BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mata merupakan salah satu indra penting bagi manusia yang berfungsi sebagai

indra penglihatan yang juga membantu dalam perkembangan identitas diri,

kepandaian dan keterampilan. Proses penglihatan mengalami perkembangan

dimulai sejak bayi. Terdapat beberapa periode penting untuk mencapai tingkat

kematangan. Periode pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama

kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun

masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun.

Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu

deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optik dan strabismus. Hal ini dapat

menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya

menetap.1

Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1

per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan

pertama kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang

pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks visual dan

pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama

kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif,

berkembang sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk

perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di

sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan

seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan

jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2

Ambliopia adalah keadaan berkurangnya tajam penglihatan tapi tidak

disertai kelainan organik pada mata dan tidak dapat diperbaiki dengan kaca mata.

Ambliopia merupakan kelainan fungsi penglihatan dan masih merupakan salah

satu masalah kesehatan di dunia. Penyebab ambliopia terbanyak adalah

strabismus. Insiden ambliopia pada anak usia pra sekolah lebih kurang 0,4 % per

1

tahunnya. Dapat diasumsikan 2-3 % balita yang lahir tiap tahunnya dapat

mengalami kehilangan tajam penglihatan akibat ambliopia.2

Ampliopia dapat dicegah dan diobati khususnya bila dapat terdeteksi dini.

Oleh karena itu upaya yang sangat penting dalam penanggulangannya ialah dalam

hal melakukan deteksi dini kasus-kasus ambliopia dan langkah – langkah

pengobatan secara dini dan adekuat berdasarkan hal diatas maka perlu diketahui

cara diagnosis dini bagi penderita ambliopia.2

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah

penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan

tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah

dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia

7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua

bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur

mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada

ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa

organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat

dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. 1

2. 2 Epidemiologi

Angka prevalensi ambliopia di Amerika berkisar antara 1%- 3%.

Diperkirakan sekitar 5,9 juta orang dengan ambliopia hidup di Amerika. Angka

kejadian ambliopia lebih tinggi di negara berkembang. The National Eye Instiute

telah melaporkan bahwa ambliopia merupakan penyebab terbanyak terjadinya

kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di bawah 70 tahun. Prevalensi

ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan penelitian

terhadap 3.654 orang usia 49 tahun ke atas di Sydney, Australia, didapatkan

diagnosis ambliopia sebanyak 3,2%, dengan ketajaman penglihatan 20/40 atau

kurang, dan 2,9 % dengan ketajaman penglihatan 20/30.2

Usia rata-rata kejadian ambliopia bervariasi tergantung pada penyebabnya.

Pada 961 anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik

5,6 tahun, strabismus 3,3 tahun, dan campuran 4,4 tahun. Batas usia teratas

berkembangnya ambliopia pada anak yang mengalami ambliopia dengan kondisi

tertentu ( seperti katarak traumatik) telah dilaporkan berada pada usia antara 6

sampai 10 tahun. Individu dengan ambliopia memiliki risiko tinggi untuk

penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap 370 orang yang

mengalami ambliopia unilateral menderita kebutaan 1,2%.2

2.3 Patofisiologi 3

Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi. Terdapat

beberapa periode penting untuk mencapai tingkat kematangan. Periode pertama

yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2

tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan,

tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem

penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu deprivasi cahaya, kurang

fokusnya alat optik dan strabismus.1

Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1

per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan

pertama kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang

pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks visual dan

pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama

kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitif,

berkembang sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk

perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras penglihatan di

sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas dan

seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan

jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2

Tabel 1. Perkembangan Penglihatan Milestones.4

4

Pada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan

daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Secara umum,

ambliopia dipercayai akibat dari stimulus foveal atau retina perifer yang inadekuat

