel rod dan cone pada area yang berbatasan pada retina.7

Gambar 15. Sel horizontal

Terdapat 2 tipe sel horizontal, yairu sel horizontal tipe 1 yang ditandai dengan adanya dendrite yang besar yang mengadakan kontak hanya dengan sel cones dan sebuah akson panjang yang berakhir pada terminal akson yang hanya berhubungan dengan sel rod. Sel horizontal menggunakan GABA sebagai neurotransmitter. Horizontal tipe 2 hanya kontak dengan cone dengan cabang dendrite yang kecil serta axon yang pendek.6,7

Sel Amakrin

Gambar 16. Sel amakrin

Sebagian besar sel amakrin berlokasi pada bagian proksimal dari lapisan inti dalam. Sel ini memodulasi sinyal pada lapisan pleksiform dalam. Sel amakrin dapat diklasifikasikan berdasarkan dendritic field diameter menjadi : narrow field(30-150um), small field (150-300 um) dan medium field (300-500 um). Berdasarkan distribusi dendrit pada lapisan pleksiform dalam, sel amakrin dapat diklasifikasikan sebagai stratified atau diffuse cell. Substansi neuroaktif yang terdapat pada sel amakrin yaitu glisin, GABA, asetilkolin, serotonin, dopamine, nitit oxide, neurotensin, enchepalin, somatostatin, substansi P, vasoactive intestinal peptide(VIP), dan glucagon.Sel GanglionSel ganglion terletak diantara lapisan pleksiform dalam dengan lapisan serabut saraf. Di daerah sekitar fovea sentralis terdapat 5-7 lapis sel- sel ganglion dan merupakan lapisan sel ganglion yang paling tebal (80um) dan lapisan sel ganglion paling tipis terdapat pada daerah perifer retina (10um). Terdapat satu sel ganglion untuk setiap 100 sel rod dan satu sel untuk setiap 5 sel kerucut. Sel- sel ganglion memiliki 2 jenis sinaps intersel. Dendritnya bersinaps dengan akson sel-sel bipolar dan amakrin.7Akson-akson dari sel-sel ganglion melingkar untuk membentuk permukaan dalam dari retina secara paralel, dimana akson- akson ini membentuk lapisan serabut saraf yang nantinya bersatu pada diskus saraf optik.7Setiap satu saraf optik memiliki lebih dari 1 juta serabut saraf. Serabut- serabut saraf yang berasal dari temporal berjalan melengkung mengelilingi macula untuk memasuki daerah superior dan inferior diskus saraf optik. Serabut- serabut saraf papillomakular dan fovea berjalan lurus kedalam diskus saraf optik. Serabut- serabut dari nasal berjalan secara radier. Serabut- serabut ini dapat dievaluasi dengan menggunakan iluminasi sinar hijau (red free) pada oftalmoskop. 7Elemen- elemen pada neuron pada retina beserta koneksinya sangat kompleks. Banyak tipe sel- sel bipolar, amakrin dan sel ganglion lain yang berperan. Elemen- elemen neuron dimana lebih dari 120 juta sel rod dan 6 juta sel cone saling berhubungan satu sama lain dan proses pengiriman sinyal antara neurosensori retina sangat penting 72. Elemen GlialSel Muller

