J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014 11

Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru

Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru

Amira Anwar1, Elisna Sjahruddin1, Wahju Aniwidyaningsih1, Indah Suci Widyahening2, Agus Dwi Susanto1

1Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Persahabatan Jakarta

2Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

AbstrakLatar belakang: Penyebab kematian pada kanker paru tidak tergambarkan dengan jelas. Penelitian ini untuk mengetahui gambaran penyebab kematian pada kanker paru dan faktor-faktor yang mempengaruhinya serta untuk mengetahui kesesuaian antara penyebab kematian yang terdapat dalam lembar kematian dengan penyebab kematian berdasarkan audit kematian. Metode: Penelitian potong lintang dengan subjek penelitian adalah semua pasien kanker paru. Penyebab kematian langsung dan tidak langsung dicatat dari rekam medis kemudian dilakukan audit. Penelitian dilakukan pada pasien kanker paru yang meninggal sejak Januari 2010 sampai Desember 2011 di RS Persahabatan. Hasil: Penyebab kematian langsung berdasarkan rekam medis adalah efusi pleura masif 19 (19,8%). Sementara itu, penyebab kematian tidak langsung adalah sepsis 44 (45,8%). Penyebab kematian langsung berdasarkan audit kematian efusi pleura masif 48 (50%) dan penyebab kematian tidak langsung sepsis 16 (16,7%). Lembar kematian yang sesuai yang tidak sesuai dengan audit kematian 53 (55,2%), sedangkan SOP yang tidak dijalankan 59 (61,5%). Alasan mengapa SOP tidak dijalankan yang terbanyak adalah biaya dan administrasi 47 (79,6%). Hasil uji statistik yang menilai hubungan antara SOP yang dijalankan dengan faktor pembiayaan ternyata tidak didapatkan hubungan yang bermakna (p=0,48).Kesimpulan: Penyebab kematian langsung terbesar pasien kanker paru berdasarkan audit kematian adalah efusi pleura masif, sedangkan penyebab kematian tidak langsung adalah sepsis. (J Respir Indo. 2014; 34: 11-6)Kata kunci: kanker paru, audit kematian, kematian langsung, kematian tidak langsung.

The Causes of Death Analysis in Lung Cancer PatientAbstractBackgroud: The causes of death for patients with lung cancer were inadequately described. This study were to describe the causes of death in lung cancer and contributing factors and to describe discrepancies between the causes of death from medical records and death audit. Methods: A cross sectional study involving lung cancer patients. The immediate and indirect causes of death from medical records were assessed and compared with death audit. The discrepancies between both were analysed. Study was conducted for all lung cancer patients that died from January 2010 until December 2011 at Persahabatan Hospital.Results: A total of 96 cases were found from medical record, massive pleural effusion was found as the immediate causes in 19 (19,8%), while sepsis was found as the indirect causes 44 (45,8%). From the death audit, massive pleural effusion was found as immediate causes in 48 (50%), while sepsis was found as the indirect causes in 16 (16,7%) subjects. The discrepancies between both were found in 53 (55,2%). SOP was executed in 37 (38,5%) and unexecuted in 59 (61,5%). There is no signifi cant correlation between the executed SOP with cost factors (p=0,48). Conclusion: Immediate cause of death lung cancer patient base on death audit was massive pleural effussion and indirect cause was sepsis. (J Respir Indo. 2014; 34: 11-6)Key words: lung cancer, death audit, immediate death, indirect death.

Korespondensi: dr. Amira Anwar Sp.PEmail: amira.harry@gmail.com; Hp: 0811926657

J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 201412

Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru

PENDAHULUAN

Kematian pada pasien kanker paru dapat ter jadi dengan berbagai cara. Sebagai contoh, obs-truk si bronkus akibat tumor yang membesar dapat menye babkan pneumonia sehingga bisa jadi pneu-monia yang menyebabkan kematian pada pasien kanker paru.1 Hiperkoagulasi pada kanker paru dapat menyebabkan deep vein trombosis (DVT) dan emboli paru yang mengakibatkan kematian.2 Sepsis, DVT, dan emboli hanyalah beberapa contoh penyebab kematian pada pasien kanker paru. Penyebab kematian pada pasien kanker paru sering kurang tergambar dengan baik sampai saat ini. Publikasi mengenai penyebab kematian pada pasien kanker paru juga masih sangat sedikit.3 Padahal dengan mengetahui gambaran penyebab kematian pada pasien kanker paru, maka dapat dilakukan upaya pencegahan serta intervensi lebih lanjut sebagai langkah untuk meningkatkan keta hanan hidup pasien dan meningkatkan kualitas hidup pasien.4