(disuse), atau interaksi binocular abnormal yang menyebabkan input visual yang

berbeda dari foveae.3

Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat

belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada

binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah

memberi beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan

sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/ besar yang diakibatkan pengalaman

melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan

kemampuan dalam menganggapi ransangan pada satu atau kedua mata. Dan sel

yang masih responsif fungsinya pada tahap akhir akan menurun. Kelainan juga

terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum

dapat disimpulkan.3

Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama

interaksi kompetitif antar jalur penglihatan dikedua mata pada visual korteks

untuk berkembang hingga dewasa. Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir tapi

mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus

belajar bagaimana untuk harus fokus dan bagaimana cara menggunakan kedua

mata secara bersamaan.3

Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua

mata. Bila bayangan kabur pada satu mata atau bayangan tersebut tidak sama pada

kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan

dapat memburuk. Bila hal ini terjadi otak akan mematikan mata yang tidak fokus

dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat.

Pada ambliopia yang dicetuskan oleh gangguan nervus optik, kadang tidak

terdiagnosis secara langsung, seperti hipoplasia ringan pada nervus optik.

Biasanya akan terdeteksi pada usia yang lebih dewasa saat pemeriksaan yang

lebih kooperatif dapat dilakukan. Kemungkinan adanya gangguan nervus optikus

atau gangguan pada retina harus selalu dipertimbangkan pada anak-anak dengan

ambliopia yang tidak respon dengan terapi.

5

2.4 Klasifikasi

Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan

yang menjadi penyebabnya:3

2.4.1 Ambliopia Strabismik

Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang

berdeviasi konstan. Konstan, tropia yang tidak bergantian (non alternating,

khususnya esodeviasi) sering menyebabkan ambliopia yang signifikan.3

Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga

masing – masing mata mendapat jalan/ akses yang sama ke pusat penglihatan

yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka akan

ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem

penglihatan tetap terjaga baik.8

Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau

terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu

(fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan

kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon

terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.3

Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada

anak sebelum penglihatan tetap). Ambliopia strabismik ini merupakan salah satu

bentuk ambliopia yang paling sering ditemukan dengan onset dini (usia <6 – 8

tahun). Pada ambliopia strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah

gangguan penglihatan (diplopia), dimana kedudukan bola mata tidak sejajar

sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.1,2 Strabismus

yang dapat menyebabkan ambliopia adalah : strabismus manifes, strabismus

monokular, strabismus dengan sudut deviasi kecil, strabismus yang selalu

mempunyai sudut deviasi diseluruh arah pandangannya.1

Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia

kongenital (konstan tropia), tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus

intermiten (misal, eksotropia intermiten) atau pada pasien strabismus yang disertai

penyakit lain (misal, Duane’s sindrom) karena mereka dapat mengkompensasi

6

dengan cara memalingkan wajah saat melihat. Ambliopia strabismik dapat

menjadi berat dan pada beberapa kasus visusnya 20/200 bahkan bisa lebih buruk.3

Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan

binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik,

namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai,

dapat juga menjadi factor tambahan. Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha

inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi. (konfusi adalah

melihat 2 objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain).8

Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada

esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah,

bukan eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . Hal ini disebabkan

karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi alternat disbanding

deviasi unilateral konstan, yang merupakan ”prasyarat” untuk terjadinya ambliopia.7

2.4.2 Ambliopia Anisometropia

Ambliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua

setelah ambliopia strabismus. Ambliopia anisometropia berkembang ketika terjadi

kelainan refraksi yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan

pada satu retina tidak fokus secara berkesinambungan.3 Kondisi ini diperkirakan

sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam

penglihatan pada mata yang terlibat dan sebagian lagi akibat dari kompetisi

interocular atau hambatan yang sama (tapi tidak perlu identik) dengan yang terjadi

pada ambliopia strabismik.3

Secara relatif hiperopia derajat ringan atau anisometropia astigmat (1-2 D)

dapat memicu ambliopia ringan. Anisometropia miopia ringan (kurang dari -3 D)

biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-6 D atau

lebih) sering menghasilkan kehilangan penglihatan ambliopia berat. Kalau

strabismus ada, mata anak dengan ambliopia isometrik terlihat normal pada

dokter layanan primer, secara khas menyebabkan terlambat dideteksi dan diobati.3

2.4.3 Ambliopia deprivasi

Ambliopia deprivasi dulu disebut dengan ambliopia ex anopsia dan

ambliopia nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi

visual aksis. Penyebab terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat

dini, tapi kekeruhan kornea, perdarahan vitreus mungkin terlibat. Ambliopia 7

deprivasi paling sedikit terjadi tetapi paling merusak dan paling sulit diobati.