Gambar 17. skema sel Muller(10)M : Sel muller, EF : End foot sel muller, MV : Mikrovili sel muller Sel- sel Muller adalah sel- sel glial yang berjalan secara vertikal dari membran limitans eksterna menuju membran limitans interna. Nukleusnya berada pada lapisan inti dalam. Sel- sel Muller, bersama elemen- elemen glial lainnya (astrosit dan microglia) merupakan penunjang bagi retina.6Beberapa studi terbaru memperlihatkan peranan akan pentingnya sel-sel muller ini dalam perkembangan dan metabolisme retina. Imunohistokimia memperlihatkan bahwa sel-sel ini mengandung retinaldehid binding protein , glutamine, taurin dan glutamine sythetase. Sel-sel muller juga berperan dalam degradasi neurotransmitter GABA. Adanya RNA messenger yang mengkode carbonic anhydrase II menunjukkan bahwa sel- sel ini juga penting dalam menahan karbondioksida bebas yang dilepaskan ke ruang ekstraseluler oleh elemen-elemen neurosensori retina. Produksi insulin dan faktor- faktor pertumbuhan dari sel- sel muller ini juga sangat penting dalam metabolisme retina.Sel muller juga diduga menunjuang metabolisme neuron- neuron retina, oleh karena sel muller ini merupakan tempat utama penyimpanan glikogen. Pada kondisi stress metabolik yang tinggi, seperti hipoglikemia, pemecahan glikogen pada sel muller ini dapat menyediakan metabolit- metabolit penting, seperti asam laktat untuk digunakan oleh neuron yang rusak. Penelitian metabolisme glukosa pada hewan coba menunjukkan bahwa hasil utama glikolisis adalah laktat.9Fungsi lain dari Sel Muller adalah berperan dalam mempercepat adaptasi gelap dari sel cones, peranannya diduga membantu RPE dalam siklus daur ulang sel cones. Hal ini dibuktikan dengan percobaan pada hewan coba, dengan mengangkat lapisan RPE pada hewan tersebut, ternyata sel cones masih terus dapat bekerja, peran RPE digantikan oleh sel- sel Muller ini.9AstrocyteAstrocyte tidak muncul dari neuroepithelium tetapi berimigrasi ke retina. Permukaan astrocyte ditandai dengan adanya interaksi contac-spacing antar sel.6MikrogliaMikroglia merupakan makrofag retina, berasal dari mesodermal, dari monosit darah dan memasuki retina selama perkembangan pembuluh darah. Ditemukan pada lapisan serabut saraf dan lapisan pleksiform dalam dan luar.6B. FISIOLOGI RETINAKelangsungan fotoreseptor dan koriokapiler tergantung pada RPE. Jika RPE mengalami gangguan, baik secara kimiawi maupun mekanik, maka fotoreseptor dan koriokapiler akan mengalami atrofi. RPE memproduksi sitokin, termasuk basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) yang mempertahankan kelangsungan fotoreseptor. Akan tetapi sampai saat ini masih belum jelas berbagai senyawa yang dihasilkan oleh RPE dalam mendukung kelangsungan fotoreseptor dan koriokapiler in vivo. RPE berperan dalam memperbaharui segmen luar fotoreseptor, penyimpanan dan metabolisme vitamin A, transport dan barrier epitel. Selain itu juga mengabsorpsi cahaya oleh pigmen melanin di epitel, menangkap redikal bebas oleh pigmen melanin, dan detoksifikasi obat oleh sistein sitokrom P-450 retikulum endoplasmik halus yang juga ditemukan pada sel RPE.(4)FUNGSI IMUNFungsi lain dari retina adalah sebagai regulator respon imun lokal. Hal ini dijalankan oleh barrier pasif RPE dan sekresi aktif sitokin imunosupresif seperti TGF-. Saat terjadi inflamasi, maka RPE menghambat kerja mediator inflamasi. RPE juga secara aktif mensekresi reseptor Tumor necrosis factor- (TNF-) . Sel RPE memproduksi faktor yang mensupresi neutrophil superoxide generator yang membatasi kerusakan jaringan selama terjadi inflamasi.6RPE juga mengekspresikan Fas-ligand (FasL) yang digunakan untuk proses apoptosis dalam menginvasi Fas-expressing yang diaktivasi oleh limfosit atau sel endotelial neovaskular. RPE dianggap sebagai macrophage-like morphology. Sel RPE secara aktif mengfagositosis dan menghambat reseptor mediated phagositosis dari komponen matriks ekstraseluler.Proliferasi sel RPE terjadi setelah stimulasi PDGF, TNF-, IGF dan VEGF. Aktivasi RPE bisa mengekspresikan molekul yang berhubungan dengan pengikatan dan infiltrasi lekosit. Terlihat pula ekspresi molekul-molekul adhesi seperti CD45, CD48, CD54, CD59, CD68 dan ICAM-1. Saat diaktivasi oleh IL-1, TNF, IL-7 atau glikasi albumin serum, maka sel RPE akan mengaktivasi lekosit dengan mensekresi kemokin, yaitu monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) dan IL-8, dimana kemokin ini bisa dihambat oleh dexamethasone dan cyclosporin. BLOOD RETINAL BARRIERTerdapat dua komponen pembentuk blood retinal barrier (BRB), yakni inner blood retinal barrier dan outer blood retinal barrier. Integritas BRB telah dikenali sebagai komponen penting dalam mempertahankan fungsi visual normal dan gangguan pada BRB ini dapat memberikan manifestasi pada berbagai penyakit, seperti macular edema, sebagai akibat kebocoran cairan albumin dan protein, dengan akibat akumulasi eksudat intraretina.10Outer blood retinal barrier dibentuk oleh RPE yang mengontrol pertukaran cairan dan molekul antara koriokapiler yang berfenestra dan permukaan luar retina. Dua komponen RPE yang berperan dalam fungsi barrier adalah tight junction antara sel-sel RPE dan distribusi protein seluler yang terpolarisasi. Tight junction merupakan struktur dinamik dimana permeabilitasnya dapat dipengaruhi oleh kondisi fisiologis tertentu dan oleh agen-agen farmakologis. Regulasi transport transepitelial bergantung pada distribusi protein seluler yang asimetris.6FOTOTRANSDUKSI RODProses penerimaan dan perubahan cahaya yang masuk kedalam retina membutuhkan energi dimana respon retina ini membedakannya dengan struktur saraf lainnya. Kombinasi dari proses ini melibatkan organel khusus dari sel fotoresptor. Rod memiliki lebih banyak membran dibandingkan dengan cone sehingga rod lebih sensitif.3Segmen luar dari rod terutama mengandung material plasma membran yang tersusun secara khas. Membran ini tersusun dalam bentuk kantung-kantung pipih sepanjang aksis horizontal dari segmen luar. Terdapat sekitar 1000 kantung pada segmen luar rod dan sekitar 1 juta molekul rhodopsin pada setiap kantung. Kantung- kantung ini melayang- layang pada sitoplasma seperti sebuah tumpukan koin yang tidak berhubungan dengan plasma membran luarnya. Kantung ini mengandung mesin protein untuk menangkap dan memperkuat energi cahaya. Melimpahnya membran sel luar ini meningkatkan jumlah molekul rhodopsin yang dapat menyerap cahaya.3,6,8Cahaya diserap oleh rhodopsin yang terletak pada membran sel luar dari rod. Rhodopsin adalah sejenis protein berupa membran yang mudah ditembus dan sejenis dengan reseptor alfa dan beta adrenergik. Setiap molekul bertanggung jawab terhadap satu kuantum cahaya. Rhodopsin menyerap cahaya hijau dengan panjang gelombang sekitar 510 nm. Rhodopsin kurang baik dalam menyerap cahaya biru dan kuning dan tidak sensitif terhadap cahaya merah.6Pada saat rhodopsin menyerap suatu kuantum cahaya, ikatan ganda dari II- cis retinal akan pecah dan molekul opsin mengalami perubahan konfigurasi yang cepat, sehingga terjadi keadaan aktif yang disebut metarhodopsin II. Rhodopsin yang terktivasi memulai reaksi dengan mengontrol aliran kation- kation kedalam segmen luar rod. Target dari reaksi ini adalah pada pintu saluran cGMP (cyclic Guaonosine Monophosphate) yang terletak di membran terluar dari segmen luar. Saluran ini mengontrol aliran ion natrium dan kalsium kedalam rod. Dalam suasana gelap, ion natrium dan kalsium mengalir melalui saluran ini dimana terbukanya pintu saluran ini dipertahankanoleh cGMP. Keseimbangan ion dipertahankan oleh pompa Na+, K+-ATPase pada segmen dalam dan Na+/K+- Ca exchanger pada membran segmen luar, yang mana kedua proses ini membutuhkan energi. Keadaan depolarisasi rod menyebabkan dilepasnya neurotransmitter glutamate dari terminal sinaptik dan dimulailah sebuah sinyal neural dari proses melihat.7