Sementara itu, selama ini penyebab kematian ditentukan secara klinis dan dicatat di rekam medis dan sertifi kat kematian. Pencatatan penyebab kema-tian tersebut juga belum semua mengacu pada penen-tuan penyebab kematian mengacu pada klasifi kasi International Code of Disease (ICD-10) sesuai dengan arahan World Health Organization (WHO) dan Depar-temen Kesehatan RI.5,6 Perbedaan tersebut hendak ditelaah menggunakan audit kematian yang digunakan

di RS Persahabatan. Sampai sejauh ini, belum ada

penelitian yang menilai gambaran penyebab kematian pada pasien kanker paru dan penelitian mengenai penilaian peranan audit kematian pada pasien kanker paru juga belum ada sehingga hasil penelitian ini dapat menjadi penelitian pendahuluan yang menitikberatkan penilaian gambaran penyebab kematian pada pasien kanker paru serta penilaian peranan audit kematian pada pasien kanker paru.

METODE

Penelitian ini menggunakan studi potong lintang dengan perhitungan jumlah sampel yaitu 92 subjek. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai gambaran penyebab kematian pada pasien kanker paru dan untuk

menilai ketidaksesusaian penyebab kematian menurut rekam medis dan audit kematian serta menilai apakah standar operating procedure (SOP) sudah dijalankan atau belum. Kriteria inklusi semua pasien kanker paru yang meninggal dunia selama tahun 2010 dan 2011 di RS Persahabatan. Kriteria eksklusi diagnosis secara histopatologi belum ditegakkan dan data pada rekam medis tidak lengkap.

Semua penyebab kematian menurut rekam medis dan audit kematian dicatat. Penyakit penyerta, penilaian SOP, dan jaminan pem biayaan kese hatan juga turut dicatat. Semua data diolah menggunakan program SPSS 13. Alur penelitian ini disajikan dalam Gambar 1. Data dipe roleh dari rekam medis, pencatatan serta penilaian penyebab kematian menggunakan audit kematian.

HASIL

Populasi penelitian yang didapat dalam rentang waktu Januari 2010 hingga Desember 2011 adalah 176 subjek, tetapi karena terdapat hasil PA yang belum tegak serta catatan pada rekam medis yang tidak lengkap 80 subjek, maka hanya didapatkan 96 subjek yang memenuhi kriteria penelitian.

Gambar 1. Alur penelitian.

subjek

subjek

subjek

J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014 13

Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru

Karakteristik subjek penelitian

Jumlah seluruh subjek penelitian ini sebanyak 96 kasus terdiri laki-laki 53 orang (55,2%) lebih banyak dibanding perempuan yang berjumlah 43 orang (44,8%). Rentang usia subjek penelitian ini yaitu 30-80 tahun SD ±9,5 tahun. Rerata usia adalah 52,8 tahun, sedangkan median usia adalah 53 tahun serta dengan kelompok usia terbanyak yakni kelompok usia 51-60 tahun sebanyak 26 pasien (33,3%). Sebanyak 54 subjek (56,3%) memiliki riwayat merokok dan sebanyak 42 subjek (43,7%) memiliki riwayat tidak merokok. Pembiayaan kesehatan meliputi pembiayaan pribadi sebesar 18 kasus (18,8%), asuransi 7 kasus (7,3%), dan jamkesmas 71 kasus (73,9%).

Penyakit penyerta yang ditemukan adalah penyakit jantung sebesar 9 kasus (9,3%), diabetes melitus 5 kasus (5,2%), kelainan neuro logi 5 kasus (5,2%), dan penyakit ginjal 4 kasus (4,1%). Penyakit penyerta lainya yaitu penyakit paru obstruktif kronik, kelainan hematologi, dan penyakit hati masing-masing 1 kasus (1,1%). Jenis kanker paru terbanyak adalah kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK), sisanya kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) (Tabel 1).