Kehilangan penglihatan ambliopia merupakan hasil dari oklusi unilateral aksis

visual cenderung lebih buruk daripada yang dihasilkan dari deprivasi bilateral

dengan derajat yang sama karena efek interokular menambahkan pengaruh

perkembangan langsung degradasi bayangan berat. Bahkan pada kasus bilateral,

bagaimanapun, ketajaman penglihatan dapat 20/200 atau lebih buruk.3

Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang

menempati daerah sentral, 3 mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan

ambliopia berat. Kepadatan lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun

secara umum sedikit lebih berbahaya. Small polar katarak, dapat dilihat dengan

retinoskopi, dan katarak lamelar dapat dilihat gambaran fundusnya dengan baik,

dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang atau dapat juga tidak berefek

pada perkembangan penglihatan. Ambliopia oklusi adalah bentuk dari ambliopia

deprivasi yang bisa dilihat dari terapi oklusi.3

2.4.4 Ambliopia Eks Anopsia

Ambliopia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan

penglihatan bayi. Dahulu ambliopia ini diduga karena juling, pada saat ini

ambliopia eks anopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak

untuk menekan kesadaran melihat. Ambliopia eks anopsia dapat terjadi akibat

adanya katarak kongenital. Ambliopia ini bila mulai terjadi sesudah berumur 4

tahun maka tajam penglihatan tidak akan kurang dari 20/200,sedangkan bila

terjadi pada usia kurang dari 4 tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk.1

Ambliopia akibat mata tidak dipergunakan dengan baik. Biasanya

mengenai satu mata yang disertai dengan juling ke dalam atau penglihatan yang

sangat buruk. Menurunnya penglihatan pada satu mata akibat hilangnya

kemampuan melihat bentuk setelah fiksasi sentral tidak dipergunakan (akibat

katarak, kekeruhan kornea dan ptosis).1

Ambliopia eksanopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif

dari otak untuk menekan kesadaran melihat. Menurunnya penglihatan pada suatu

mata akibat hilangnya kemampuan bentuk setelah fiksasi sentral.

Kelainan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis, ataupun

kekeruhan kornea sejak lahir atau terlambat diatasi.1

8

Pengobatan dengan menutup mata yang sehat dilakukan setelah mata yang

sakit dibersihkan kekeruhan media penglihatannya. Katarak kongenital dapat

menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus.1

2.4.5 Ambliopia Isometropia

Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak

dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.3 Dimana

walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan

normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu

periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya

penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi

abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.7

Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. Pada

ambliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama

dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran.7 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia

lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral ambliopia dan harus dikoreksi sedini

mungkin agar tidak terjadi ambliopia.3

2.5 Diagnosis

Diagnosis ambliopia adalah diagnosis eksklusi. Penilaian retina dan nervus

optikus sangat penting karena dasar dari ambliopia adalah kelainan di proses

penglihatan sentral. Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam

penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan

riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia.3

Ambliopia unilateral bila memenuhi kriteria sebagai berikut:

1. Fiksasi mata atau tajam penglihatan berbeda antara kedua mata.

2. Perbedaan tersebut tidak dapat dikoreksi dengan lensa.

3. Perbedaan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur

visual.

Kadang-kadang ambliopia sangat ringan dan perbedaan visus hanya satu baris.