Gambar 20 . Aktivasi fototransduksi(11)Rhodopsin yang telah teraktivasi merangsang molekul kedua, transdusin, dengan cara menukar guanosin difosfat (GDP) dengan guanosin trifosfat (GTP). Satu moloekul rhodopsin dapat mengaktifkan seratus molekul transdusin, sehingga memperkuat reaksi. Transduksin yang aktif memicu protein ketiga, rod fosfodiesterase (rod PDE) yang menghidrolisis cGMP ke 5-noncyclic GMP. Penurunan cGMP ini menutup pintu saluran- saluran, dimana aakan menghentikan masuknya natrium dan kalsium dan membuat keadaan hiperpolarisasi rod. Hiperpolarisasi menghentikan pelepasan glutamate dari terminal sinaptik.7Pada keadaan gelap, rod kembali ke keadaan gelapnya seiring dengan terhentinya aliran reaksi. Rhodopsin mengalami inaktivasi akibat fosforilasi pada C-terminalnya oleh rhodopsin kinase, yang dibantu oleh ikatan arrestin. Transdusin dinonaktifkan akibat hidrolisis dari GTP ke GDP oleh aktivitas GTPase transdusin intrinsic, yang juga menonaktifkan PDE. Guanilat siklase, suatu enzim yang mensintesis cGMP dari GTP, diaktifkan oleh menurunnya kadar kalsium intraseluler akibat tertutupnya saluran, aksi dari enzim ini dibantu oleh protein pembantu-guanilat siklase (GCAPs). Dengan meningkatnya kadar cGMP, pintu saluran- saluran tertutup dan rod kembali mengalami depolarisasi. Meningkatnya kadar kalsium intraseluler mengembalikan aktivitas guanilat siklase ke level gelapnya. Umpan balik kalsium juga dapat meregulasi fosforilasi rhodopsin dengan jalan melindungi sensitivitas pintu saluran.7FOTOTRANSDUKSI CONEFototransduksi yang terjadi pada cone adalah kebalikan dari rod. Cone-opsin yang telah teraktivasi oleh cahaya memulai pengaliran enzimatik yang menghidrolisis cGMP dan menutup saluran kation pada pintu spesifik cGMP cone di membran segmen luarnya. Fototransduksi pada cone kurang sensitif namun memiliki kemampuan yang cepat dalam beradaptasi terhadap berbagai kadar iluminasi. Semakin besar kadar cahaya, maka semakin cepat dan akurat respon dari cone. Kecepatan dan ketepatan sangat penting dalam kerja cone. Hal ini yang menjadi alasan peningkatan ketajaman penglihatan seiring dengan peningkatan iluminasi. Karena kemampuan cone dalam beradaptasi, cone sangat diperlukan untuk ketajaman penglihatan.7Pada cone, terdapat mekanisme umpan balik negatif. Sel-sel horizontal bersinaps secara antagonis terhadap cone, dimana sel ini melepas GABA yang bersifat inhibitor. Pada saat cahaya menghiperpolarisasi cone, maka cone membuat hiperpolarisasi sel horizontal disebelahnya. Hal ini mengakibatkan inhibisi terhadap sel horizontal, sehingga pelepasan GABA terhenti dan terjadi depolarisasi cone. Keadaan depolarisasi ini menghambat keadaan hiperpolarisasi oleh cahaya dan mencoba untuk mengembalikan cone pada keadaan hiperpolarisasi oleh cahaya. Umpan balik negatif ini berfungsi agar cone tidak mengalami keadaan overload (kelebihan beban) sehingga memungkinkan cone dapat merespon stimulus baru dengan lebih cepat.6,7PENGLIHATAN WARNAUntuk melihat warna, mamalia harus memiliki sedikitnya 2 kelas spektral berbeda dari cone. Pada mata manusia normal, ada 3 tipe sel cone dimana ketiganya merupakan 3 sistem cone-opsin. 3 sistem cone-opsin tersebut adalah short-wavelength sensitive (S), middle-wavelength-sensitive (M) dan long-wavelength-sensitive cone. Ke-3 varian opsin tersebut terdapat pada semua sel cones. Namun secara garis besar terdapat tiga jenis cones dimana jenisnya tergantung pada jenis opsin yang dominan, yang menyebabkan sel ini sensitive terhadap spectrum warna yang berbeda- beda, sebagaimana terlihat pada diagram dibawah. Cone biru mengandung banyak blue-sensitive opsin, yang mudah tereksitasi dengan panjang gelombang sekitar 420 nm, cone hijau dengan panjang gelombang sekitar 530 nm, dan merah dengan panjang gelombang 560 nm.6 Trivarian colour vision