Penyebab kematian pasien kanker paru

Penyebab kematian langsung berdasarkan rekam medis terbanyak adalah efusi pleura masif sebanyak 19 kematian (19,8%), sindrom vena kava superior (SVKS) sebanyak 13 kematian (13,5%) dan obstruksi massa tumor sebanyak 4 kematian (4,1%). Penyebab kematian tidak langsung menurut rekam medis meliputi sepsis sebanyak 44 kematian (45,8%), gagal napas sebanyak 11 kematian (11,5%), serta DVT dan emboli paru sebanyak 4 kematian (4,2%). Sementara itu, penyebab kematian langsung berdasarkan audit kematian terbanyak adalah efusi pleura masif sebanyak 48 kematian (50%), SVKS sebanyak 11 kematian (11,5%), dan obstruksi massa tumor sebanyak 7 kematian (7,3%). Penyebab kematian tidak langsung menu rut audit kematian, meliputi sepsis sebanyak 16 kematian (16,7%), gagal napas sebanyak 11 kematian (11,5%), serta DVT dan emboli paru sebanyak 2 kematian (2,1%) (Gambar 1).

Ketidaksesuaian penyebab kematian

Lembar kematian yang sesuai dengan rekam medis adalah sebanyak 43 kasus (44,8%) dan yang tidak sesuai sebanyak 53 kasus (55,2%). Sementara itu, SOP yang dijalankan adalah sebanyak 37 kasus (38,5%) dan SOP yang tidak dijalankan sebanyak 59 kasus (61,5%). Alasan mengapa SOP tidak dija-lan kan adalah karena keadaan umum pasien, yaitu sebanyak 12 kasus (20,3%), sedangkan karena biaya dan administrasi sebanyak 47 kasus (79,6%). Dari hasil uji statistik yang menilai hubungan antara SOP yang dijalan kan dengan faktor pembiayaan ternyata tidak didapatkan hubungan yang bermakna (p=0,48) (Tabel 2).

PEMBAHASAN

Selama masa pengamatan, tercatat 96 kasus kematian dengan hasil PA yang sudah tegak dan data rekam medis yang lengkap. Penelusuran rekam medis yang masih dilakukan secara manual serta tingginya subjek yang tidak memenuhi kriteria inklusi penelitian yaitu sebesar 80 kasus (45,5%) menimbulkan catatan tersendiri betapa tata kelola serta pencatatan data rekam medis masih perlu diperbaiki.

Tabel 1. Sebaran karakteristik jenis dan stadium tumor serta status penampilan pasien kanker paru.

Variabel N %Jenis tumor KPKBSK 94 97,9 KPKSK 2 2,1Stadium tumor I-II 0 0 III-IV 96 100Status penampilan 0 8 8,3 1 8 8,3 2 44 45,8 3 28 29,2 4 8 8,3Modalitas terapi Operasi saja 1 1,1 Kemoterapi saja 37 38,5 Radioterapi saja 5 5,2 Kemoradioterapi 7 7,3 Operasi & kemoradioterapi 1 1,1 Terapi target 4 4,1 Tidak diterapi 41 42,7

J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 201414

Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru

Gambar 1. Penyebab kematian berdasarkan rekam medis dan audit kematian.

Tabel 2. Hubungan antara SOP yang dijalankan dengan pembi-ayaan layanan kesehatan.

VariabelDijalankan

Tidakdijalankan P*

n % n %Non Jamkesmas 8 32 14 68 0,48Jamkesmas 29 40,8 42 59,2

*Uji Fisher

Audit kematian dilakukan oleh peneliti untuk setiap kasus. Form audit kematian yang digunakan merupakan form audit kematian yang digunakan sehari-hari di RS Persahabatan. Dalam audit kematian ini, dilakukan penilaian SOP dijalankan atau tidak dijalankan serta menilai faktor apa yang menyebabkan

SOP tidak dijalankan.

Berdasarkan rekam medis, penyebab ke ma tian

meliputi penyebab kematian lang sung, yaitu sebanyak 37 kematian (38,5%) dan penyebab kema tian tidak langsung sebanyak 59 kematian (61,5%). Ber dasarkan audit kematian, penyebab kematian meliputi penyebab kematian langsung, yaitu sebanyak 67 kematian (69,8%) dan penye bab kematian tidak langsung sebanyak 29 kematian (30,2%). Penyebab kematian langsung berdasarkan audit kematian terbanyak adalah efusi pleura masif sebanyak 48 kematian (50%), SVKS sebanyak 11 kematian (11,5%), dan obstruksi massa tumor sebanyak 7 kematian (7,3%). Penyebab kema-tian tidak langsung menu rut audit kematian, meliputi sepsis sebanyak 16 kematian (16,7%), gagal napas sebanyak 11 kematian (11,5%), serta DVT dan emboli

paru sebanyak 2 kematian (2,1%). Semua penyebab kematian akibat progresivitas dari kanker paru.