Hal ini sulit dinilai pada anak-anak,sehingga diagnosisnya harus berdasarkan

kelainan seperti anisometrop dan strabismus sudut kecil.

Ambliopia bilateral bila terdapat kelainan refraksi yang signifikan dan memenuhi

kriteria sebagai berikut :

9

1. Fiksasi mata atau tajam penglihatan kurang dari nilai normal sesuai umur

pada kedua mata. Contohnya; visus 20/50 saat anak berumur 3 tahun dan

visus 20/40 pada anak berumur 5 tahun.

2. Tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan lensa.

3. Penurunan tersebut tidak disebabkan oleh kelainan struktural dari jalur

visual.3

Penilaian awal ambliopia meliputi semua komponen Comprehensive pediatric

medical eye evaluation dan ditambahkan dengan perhatian khusus terhadap

faktor-faktor spesifik yang mempengaruhi diagnosis, perjalanan penyakit, dan

penatalaksanaan ambliopia.

Bila menemui pasien ambliopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita

tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu: 7

1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik? (Seperti

strabismus, anisometropia)

2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan?

3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu?

4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?

Jawaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat

prognosisnya.7

Tabel 2. Faktor primer yang berhubungan dengan prognosis ambliopia

Jelek s/d Sedang Sedang s/d Baik Baik s/d

Sempurna

Onset anomaly

amblyogenik

Lahir s/d usia 2

tahun

2 s/d 4 tahun 4 s/d 7 tahun

Onset terapi

minus onset

anomaly

>3 thn 1 s/d 3 thn ≤ 1 thn

Bentuk dan

Keberhasilan dari

terapi awal

Koreksi optikal

Kemajuan VA

minimal

Koreksi optikal &

Patching

Kemajuan VA

sedang (moderat)

Kemajuan VA

significant

Latihan

akomodasi,

Koordinasi mata-

10

tangan, & fiksasi

Adanya stereopsis

&Alternasi

Kepatuhan Tidak s/d kurang Lumayan s/d

cukup

Cukup s/d sangat

patuh

VA: visual acuity = tajam penglihatan

Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang

menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan

predisposisi seorang anak menderita ambliopia. Strabismus dijumpai sekitar 4%

dari keseluruhan populasi.Frekuensi strabismus yang diwariskan berkisar 22 % -

66%. Frekuensi esotropia diantara saudara kandung adalah 15 %. Jika salah satu

orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga 40%.

Tajam Penglihatan

Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang

rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut.

Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasarkan pada

kedua fungsi tadi, selalu subnormal.

Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi

huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi,

maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal

(Gambar 1). Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”.

Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada

huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour

interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang

sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf

isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu, ambliopia belum dikatakan sembuh

hingga tajam penglihatan linear kembali normal.

11

Gambar 1.Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen.

Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah

pemeriksaan yang paling penting. Walaupun untuk mendapatkan hasil

pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak-anak, tapi untungnya

penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak – anak.

Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta

Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes ”E”

dan tes ”HOTV”. Tes lain adalah dengan simbol LEA. (Gambar 2) Bentuk ini

mudah bagi anak usia ± 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf

Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV.8

Gambar 2. Simbol LEA

Neutral Density (Nd) Filter Test

Tes ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik.

Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0, 50) dengan densitas yang

cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi

20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata yang amblyopik.8,9Bila pasien menderita

ambliopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap sama dengan visus semula atau

12

sedikit membaik.3Jika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan

nyata bila digunakan filter,9,10 misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau

lambaian tangan.3 Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara

cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab ambliopia tidak jelas.

Menentukan Sifat Fiksasi

Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan

sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat

adalah daerah retina parafoveal – hal ini sering dijumpai pada pasien dengan

strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia.10 Fiksasi eksentrik

ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi.3,10 Tidak

cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal.

Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi

dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi

eksentrik bilateral.

- Visuskop

Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang

memproyeksikan target fiksasi ke fundus.(Gambar 4) Mata yang tidak diuji

ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien

mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam (asteris*)

.