Gambar 21. Variasi sensitivitas warna pada sel cones

Gambar 22.A. retina sentralis didalam N. Optik

I. VASKULARISASI RETINAPembuluh darah retina berasal dari dua sumber, yaitu kapiler koroid dan arteri dan vena sentralis. Kapiler koroid menyuplai 1/3 bagian luar termasuk sel rod dan cone, RPE dan lapisan inti luar. Sedangkan arteri dan vena retina sentralis menyuplai 2/3 bagian dalam sampai dengan tepi dalam lapisan inti dalam. Arteri retina sentralis merupakan cabang pertama arteri oftalmika dengan diameter 0,3 mm dan berjalan menuju lapisan dura dari saraf optik dan memasuki bagian inferior dan medial saraf optik sekitar 12 mm di posterior bola mata. Arteri retina sentralis terbagi menjadi cabang superior dan inferior. Setelah beberapa millimeter, cabang ini terbagi menjadi cabang superior dan inferior nasal dan temporal. Cabang dari arteri dan vena retina sentralis muncul dari bagian tengah diskus optikus, biasanya kearah nasal. Tidak terdapat overlap dan anastomosis pada semua pembuluh darah di semua kuadran. Cabang nasal berjalan ke ora serrata. Sementara cabang temporal melengkung diatas dan didaerah fovea sentralis.3Sama halnya dengan pembuluh darah di seluruh tubuh, jika terjadi kondisi hipoksia pada pembuluh darah retina, maka endotel dari pembuluh darah retina akan melepaskan faktor- faktor angiogenesis seperti vascular endothelial growth factors (VEGF), basic Fibroblast Growth Factor (bFGF), insulin-like Growth Factor-I (IGF-I) dan berbagai nukleosida seperti adenosine (2,6,7) AUTOREGULASI RETINARetinal blood flow pada mata yang normal selalu normal meskipun terdapat fluktuasi pada tekanan darah sistemik maupun tekanan intraokuler. Dibandingkan dengan sirkulasi koroid, (high-flow, variable-rate system) sirkulasi retina adalah lower-flow, constant-rate system yang mensuplai agen-agen metabolik aktif. Sistem saraf autonom berperan pada regulasi pembuluh darah koroid dan retrobulbar, tetapi berakhir pada lamina kribrosa. Meskipun pembuluh darah retina dan nervus optik memiliki reseptor -adrenergik, -adrenergik dan kolinergik, tetapi peranan reseptor ini terhadap vaskularisasinya belum diketahui dengan pasti. Retinal blood flow harus terjadi dalam vascular microenvironment (autoregulation).Pada sirkulasi retina dan nervus optic, control sistemik hanya merupakan pengaruh minor, sementara factor local (misalnya nitrit oxide, prostaglandin, andotelin dan system rennin-angiotensin) merupakan regulasi yang lebih dominan.10Pembuluh-pembuluh darah retina sangat dipengaruhi oleh sel-sel endotel, yang melepaskan molekul vasoaktif. Molekul vasoaktif yang terpenting adalah nitric oxide yang memicu vasodilatasi dan endothelin-1 yang memicu vasokonstriksi. Mekanisme autoregulasi sebagian besar dikendalikan oleh aktivitas sel neural dan glial, yang disebut neurovascular coupling, hal ini disebabkan oleh adanya blood-retinal barrier yang menyebabkan hormon seperti endothelin dan angiotensin hanya dapat memberi sedikit pengaruh pada intraretina, hal ini tidak berlaku pada pembuluh darah koroid yang berfenestra, yang memungkinkan hormon dapat lolos ke perisit dan otot polos endotel.10

AUTOREGULASI TEKANANPerubahan pada tekanan perfusi okuler (yang didefenisikan sebagai Tekanan arteri pembuluh darah okuler Tekanan intraokuler, atau seringkali dihitung 2/3 dari tekanan arteri rata-rata(mean arterial pressure) Tekanan intraokuler) sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari, akibat stress atau latihan fisik yang mengakibatkan peningkatan tekanan arteri rata-rata, reduksi nocturnal tekanan arteri dan akibat variasi diurnal TIO. Jika terjadi perubahan tekanan perfusi, konstriksi atau dilatasi vaskuler local menyebabkan resistensi vaskuler yang secara berlawanan meningkat atau menurun, yang berarti keadaan ini mempertahankan suplai nutrien tetap stabil; Hal inilah yang dikatakan sebagai respon autoregulasi. Karena peningkatan pada tekanan arteri brachialis sejalan dengan tekanan arteri oftalmika, maka autoregulasi tekanan retina secara primer dimediasi oleh meningkatnya resistensi vaskuler retina.10