Hasil penelitian ini berbeda dengan pene litian Nichols dkk.7 yang menilai penyebab ke ma tian 100 pasien kanker paru dengan cara otopsi. Penyebab kematian langsung sebanyak 30 kasus (30%), termasuk 26 kasus dengan metastasis luas serta 4 kasus akibat massa tumor yang menyebabkan gagal napas. Penye-bab kematian akibat infeksi sebanyak 20 kasus, yaitu akibat pneumonia 12 kasus dan sepsis 12 kasus. Komplikasi akibat metastasis menyebabkan kematian langsung, yaitu sebanyak 18 kasus dengan 6 kasus hemoperikardium, 3 kasus metastasis miokar dium, dan 3 kasus metastasis ke hati serta 3 kasus metastasis ke otak. Penyebab kematian langsung lainnya adalah perdarahan paru sebanyak 12 kasus, emboli paru 12 kasus, dan cedera alveolar difus sebanyak 7 kasus.7 Dari perspektif patofi siologi, gagal napas dapat dianggap penyebab kematian langsung pada 38 kasus termasuk emfi sema, obstruksi jalan napas, pneumonia, hemoragik, emboli, reseksi, dan cedera paru.8,9

Mekanisme kematian akibat kanker paru dapat terjadi dalam beberapa cara. Massa tumor dapat menyebabkan kematian langsung apabila massa tumor tersebut sangat ekstensif ataupun bermetastasis jauh yang mengakibatkan organ yang terlibat mengalami malfungsi. Massa tumor yang menyebabkan obstruksi bronkus meng akibat kan pneumonia. Akibatnya, pneu-monia dapat menyebabkan kematian secara tidak lang sung.1 Kanker paru juga dapat menginvasi dan merusak pembuluh darah mengakibatkan perdarahan yang dapat mengakibatkan kematian akibat hemoptisis masif. Kanker paru juga dapat menye babkan hiper-koagulabilitas sehingga dapat terjadi kematian akibat trombosis vena dalam dan emboli paru.2 Sementara itu, massa tumor di paru ataupun akibat metastasis ke hati menyebabkan organ paru atau hati menjadi gagal organ mengakibatkan pasien menjadi gagal multi-organ.9 Di sisi lain, metastasis massa tumor metastasis dapat menyebabkan pasien kanker paru menjadi kelaparan secara kronik yang memperburuk tampilan status dan daya tahan tubuh pasien. Secara tidak langsung anoreksia berkontribusi menye babkan kematian pada pasien kanker paru.10

J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014 15

Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru

Penyebab kematian antara rekam medis dengan audit kematian dapat saja berbeda. Hal ini dikare nakan konteks penentuan penyebab kema tian ditentukan secara klinis, sedangkan sebagai stan dar baku emas penyebab kematian adalah dengan dilakukan autopsi klinis. Sayang nya, penen tuan penyebab kematian dengan autopsi klinis di Indonesia jumlahnya tidak banyak. Selama kurun waktu tahun 2012 hanya dilakukan autopsi klinis di Dept. Forensik dan Medi-kolegal FKUI-RSCM.11 Namun demikian, autopsi forensik bisa menjadi penentu penye bab kematian ketika temuan autopsi ter nyata tidak menunjukkan adanya tanda-tanda pidana sehingga kematian ter-sebut wajar akibat suatu penyakit. Defi nisi penyebab kematian menurut ilmu forensik adalah penyakit atau jenis kekerasan yang bertanggung jawab ter hadap terjadinya gangguan fi siologis tubuh yang berakibat terjadinya kematian. Sedangkan penye bab kematian secara klinis adalah gang guan patologis yang terjadi akibat penyakit yang diderita.12 Perbedaan defi nisi penyebab kematian ini menimbulkan masalah secara klinis.

Menurut buku panduan penentuan penye bab kematian yang diterbitkan oleh Dirjen Pela yanan Medik Depkes RI, petugas coding berperan dalam penentuan penyebab kematian selain memberi kode terhadap penyakit dan tindakan. Petugas coding harus dapat melakukan penentuan diagnosis menurut prinsip umum klasifi kasi ICD-10 agar nantinya dapat memberi kode dengan tepat terhadap suatu diagnosis kematian.6 Klasifi kasi ICD-10 juga digunakan sebagai dasar dalam mempersiapkan data sta tistik kematian seperti panduan WHO dalam membuat sertifi kat kematian sebagai sumber utama data mortalitas.5 Sampai saat ini Depkes RI belum mengatur pola dalam cara pelaporan khusus untuk penyebab kematian. Laporan jumlah pasien meninggal tergabung dalam format laporan RL2a tanpa harus menentukan kode diagnosis penyebab kematian pasien terkait.13 Rekapitulasi hasil informasi yang didapat dan diolah dalam form RL2a tidak merinci penyebab kematian pasien.