Gambar 3. Visuskop

Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang

beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik.9 Pada fiksasi

sentral, tanda asterisk terletak fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser

sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina.

- Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik

Bilateral

13

Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan

terjadi pada pasien-pasien dengan ambliopia kongenital keduabelah mata dan

dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama.

Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata

kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha

untuk refiksasi bayangan.(Gambar 5) Tes visuskop akan menunjukkan adanya

fiksasi eksentrik pada kedua belah mata.10

Gambar 4. Fiksasi Eksentrik Bilateral

Uji Worth’s Four Dot

Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina

abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan

filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu melihat pada objek

4 titik dimana satu berwarna merah, 2 hijau, 1 putih. Lampu atau titik putih akan

terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya

dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri.

Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai

lampu campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling akan

tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi

maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata dominan kanan atau 3 hijau bila mata

kiri dominan. Bila terlihat 5 titik (3 merah dan 2 hijau yang saling bersilangan)

berarti mata dalam keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata

berkedudukan esotropia.1

Ambliopia didiagnosis ketika penurunan ketajaman penglihatan tidak

dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik dan ditemukan

berkaitan dengan penemuan kondisi yang bisa menyebabkan ambliopia.

Karakteristik penglihatan tidak dapat dibedakan secara nyata antara ambliopia

14

dengan kehilangan penglihatan lainnya. Sebagai contoh crowding phenomenon

bukan suatu patognomonik pada ambliopia.3

Pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi

sampai usia 9 tahun perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk melakukan

perawatan. Pemeriksaan kedudukan mata dan adanya reaksi pupil selain

pemeriksaan fundus.1

2.6 Penatalaksanaan

Terapi dari ambliopia sesuai tahap-tahap berikut ini:

1. Menghilangkan setiap gangguan penglihatan, misalnya katarak.

2. Perbaiki setiap kelainan refraksi yang signifikan

3. Mengusahakan mata yang lemah dengan cara membatasi penggunaan mata

yang sehat.3

2.6.1 Pengangkatan katarak

Katarak yang menyebabkan ambliopia memerlukan tindakan pembedahan

segera. Pada anak-anak ambliopia dapat berkembang dalam 1 minggu per usia.

Pengangkatan lensa opak yang secara signifikan mengganggu penglihatan dalam

usia 4-6 minggu sangat diperlukan untuk kesembuhan penglihatan yang optimal.

Pada kasus simetris bilateral, jarak antara operasi pertama dan kedua tidak boleh