AUTOREGULASI METABOLIKKemampuan untuk meningkatkan perfusi sebagai respon terhadap perubahan kebutuhan jaringan, dianggap sebagai autoregulasi metabolic, yang juga terlihat pada retina. Ketika flicker memberikan stimulasi yang meningkatkan kebutuhan matabolik retina pada kucing atau monyet, terlihat adanya peningkatan aliran darah retina, dengan vasodilatasi local yang dimediasi oleh pelepasan nitrous oxide. Sebuah penelitian memperlihatkan adanya peningkatan perfusi retina pada adaptasi gelap.RESPON TERHADAP OKSIGEN DAN KARBON DIOKSIDABeberapa penelitian, menyebutkan bahwa aliran darah retina meningkat dan menurun berlawanan dengan proporsi kandungan oksigen arteri. Pada pasien diabetes, respon ini berkurang akibat peningkatan kadar glukosa darah. Pada pasien sehat, sirkulasi retina merupakan cerminan sirkulasi serebral dalam hal kandungan oksigen arteri. Faktor yang menentukan jaringan otot polos serebrovaskuler adalah PCO2 arteri.10Sebuah penelitian mengungkapkan manfaat penggunaan ACE inhibitor dalam mengurangi progresifitas Retinopati Diabetik. Hal ini didasarkan pada hipotesis bahwa terdapat sistem Renin Angiotensin yang independen pada mata. Komponen- komponen mayor seperti reseptor angiotensin I dan II ditemukan pada jaringan bola mata. Terdapat pula bukti bahwa ACE diproduksi oleh sel- sel endotel dan memiliki pengaruh buruk pada aliran darah retina dan struktur vaskuler, dan independen terhadap perubahan tekanan darah sistemik. Aktivasi reseptor angiotensin tipe 1 pada endotel vaskuler terbukti memberi kontribusi dalam perkembangan abnormalitas mikrovaskuler.C. ANATOMI CORPUS VITREUSC.1.Anatomi dari korpus vitreus matur Korpus vitreus adalah suatu struktur tidak berwarna, merupakan gel transparan yang mengisi suatu kavitas yang disebut kavitas vitreus. Korpus vitreus mempunyai bentuk hampir spheris, kecuali bagian anterior yang mempunyai bentuk konkaf karena adanya lensa kristalina. Korpus vitreus merupakan gel transparan, tapi transparannya tidak homogenous. Korpus vitreus dibagi dalam dua bagian yaitu Bagian paling luar dari korpus vitreus (atau Hyaloid), disebut kortex yang dibagi dalam kortex anterior dan kortex posterior dan bagian dalam yang disebut nukleus.1,4,10 Kortex vitreus Kortex vitreus berbatasan dengan retina pada bagian posterior dan mempunyai Densitas fibril kolagen lebih besar pada bagian perifer. Kondensasi dari fibril kolagen ini akan membentuk suatu membrane anatomik palsu yang disebut membrane hyaloids anterior (terletak pada anterior dari ora serrata) dan membrane hyaloids posterior (terletak pada bagian posterior dari ora serrata). Pada daerah antara vitreus anterior dan kapsul lensa posterior terdapat suatu daerah yang disebut Bergers space atau disebut juga ruang retrolental erggelet. Perlekatan kuat antara membrane hyaloid anterior dengan kapsula lensa posterior membentuk suatu ligament yang disebut Weigerts ligament atau juga dikenal sebagai Eggers line (hyaloideo-capsular ligament). Suatu ruangan didaerah prepapilary yang terdapat pada bagian posterior korpus vitreus,dekat permukaan diskus optik disebut Mortegiani space.1,10 Suatu bagian dari vitreous sekitar 2 sampai 3 mm anterior dari ora serrata, dimana tempat ini merupakan tempat perlekatan paling kuat dari vitreus dan memiliki ketebalan bebarapa millimeter. Daerah ini disebut Vitreus base. Vitreous base ini juga disusun oleh fibril kolagen yang padat.1,10Korpus Vitreus utama (Nukleus) Nukleus merupakan bagian dari korpus vitreus yang kepadatan densitasnya kurang (tidak sepadat kortex) sehingga membentuk struktur gel yang disebut sebagai true biological gel. Hyaloid canal yang berjalan dari discus optic (area Martegiani) ke posterior pole dari lensa dapat dilihat pada nukleus korpus vitreus . Disekitar area Martegiani, lebar kanal sekitar 1-2 mm dan diarea fossa patellaris yaitu sekitar 4-5 mm. Pada fetus dibelakang dari Cloquets canal berjalan arteri hyaloids, dan arteri ini akan menghilang 6 minggu sebelum lahir dan hyaloids canal terisi oleh cairan.1 Neurovascularisasi Korpus vitreus tidak memiliki pembuluh darah dan serabut saraf, sehingga meskipun pathogen telah berlangsung multipel, tidak akan mengganggu untuk waktu yang relatif lama sebelum akhirnya muncul suatu respon immune dari struktur didekatnya.11

