ANALYTIC SKILL

Oleh: dr. Ni Nyoman Trisna Yuliharti Tersinanda

Pembimbing: Prof. DR. dr. Tjok. Raka Putra, Sp. PD-KR

DALAM RANGKA MENGIKUTI PRAKONDISI PPDSDI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP SANGLAH DENPASAR

2015

1

Identitas Pasien

Nama : MAR

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 32 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Tukad Banyusari Gang Perak No. 10 Denpasar

Anamnesis

Keluhan utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah diantar oleh keluarga dengan keluhan sesak

napas. Keluhan sesak napas dikatakan terjadi sejak 1 hari SMRS. Awalnya pasien

batuk-batuk 4 hari sebelumnya, kemudian 1 hari SMRS batuk memberat dan pasien

merasa sesak. Pasien mengatakan memang sering merasa sesak yang ringan dimana

dalam seminggu pasien bisa merasa sesak lebih dari 3 kali dan 1 hari SMRS sesak

memberat hingga pasien tidak bisa beraktivitas. Sesak yang dialami pasien tidak

membaik dengan perubahan posisi, dan sesak dikatakan disertai suara ngik-ngik.

Saat di UGD, pasien juga mengeluhkan batuk-batuk sejak 4 hari SMRS. Batuk

dirasakan berdahak, namun pasien sulit mengeluarkan dahaknya. Keluhan batuk ini

dirasakan memberat saat pagi hari dan membuat aktivitas pasien terganggu.

Riwayat panas badan disangkal oleh penderita. Riwayat batuk lama disangkal oleh

penderita. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh penderita. Riwayat makan-

makanan seperti udang, telur, maupun ikan 6 jam sebelum sesak disangkal oleh

penderita. Keluhan gatal-gatal maupun kemerahan pada kulit saat pasien di UGD

disangkal oleh penderita.

Kemudian pasien dirawat di Ruang Mawar dan diberikan pengobatan melalui

infus yaitu metilprednisolon dan obat nebulizer. Pasien juga mendapat obat antibiotika

azythromycin dan obat sirup bromhexin. Selama dirawat keluhan sesak napas dan

2

batuk-batuk pasien membaik, namun sejak sehari setelah dirawat pasien mengeluhkan

gatal-gatal diseluruh tubuh. Kemudian gatal-gatal disertai kemerahan pada kulit sehari

setelahnya, namun kemerahan pada kulit tidak disertai peninggian. Kemerahan pada

kulit tidak disertai sesak yang meningkat. Bengkak pada kelopak mata tidak ada,

mencret disangkal, dingin pada kaki dan tangan juga disangkal. Saat ini gejala gatal-

gatal dan kemerahan sudah tidak ada.

Pasien mengatakan keluhan tersebut dirasakan setelah pasien mendapat

pengobatan. Setelah itu, pasien merasakan gatal pada kedua telapak tangan yang

dirasakan sekitar 30 menit setelahnya. Rasa gatal pada telapak tangan kemudian

dirasakan menyebar hingga seluruh tubuh pasien. Gatal tersebut dirasakan semakin

lama seemakin memberat dan tidak membaik saat digaruk oleh pasien.

Keluhan seperti keluar cairan dalam rongga hidung, hidung buntu, rasa gatal pada

hidung, disangkal oleh pasien. Riwayat BAK pada pasien setelah mulai timbul gejala

(+) 1x ± 2 gelas aqua.

Riwayat makan makanan lain 6 jam terakhir sebelum timbulnya gejala disangkal

pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat alergi obat

maupun makanan lain disangkal oleh pasien. Pasien belum pernah melakukan tes alergi

sebelumnya. Riwayat rhinitis, dermatitis atopik, dan penyakit jantung disangkal oleh

pasien.

Riwayat Keluarga

Riwayat gatal-gatal, bentol disertai kemerahan pada seluruh tubuh maupun mual dan

muntah tidak pernah dialami keluarga pasien. Riwayat alergi obat, makanan, riwayat

penyakit asma, rhinitis, dan dermatitis atopik di dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien sehari-harinya hanya mengurus rumah. Pasien tinggal bersama anak dan

suaminya. Rumah berada di lingkungan yang kering dan berdebu.

Pemeriksaan Fisik

Status Present

KU : Baik

3

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/mnt

Respirasi : 24 x/mnt

Temp Axilla : 36,5 ºC

BB : 55 kg

TB : 160 cm

BMI : 21,48 kg/m2

Status General

Mata : Konjungtiva hiperemi -/-, Oedem palpebra -/-, Kehitaman pada

palpebra inferior -/-, sekret mata -/-, katarak -/-, Rp +/+ isokor.

THT : Tonsil T1/T1, pharynx hiperemis (-), mukosa hidung hiperemi

(-), sekret (-), lipatan kulit pada ujung hidung (-), kebiruan pada

bibir (-).

Leher : JVP PR + 0 cmH2O, stridor (-)

Thorak :

Cor

Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung sela iga ke-2

batas kanan jantung di linea parasternal kanan

batas kiri jantung 2 jari medial linea midklavikula kiri

Auskultasi : S1,S2 tunggal, regular, murmur tidak ada

Pulmo

Inspeksi : simetris (aktif dan pasif), retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus N/N

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler +/+; ronchi -/-, wheezing ±/± (ekspirasi)

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, timpani

nyeri tekan ulu hati (-), asites (-), hepar/lien tidak teraba

Ektremitas

4

Hangat + + Edema - -

+ + - -

Kulit: eritema (+), urtikaria (+)

Assessment

Serangan asma akut sedang

Reaksi hipersensitivitas akut et causa susp. obat (azitromycin, bromhexin,

metilprednisolon, salbutamol)

Penatalaksanaana. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

b. Nebulizer kombinasi Salbutamol + Ipratropium Bromide @ 6 jam

c. Metil prednisolon 125 mg 2 x 62,5 mg IV

d. Bromhexin syrup 3 x C I

e. Azitromycin 1 x 500 mg Stop

f. Dipenhidramin 3 x 10 mg IV bila terjadi gatal dan kemerahan pada kulit

g. KIE (hindari pencetus)

Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Darah Lengkap

- Analisa Gas Darah + elektrolit

- Foto Thorax

- Sputum Gram

- IgE total

Monitoring

Vital Sign, keluhan (tanda-tanda anafilaksis)

Prognosis

Dubius ad bonam

5