lebih dari 1-2 minggu. Perkembangn katarak traumatic secara akut dan

berkembang semakin parah pada anak kecil dari 6 tahun harus diangkat dalam

beberapa minggu setelah kejadian trauma apabila memungkinkan. Katarak

signifikan yang tidak diketahui onsetnya juga membutuhkan tindakan segera pada

anak yang masih mengalami perkembangan fungsi penglihatan (misalnya, pada

lesi opak yang berasal dari deformitas lenticonus posterior).3

2.6.2 Koreksi kelainan refraksi

Secara umum koreksi untuk mata ambliopia harus berdasarkan kelainan

refraktif yang ditemukan dengan pemeriksaan mengguakan siklopegia. Karena

kemampuan mata ambliopia untuk mengontrol akomodasi cenderung terganggu,

mata ini tidak bisa mengkompensasi keadaan hiperopia seperti mata anak normal

lain. Namun, kadang-kadang penurunan kekuatan lensa positif yang simetris pada

anak diperlukan untuk membantu perkembangan pengihatan.3

15

Koreksi refraksi pada afakia pasca operasi katarak pada anak harus

dilakukan secara optimal untuk menghindari gabungan efek deprivasi penglihatan

dari opasitas lensa dengan defisit optik yang parah. Ambliopia anisometropik dan

ametropik dapat diperbaiki atau disembuhkan dengan koreksi refraksi dalam

beberapa bulan. Dengan alasan ini banyak ahli mata menunda untuk memulai

patching atau penalization untuk mengetahui apakah penglihatan dapat diperbaiki

hanya dengan koreksi refraksi saja. Peran bedah refraksi pada pasien-pasien yang

tidak dapat diterapi secara konvensional dan atau lensa kontak masih dalam

penelitian. 3

2.6.3 Oklusi dan degradasi optic

Oklusi full time mata berarti oklusi pada setiap jam saat terjaga. Terapi ini

biasanya dilakukan menggunakan penutup adesif (adhesive pacthes). Kaca mata

penutup atau lensa kontak opaq juga dapat digunakan bila terdapat iritasi kulit

atau adhesi yang inadekuat yang signifikan bila menggunakan penutup biasa,

sehingga diperlukan supervise terhadap kaca mata atau lensa kontak berada di

tempatnya secara konsisten. (Mengganti penutup dengan merk berbeda atau

memberikan tingtura benzoin atau ostomy adhesive sebelum pengaplikasian dapat

mengurangi masalah kulit terkait penggunaan penutuup ini). Strabismus,

walaupun jarang sekali, dapat terjadi pada full time patching ; tidak diketahui

apakah strabismus dapat muncul dengan terapi ambliopia lainnya. 3

Untuk itu, anak-anak dengan mata yang lurus juga diberikan kesempatan

untuk melihat binokuler. Reduksi patching sederhana banyak dilakukan oleh para

ahli mata (melepas patching 1-2 jam per hari) untuk mengurangi kemungkinan

ambliopia oklusi atau induksi strabismus. 3

Oklusi part time, yang berarti oklusi dilakukan 2-6 jam per hari, telah

menunjukkan hasil yang sama dengan oklusi full time. Jarak waktu relative antara

menggunakan dan melepaskan penutup harus disesuaikan dengan derajat

ambliopia, untuk ambliopia sedang hingga berat paling tidak dilakukan penutupan

selama 6 jam per hari. 3

Efektifitas terapi oklusi pada amlyopia berkurang seiring bertambahnya

umur. Efektifitas oklusi part time pada anak yang lebih tua masih sedang diteliti.

Sejauh ini, penelitian ambliopia pada anak yang lebih tua menunjukkan

16

manfaatnya untuk dekade pertama kehidupan. Hal ini terutama berlaku pada anak-

anak yang sebelumnya tidak mendapatkan terapi.

Metode lain dalam terapi ambliopia adalah degradasi optik pada mata yang

sehat sampai pada keadaan mata ini inferior dibanding mata ambliopia,

pendekatan ini disebut juga dengan penalisasi. Penggunaan mata ambliopia

dilakukan secara binocular. Penelitian menunjukkan penalisasi dapat digunakan

untuk mengobati ambliopia moderat. Peningkatan penglihatan menunjukkan hasil

yang sama dengan metode patching. Siklopegik (biasanya atropine tetes 1% atau

homatropine 5%) diberikan untuk mata sehat sehingga tidak mampu

berakomodasi. Dengan begitu, mata yang sehat menjadi kabur dengan terang

dekat, dan jika terdapat hiperopia, menjadi terang jauh. Bentuk terapi ini telah

menunjukkan efektifitas yang sama dengan metode patching untuk mengobati

ambliopia sedang dan berat (ketajaman penglihatan 20/100 atau lebih baik pada

mata ambliopia). Sesuai dengan kedalaman ambliopia dan respon terapi, koreksi

hiperopia pada mata yang dominan dapat dikurangi untuk meningkatkan efek

terapi. Follow up yang rutin pada pasien yang diterapi dengan siklopegik sangat

penting untuk menghindari reverse ambliopia mata sehat, walaupun hal ini sangat

jarang terjadi pada metode penalisasi. 3

Penalisasi farmakologik memberikan keuntungan karena jarang sekali

gagal bahkan jika anak menolak. Metode alternative dari terapi didasarkan pada

prinsip yang sama dengan memberikan lensa positif yang dilebihkan kekuatannya

(fogging). Metode ini mencegah efek samping yang mungkin pada obat yang

digunakan dan lebih mampu memberikan efek pengaburan yang lebih besar. Bila

anak menggunakan kacamata, penggunaan pita translussen atau kertas Bangerter

(neutral-density filter) pada lensa dapat dicobakan. Penggunaan kacamata ini

harus dimonitor agar tidak anak tidak mengintip.