Gambar 5 anatomi korpus vitreus11

Gambar 6 Skematik korpus vitreus bagian anterior

Keterangan gambar : OP = Orbiculo Posterior capsular fibers, OS = Ora Serata, OA = Orbiculo-anterior capsular fibers, CP = Cilio-posterior capsular fibers, CA = Cilio-equatorial capsular fibers, V = Vitreus, W = Hyaloidea - capsular ligament of Wieger, P = Canal of Petit, H = Canal of Hannover. C.2.Vitreoretinal interface Vitreoretinal interface dapat diamati secara tegas dengan menggunakan mikroskop electron, yang merupakan bagian paling luar dari kortex vitreus (posterior hyaloid),yang terdiri dari fibril berbentuk jangkar dari vitreus dan Inner Limitan Membrane (ILM) retina. ILM dari retina merupakan suatu struktur yang mempunyai tebal 1 sampai 3 m, merupakan suatu membran basement yang mana satu sisi melekat pada muller cell (footplates dari permukaan dalam retina) dan pada sisi yang lain melekat pada korteks vitreus. Komponen yang telah diidentifikasi pada ILM ini adalah kolagen tipe IV, kolagen tipe XVIII, laminin, nidogen-1,agrin,perlecan dan proteoglycans.1,7 Kortex vitreus melekat dengan kuat pada ILM didaerah vitreous base, sekitar discus optic, dibelakang lensa kristalina yaitu pada ligamentum hyloidocapsular dari Wiegerts dan daerah sekitar foveola dengan diameter sekitar 500 m. Bila kondisi tidak normal,pada daerah vitreoretinal interface dapat ditemukan ikatan antara fibrils kolagen dari kortex korpus vitreus dan ILM akan melonggar.1,9

D. FISIOLOGI KORPUS VITREUSD.1. Fungsi Korpus Vitreus Fungsi dari korpus vitreus dapat dibagi dalam 5 group utama : 1,111. Membantu fungsi dari retina dan meningkatkan fungsi dari kavitas korpus vitreus.2. Sebagai barrier difusi antara segment anterior dan segment posterior bola mata3. Berfungsi sebagai buffer metabolic4. Menstabilkan perjalanan cahaya (Media refrakta)5. Konsumsi dan distribusi dari molekul oksigen

1.Membantu fungsi dari retina dan meningkatkan fungsi dari kavitas korpus vitreus Pada suatu kondisi normal, korpus vitreus yang intak dapat memproteksi retina dari berbagai gangguan. Suatu korpus vitreus yang intak yang mana mengisi bagian dalam kavitas korpus vitreus dapat menahan atau mencegah meluasnya suatu retinal detachment. Diduga bahwa korpus vitreus dapat juga menyerap kekuatan eksternal yang mengenai bola mata dan juga mengurangi kerusakan mekanik terhadap bola mata, misalnya saat terjadi trauma. Korpus vitreus yang intak juga dapat membantu lensa selama trauma terhadap kerusakan yang lebih parah. Namun demikian mekanisme ini belum sepenuhnya benar, karena ternyata didapatkan bahwa vitreus yang telah digerakkan melalui vitrektomi ternyata masih berfungsi normal dan tidak terjadi retinal detachment.12.Sebagai barier antara segment anterior dan posterior bola mata Pemahaman bahwa korpus vitreus adalah berbentuk gel memberikan dugaan bahwa korpus vitreus adalah merupakan barier untuk pergerakan paling besar antara substansi-substansi segment posterior dan anterior dari mata.1 Substansi yang berasal dari segment anterior pada mata akan sangat sukar untuk mencapai konsentrasi tinggi pada bagian posterior mata ketika korpus vitreus masih intak sebab difusi melalui korpus vitreus lambat dan pergerakan alirannya terbatas oleh strukturnya yang berbentuk gel. Suatu vitreus yang intak juga mencegah pemberian obat topikal untuk mencapai retina dan nervus optik dengan konsentrasi yang significant. Pemberian antibiotik dari aliran darah ke pusat korpus vitreus juga dihalangi oleh vitreus normal.

3.Berfungsi sebagai buffer metabolic Pada suatu kondisi normal, ILM dan kortex posterior tidak berfungsi sebagai barier untuk molekul yang berukuran kecil. Karena hubungan anatomi yang rapat dari retina dan korpus siliaris, maka korpus vitreus dapat berfungsi sebagai suatu buffer metabolik dan pada tahap tertentu dapat merupakan reservoir dari metabolisme korpus siliaris dan terutama retina. Karena adanya blood retinal barier, maka water soluble substance yang berlokasi pada retina dapat dengan mudah memasuki korpus vitreus daripada ke aliran darah jika transport yang melewati barier terbatas. 1 Substansi yang ada dalam retina atau yang juga diproduksi oleh retina dapat berdifusi masuk ke korpus vitreus. Glukosa dan glikogen pada korpus vitreus dapat merupakan supplement untuk metabolism retina terutama dalam kondisi anoksia. Vitreus juga dapat berkontak dengan muller cells, dengan fungsinya sebagai suatu buffer pada fungsi fisiologis dari muller cell, contohnya dalam homeostasis potassium dari retina.1 4.Media refrakta Fungsi fisiologis normal dari korpus vitreus sebagai media refrakta disebabkan oleh sifatnya yang transparan, sehingga cahaya yang visible light dapat sampai ke retina. Fungsi yang penting dari korpus vitreus adalah bagaimana ia dapat menjaga transparansinya, yang secara primer dihasilkan oleh konsentrasi rendah dari struktur makromolekul (kurang dari 0,2% berat per volume) dan soluble protein. Transparansi dapat juga dijaga oleh kolagen spesifik atau konfigurasi hyaluronic acid, yang dianalogikan dengan kornea dalam menjaga transparansinya. peranannya sebagai media refrakta memberikan indeks refraktif sekitar 1,33 yang mana hampir sama dengan indeks refraktif humor aquous.1,4