Dalam praktek sehari-hari di Indonesia, penen-tuan penyebab kematian dilakukan se cara klinis. Hal

ini berkaitan dengan pem biayaan serta dengan faktor sosial budaya. Perbedaan penyebab kematian menurut ilmu forensik dan secara klinis dituangkan dalam surat keterangan kematian. Di dalam surat keterangan kematian tersebut dipaparkan pe nye-bab kematian dasar, penyebab kematian antara dan penyebab kema tian langsung. Penen tuan penyebab kematian berdasarkan klasifi kasi ICD-10 yang belum sepenuhnya dijalankan serta perbedaan defi nisi penye-bab kematian menurut ilmu forensik dan secara klinis tentu menimbulkan masalah ketidaksesuaian penentuan penyebab kematian. Faktor inilah yang menjelaskan ke tidaksesuaian antara penyebab kema-tian me nurut rekam medis dengan audit kematian. Dapat disimpulkan bahwa hal-hal yang menye-babkan kesalahan atau ketidaksesuaian adalah pemi lihan diag nosis yang salah, yaitu diagnosis yang seharusnya tidak boleh dijadikan sebagai penyebab kematian pada sertifi kat kematian tetapi dijadikan sebagai penyebab kematian dan kesalahan dalam menempatkan diagnosis pada sertifi kat kematian. Hal ini juga dikarenakan belum terdapat prosedur tetap dalam penentuan diagnosis penyebab kematian yang dapat mem bantu petugas kesehatan dalam menentukan diagnosis penyebab kematian. Hal ini dapat mem permudah pengolahan data mortalitas yang membantu dalam pengambilan keputusan.

KESIMPULAN

Penyebab kematian langsung pasien kanker paru berdasarkan audit kematian adalah efusi pleura masif, sindrom vena kava superior dan obstruksi massa tumor. Penyebab kematian tidak langsung pasien kanker paru adalah sepsis, gagal napas, DVT dan emboli paru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Williamson JP, Phillips MJ, Hillman DR, East-wood PR. Managing obstruction of the central airways. Intern Med J. 2010;40:399–10.

2. Kuderer NM, Ortel TL, Francis CW. Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival. J Clin Oncol. 2009; 27:4902–11.

J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 201416

Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru

3. Grose D, Devereux G, Milroy R. Comorbidity in lung cancer: important but neglected: a review of the current literature. Clin Lung Cancer. 2011;12:207–11.

4. Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff C, Kvale P. Impact of comorbidity on lung cancer survival. Int J Cancer. 2013;103:792– 802.

5. World Health Organization. Mortality: guide lines for certifi cation and rules for coding. International Statistical Classifi cation of Diseases and Health Rela ted Problems-Tenth Revision Volume 2: Ins-truction Manual. Volume 2 Geneva: World Health Organization; 1993. p. 30-65.

6. Departemen Kesehatan RI. Buku panduan pe-nen tuan kode penyebab kematian me nurut ICD-10. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI; 2008. p. 19-109.

7. Nichols L, Saunders R, Knollmann FD. Causes of death of patients with lung cancer. Arch Pathol Lab Med. 2012;136:1552–7.

8. Ogata R, Tanio Y, J Takashima, T Arizumi, R Takada, Y tabat,et al. Retrospective analysis of immediate cause of death in lung cancer-two case reports of

lung cancer deaths due to bowel necrosis. Gan To Kagaku Ryoho. 2011;38:987–90.

9. Miyaaki H, Ichikawa T, Taura N, Yanashima M, Arai H, Obata Y, et al. Diffuse liver metastasis of small cell lung cancer causing marked hepatomegaly and ful minant hepatic failure. Intern Med. 2010; 49:1383–6.

10. Kitamura Y, Shimizu K, Nagahama M, Sugini k, Ozaki O, Mimura T, et al. Immediate causes of death in thyroid carcinoma: clinico pathological analysis of 161 fatal cases. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:4043–9.

11. Lundberg GD. Low-tech autopsies in the era of high-tech medicine: Continued value for quality assurance and patient safety. JAMA. 1998; 280:1273-4.

12. Departemen Kesehatan RI. Pengelolaan rekam medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI;1997. p. 6-7.

13. PerMenKes RI No.269/MENKES/PER/III/ 2008. Pengelolaan rekam medis. Jakarta. 2008.