Keuntungan lain dari farmakologik penalisasi dan terapi non-oklusi lain

adalah bahwa mata dapat digunakan bersamaan, suatu keuntungan yang besar

pada anak dengan nistagmus lanjut. 3

Komplikasi terapi

17

Setiap jenis terapi ambliopia memungkinkan terjadinya overtreatment

yang mengakibatkan ambliopia pada mata yang sehat. Oklusi full time memiliki

resiko terbesar untuk mengalami komplikasi ini dan membutuhkan monitoring

yang ketat, terutama pada anak dengan usia yang lebih muda. Follow up pertama

setelah inisisasi terapi harus dilakukan dalam 1 minggu untuk bayi dan dalam

interval perminggu usia dalam tahun (misalnya, 4 minggu untuk anak usia 4

tahun). Kunjungan setelahnya dapat dilakukan pada interval yang lebih lama

sesuai respon terapi. Metode oklusi part time dan degradasi optik memungkinkan

observasi yang tidak begitu sering, namun follow up rutin tetap dibutuhkan. Orang

tua anak strabismus harus disarankan untuk memperhatikan keberadaan fiksasi. 3

Ambliopia iatrogenik biasanya dapat ditangani dengan patching yang baik

pada mata yang sehat atau dengan melakukan alternative patching. Kadang-

kadang dengan menghentikan terapi bersamaan untuk beberapa waktu dapat

menyamakan penglihatan.

Hasil akhir terapi ambliopia unilateral yang diinginkan sesuai dengan

alternative fiksasi (walau 1 mata masih dapat digunakan lebih sering dari yang

lain), ketajaman penglihatan Snellen tidak berbeda lebih dari 1 garis antara kedua

mata. Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu terapi tergantung oleh

hal-hal berikut:

- Derajat ambliopia

- Pemilihan pendekatan terapi yang digunakan

- Efektifitas regimen terapi

- Usia pasien

Ambliopia yang lebih berat, obstruksi yang tak lengkap dari mata yang

sehat, dan usia yang lebih tua semuanya berhubungan dengan panjangnya waktu

yang diperlukan untuk terapi. Oklusi full time selama infancy dapat memperbaiki

ambliopia substansif dalam 1 minggu atau kurang. Berbeda dengan pada anak

yang menggunakan patch hanya setelah sekolah dan saat akhir pekan mungkin

membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk terapi yang menghasilkan deficit

sedang. 3

Keberhasilan terapi

18

Ketidakberhasilan regimen terapi merupakan masalah yang umum terjadi

yang menyebabkan perpanjangan waktu terapi atau menyebabkan kegagalan sama

sekali. Apabila kesulitan diakibatkan oleh metode terapi, alternative yang cocok

harus ditemukan. keluarga yang terlihat kurang motivasi harus segera

dikonsultasikan mengenai pentingnya terapi dan kesabaran dalam melakukannya.

Masalah resistensi pada anak bervariasi sesuai umur. Pada usia infant,

penggunaan splint atau mitella sebagai penahan atau menggunakan patch yang

lebih adhesive dengan menggunakan tingtur benzoin dapat dilakukan. Untuk anak

dengan usia lebih dari 3 tahun, memberi hadiah atau menghubungkan pemakaian

patch dengan aktifitas bermain (misalnya, menghias patch atau memasang patch

saat bermain) dapat membantu terapi. 3

Tidak respon terhadap terapi

Pada beberapa kasus, bahkan pada pendekatan terapi yang hati-hati

sekalipun, dapat gagal meningkatkan fungsi penglihatan atau tidak mencapai level

tertentu. Tidak responnya terapi, baik secara keseluruhan atau sebagian

mempengaruhi anak, terutam pada usia yang lebih tua dari 5 tahun. Keputusan

melanjutkan atau memulai suatu terapi yang secara prognostik tidak baik harus

dipertimbangkan oleh keluarga. Terapi primer harus segera diakhiri bila tidak

terlihat kemajuan yang berarti dalam 3-6 bulan.