5.Konsumsi dan distribusi molekul oksigen Konsentrasi dari ascorbat pada vitreus manusia adalah relatif terdapat dalam konsentrasi tinggi. Pada mata dengan gel vitreus yang intak, konsentrasi rata-rata ascorbat sekitar 2 mM. Blood levels hanya 50 sampai 60 M. Tingginya konsentrasi ascorbat dipertahankan oleh suatu Sodium- dependent ascorbate transporter (SLC23A2) pada lapisan pigmen epitel ciliaris. Peranan fisiologis dari ascorbate pada vitreus manusia didapatkan dari investigasi dan spekulasi experimental, tapi hasil yang didapat tidak dapat di jelaskan. Shui dan kawan-kawan menemukan bahwa metabolisme molekular oksigen vitreus pada suatu ascorbate-dependent , meregulasi tekanan oksigen intraokuler.11 Sifat gel dari vitreus dengan ukuran yang luas dan berlokasi disentral dari mata, dan dengan adanya vaskularisasi retina memberikannya oksigenasi yang tinggi dan dengan oksigenasi yang tinggi tersebut dapat memproteksi jaringan yang lebih sensitif terhadap oksidatif stress, seperti lensa dan trabekular meshwork. Molekul oksigen berdifusi ke korpus vitreus dari vaskularisasi retina akan diikat oleh ascorbat sebelum sampai ke lensa dan segment anterior. 11 Suatu hal yang tidak kalah penting, Shui dan kawan-kawan juga menemukan bahwa vitreus gel mempunyai konsentrasi ascorbat lebih tinggi dan mengkonsumsi oksigen lebih cepat daripada vitreus cair (misalnya pada gel vitreus yang mengalami liquefaction atau surgical removal). Dengan demikian mempertahankan sifat gel dari korpus vitreus adalah sangat penting. Pergerakan transvitreal dari molekul kecil seperti oksigen tergantung pada beberapa mekanisme seperti difusi, tekanan hidrostatik, tekanan osmotik, konveksi dan transport aktif dari jaringan sekitar.11 Barton dan kawan-kawan baru-baru ini menunjukkan bahwa difusi molekul kecil yang melewati vitreus gel sama dengan ketika melewati suatu cairan. Perbedaan kritis antara pergerakan oksigen pada gel dan liquid terletak pada arus konveksion dan cepatnya aliran dari mata. Saat vitreus dalam keadaan gel statis, maka difusi oksigen dari retina ke gel vitreus meningkat hanya pada yang dekat dengan jaringan retina, yang dapat ditunjukkan dengan oksigen mikroelektrode pada penelitian expremental pada binatang percobaan. Bagaimanapun saat vitreus mengalami pencairan maka oksigen dari pembuluh darah retina akan didistribusikan ke mata oleh aliran cairan dan dapat terjadi oleh karena pergerakan mata atau kepala.11 Baik oksigen maupun ascorbat akan dipakai pada reaksi dalam korpus vitreus untuk metabolisme bola mata. Jika transport aktif ascorbat ke dalam mata konstan, maka efek pencampuran oksigen akan menurunkan konsentrasi ascorbate pada cairan vitreus,memperlambat konsumsi oksigen dan menyebabkan lebih banyak molekul oksigen yang sampai ke lensa. Jika lensa kristalina diganti dengan suatu intraocular lens, maka lebih banyak oksigen yang ditemukan pada trabecular meshwork.11 Hipothesis oksigen ini konsisten dengan adanya observasi bahwa konsentrasi ascorbate vitreus lebih rendah dan tekanan oksigen lebih tinggi pada mata dengan pencairan vitreus atau mata yang telah diperlakukan suatu vitrektomi. Sebagai tambahan ,bukti adanya kekonsistenan ini didapatkan pada protektif terhadap lensa kristaline dari resiko komplikasi jangka lama post vitrektomi OAG.1

F.2.Mekanisme molekular vitreus dikaitkan dengan pertambahan umur Korpus vitreus diduga mengalami perubahan fisiologis sepanjang hidup dari manusia, perubahan ini memberikan perubahan yang besar terhadap fungsinya. Suatu pola transisi dapat terlihat pada perubahan fisiologis vitreus karena umur dan perubahan degeneratif pada vitreus (misalnya pada retinitis pigmentosa,wagner disease).1 Korpus vitreus pada postnatal normal adalah gel homogen yang mengalami perkembangan dan konstruksi biokimia. Sebagai dasar perubahan yang terjadi sejalan dengan pertambahan umur yaitu adanya suatu disintegrasi dari struktur gel, yang biasa disebut liquefaction atau synchysis, terutama pada nukleus dari vitreus, yang mana didapatkan konsentrasi kolagen paling rendah. Liquefaction dimulai pada awal dari kehidupan dan meningkat secara linear dengan meningkatnya volume vitreus liquid dikaitkan dengan pertambahan umur. Liquefaction dimulai biasanya pada daerah posterior pole dan menghasilkan daerah atau ruangan yang disebut premacular bursa atau precortical vitreus pocket.1 Mekanisme yang menyebabkan terjadinya liquefaction tidak dikatahui secara pasti tapi diduga terkait dengan adanya perubahan formasi dari kolagen. Secara nyata , berat molekul dari korpus vitreus akan meningkat sejalan dengan pertambahan umur. Adapun mekanisme yang dapat menyebabkan Liquefaction adalah: (a) adanya aktifitas enzymatic dan nonenzymatic yang melewati ikatan kolagen fibers,(b) kerusakan kolagen fibers oleh aktifitas radikal bebas, dan (c) penurunan densitas jaringan kolagen. Semua hal tersebut menurunkan stabilitas dari vitreus gel.1,12 Proses liquefaction yang terjadi sejalan dengan bertambahnya umur adalah merupakan efek kumulatif dari light exposure dan nonenzymatic glycosylation yang dianggap sebagai penyebab terbanyak. Nonenzymatic glycosylation dapat dihasilkan dari jaringan lain yang memiliki suatu a slow turnover dari protein seperti pada lensa. Hyaluronic acid dan kolagen juga dapat mengalami kerusakan oleh efek radikal bebas yang dilepaskan dari suatu photosensitizer seperti riboflavin setelah irradiasi dengan white light.1 Dari kepustakaan ada yang berpendapat bahwa meningkatnya konsentrasi hyaluronic acid, akan meningkatkan stabilitas dari gel, dan dianggap dengan menurunnya hyaluronic acid akan memicu mekanisme liquefaction. Mekanisme lain yang dianggap berperanan adalah meningkatnya soluble protein yang dikarenakan meningkatnya kebocoran dari blood retinal barrier yang merupakan proses fisiologis normal karena pertambahan umur atau pada suatu kondisi pathologis seperti retinophaty diabetic.1 Dalam beberapa penelitian dengan menggunakan manipulasi pharmakologi terhadap vitreus gel menunjukkan bahwa dengan menggunakan hyaluronidase terjadi suatu liquefaction tanpa menginduksi terjadinya PVD (Posterior Vitreous Detachment). Plasmin dan microplasmin juga dapat menyebabkan terjadinya liquefaction dan menginduksi terjadinya PVD pada beberapa pasien. 11 Dari berbagai keterangan diatas, bagaimanapun masih sulit untuk memahami mekanisme liquefaction korpus vitreus dengan baik, karena kurangnya pemahaman dan kurangnya penelitian tentang hal tersebut, sangat sulit menggunakan binatang percobaan dalam penelitian korpus vitreus. Sebagai alternatif, para peneliti mulai mengeksplore kemungkinan menggunakan suatu substitute vitreus artificial. Dan untuk kedepannya diharapkan substitute ini dapat digunakan untuk mempelajari secara jelas tentang struktur dan fungsi dari vitreus gel, termasuk kemampuannya dalam meregulasi tekanan intraocular.

BAB IIIKESIMPULANRetina merupakan membrane yang sangat tipis dan transparan, sangat terorganisasi dengan kemampuan untuk memulai pengolahan informasi penglihatan sebelum ditransmisikan melalui nervus optic ke korteks visual.Topografi retina bisa digambarkan dengan adanya macula, fovea, parafovea, perifovea, diskus optic dan ora serata.Pada potongan melintang dari luar ke dalam retina terdiri atas : RPE dan lamina basalis Segmen luar dan dalam rods dan cones Membran Limitans externa Lapisan inti luar (nuclei fotoreceptors) Lapisan plexiform luar Lapisan inti dalam Lapisan plexiform dalam Lapisan sel ganglion Lapisan serat saraf (sel axon dan ganglion) Membran limitas internaFungsi retina secara keseluruhan banyak diperankan oleh Retinal Pigmen Epithelium (RPE) : pada siklus visual, metabolism vitamin A, blood retinal barrier, fagositosis segmen luar fotoreseptor dan juga sebagai respon imun lokal. Di kenal pula adanya autoregulasi pada retina.Mata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif yaitu ektoderm permukaan termasuk derivatnya krista neuralis, ektoderm neuralis, dan mesoderm. korpus vitreus sendiri berasal dari krista neuralis.Secara anatomi korpus vitreus terbagi dalam dua bagian besar yaitu kortex dan nukleus. kortex terdiri dari dua bagian yaitu kortex anterior dan kortex posterior.Korpus vitreus pada bagian anterior berbatasan dengan lensa, corpus siliaris dan zonula, dan pada bagian posterior berbatasan dengan retina.Korpus vitreus melekat kuat pada daerah vitreus base, kapsul posterior lensa pada ligamentum Wiegerts,sekitar discus optik dan sekitar area fovea.Fungsi dari korpus vitreus dibagi dalam lima group yaitu :1. Membantu fungsi dari retina dan meningkatkan fungsi dari kavitas korpus vitreus2. Sebagai barrier difusi antara segment anterior dan segment posterior bola mata3. Berfungsi sebagai buffer metabolic4. Menstabilkan perjalanan cahaya (Media refrakta)5. Konsumsi dan distribusi dari molekul oksigenAdapun mekanisme yang dapat menyebabkan Liquefaction adalah: (a) adanya aktifitas enzymatic dan nonenzymatic yang melewati ikatan kolagen fibers,(b) kerusakan kolagen fibers oleh aktifitas radikal bebas, dan (c) penurunan densitas jaringan kolagen yang kesemuanya menurunkan stabilitas dari vitreus gel.1,12

1