Sebelum disimpulkan adanya ambliopia, refraksi harus diperiksa kembali,

pupil direevaluasi, dan makula dan serabut optic harus diinspeksi sebagai bukti

adanya hipoplasia atau malformasi lain yang mungkin luput pada pemeriksaan

sebelumnya. Pemeriksaan neuroimaging dapat dipertimbangkan pada kasus yang

tidak diduga gagal merespon terapi. Ambliopia yang berhubungan dengan miopia

tinggi unilateral dan mielinisasi ekstensif pada serabut saraf retina merupakan

sindroma spesifik dimana pada gejala ini sering ditemukan kegagalan terapi. 3

Rekurensi

Ketika terapi ambliopia tidak dilanjutkan setelah satu periode terapi yang

berhasil, hampir 25% dari pasien menunjukkan rekurensi dengan berbagai derajat

keparahan, dimana dapat dikoreksi dengan pendekatan terapi yang baru.

19

Penerapan regimen maintenance seperti patching 1-3 jam per hari, penalisasi optik

dengan pengaburan, atau penalisasi farmakologik dengan atropine 1-2 hari per

minggu dapat mencegah kejadian berulang. Setelah maintenance dilakukan, terapi

harus dilanjutkan sampai ketajaman penglihatan stabil. Hal ini membutuhkan

monitoring selama 8-10 tahun. Selama penglihatan stabil, jarak follow up dapat di

longgarkan sampai 6 bulan. Peningkatan ketajaman penglihatan dapat diperoleh

pada kebanyakan anak usia 7-12 tahun dipertahankan setelah penghentian

regimen.3

2.7 Prognosis

Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe

ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya

mempunyai prognosis lebih buruk. Pada umumnya, ambliopia bilateral berespon

baik daripada ambliopia unilateral, dan ambliopia anisometropik miopik

responnya lebih baik daripada ambliopia anisometropik hipermetropik. Perbaikan

ketajaman penglihatan telah dilaporkan dapat juga terjadi pada pasien dengan usia

lebih tua atau yang menderita katarak kongenital setelah menjalani operasi.4

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Ambliopia (berasal dari Yunani) yaitu amblys adalah kabur, dan ops

adalah penglihatan.

2. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan

tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya

walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya.

3. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun, biasanya

unilateral, namun dapat juga bilateral.

4. Kurangnya tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan

kacamata.

20

5. Penyebab pastinya belum diketahui. Pertimbangkan adanya

gangguan nervus optikus atau retina pada anak ambliopia yang tidak

respon dengan terapi.

6. Ambliopia didiagnosis saat penurunan ketajaman penglihatan tidak

dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik yang

ditemukan.

7. Ambliopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya

tergantung saat mulai dan lamanya.

8. Penatalaksanaan ambliopia meliputi :

- menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak

- koreksi kelainan refraksi yang signifikan

-memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi

penggunaan mata yang sehat

9. Prognosis ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe

ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat

terapinya, prognosisnya lebih buruk.

3.2 Saran

Sebaiknya sebagai tenaga kesehatan, terutama dokter keluarga

yang akan menjadi lini pertama pelayanan kesehatan, memiliki

pengetahuan, kemampuan, dan kesadaran yang maksimal untuk

mendiagnosis dan melakukan terapi pendahuluan ambliopia dengan

bekerjasama dengan sejawat dan mitra kerja untuk penanganan optimal

bagi pasien sebelum melakukan perujukan ke spesialis.

21

22