KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya

senantiasa kita umat-Nya dalam keadaan sehat, sehingga kami dapat menyelesaikan

paper yang berjudul “Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA)”.

Terima kasih kami haturkan kepada dr. Amiruddin, Sp.P atas bimbingannya

sehingga kami dapat menyelesaikan paper ini tepat pada waktunya, dan kepada semua

pihak yang ikut serta dalam penyelesaian paper ini yang tidak dapat kami sebutkan satu

persatu.

Adapun tujuan pembuatan paper ini adalah untuk memenuhi persyaratan

Kepanitraan Klinik Senior (KKS) pada Stase Paru di RSUD Pirngadi Kota Medan.

Kami sadar paper ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, untuk itu kami

menerima kritik dan saran yang bersifat membangun demi kemajuan kita bersama, kami

berharap paper ini dapat menjadi tambahan ilmu bagi pihak-pihak yang

menggunakannya.

Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu penyelesaian proposal penelitian ini, lebih dan kurang kami mohon maaf.

Medan, Januari 2012

Penulis

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................... 1

DAFTAR ISI.............................................................................................................. 2

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................... 3

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 3

1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 4

1.3 Tujuan Penulisan............................................................................................

BAB II

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perhatian terhadap penyakit yang disebakan oleh infeksi jamur makin hari makin

meningkat. kasus-kasus infeksi jamur juga makin banyak ditemukan. Hal ini disebabkan

karena perhatian dan teknik pemeriksaan laboratorium yang makin maju. Penyakit paru

karena jamur (mikosis paru) termasuk kedalam mikosis sitemik. kekerapan dan masalah

yang ditimbulkan mikosis paru ini juga meningkat.

Di medan berdasarkan penelitian yang telah dilakukan ternyata dijumpai 3,35 %

mikosis paru pada pasien dengan gejala batuk kronik dan berdahak. Penyebab terbanyak

adalah Candida albicans 36,67 %, kemudian Aspergillus fumigatus 27,33 %, Candida

sp. dan A. flavus masing-masing 11,6 %, Rhizopus sp. 5,56 %, A.niger 3.70 %, Mukor

sp. 1,85 % dan Nocardia sp. 1.85 %. (1)

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

Aspergillus dapat menyebabkan berbagai penyakit pada manusia, antara lain reaksi

hipersensitivitas tipe I dan III. Pada paru, Aspergillus dapat menyebabkan 4 sindrom

utama yaitu Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA), Chronic Necrotizing

Pulmonary Aspergillosis (CNPA), Aspergilloma, dan Invasive Aspergillosis.

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui penyakit Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA)

1.3 Tujuan Penulisan

Untuk menambah wawasan dan pengetahuan pembaca tentang Allergic

Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA)

BAB II

ALLERGIC BRONCHOPULMONARY ASPERGILLOSIS

2.1 Definisi

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) merupakan suatu rekasi

hipersentivitas terhadap kolonisasi Aspergillus fumigates pada bagian trakeobronkial

dimana pada umumnya terjadi pada pasien dengan riwayat penyakit asma maupun

fibrosis kistik.(4)

2.2 Etiologi

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

Jamur Aspergillus fumigatus.

• Aspergillus fumigates (90%)

• Aspergillus flavus (10%)

• Aspergillus niger (2%)

• Aspergillus clavatus (<1 %)

  Aspergillus bisa tumbuh di daun-daun yang telah mati, gandum yang disimpan,

kotoran burung, tumpukan pupuk dan tumbuhan yang membusuk lainnya. Infeksi akibat

aspergillus (misalnya pneumonia atau aspergiloma) jarang terjadi. Tetapi beberapa

orang menunjukkan suatu reaksi alergi (hipersensitivitas) terhadap jamur ini (disebut

allergic bronchopulmonary aspergillosis), yang ditandai dengan adanya peradangan

pada saluran pernafasan (bronkus) atau kantong udara (alveolus). Penyakit ini bisa

menyerupai asma atau pneumonia, dan pada kenyataanya, sebagian besar penderita

ABPA juga menderita asma. Resiko tinggi terjadinya ABPA ditemukan pada penderita

asma atau fibrosis kistik.(2)

2.3 Epidemiologi

Penyakit ini dijumpai pada 8% pasien asma dan sampai 20% pasien asma kronik

yang masuk rumah sakit di Inggris. Kasus pertama ABPA dilaporkan pada tahun 1952

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

oleh Hinston di Inggris, sedangkan dari Amerika baru dilaporkan 1965. Mulanya

penyakit ini jarang terjadi di Amerika, tetapi sejak 15 tahun kasus semakin meningkat

baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Di Medan (Indonesia) APBA ini juga

dijumpai dan pertama kali dilaporkan oleh Tanjung A pada tahun 1987, kemudian

dilaporkan beberapa kasus lagi. Patogenesis penyakit ini belum sepenuhnya dimengerti.

Mungkin reaksi imunologis tipe I dan III mempunyai peran.(1)

2.4 Patofisiologi

Faktor-faktor yang mendasari pengembangan ABPA tetap tidak jelas. Peran

faktor genetik, kualitas lendir, preactivation sel epitel dan sejauh mana, aktivasi ini

memfasilitasi pengembangan Aspergillus spora ke dalam hifa, penetrasi bronkial

Aspergillus, respon imun dan bronkus / bronkiolus inflamasi, mation dan kehancuran

belum sepenuhnya dipahami.

Memang, mekanisme yang terlibat dalam pengembangan ABPA adalah

kompleks (Gambar 1). Pepys menunjukkan bahwa ABPA merupakan hasil jenis I dan

tanggapan imunologi III, diklasifikasikan menurut Gell dan Coombs. Namun,

klasifikasi memberikan pandangan terbatas patogenesis ABPA.

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

Faktor Genetik

CD4+ limfosit Th2 dari pasien ABPA yang dibatasi sampai enam MHC kelas II

HLD-R subtipe. Genetik menunjukkan bahwa molekul HLA-DR (DR2, DR5, dan

mungkin, DR4 atau DR7) berhubungan dengan kerentanan untuk ABPA, sedangkan

molekul HLA-DQ2 terkait dengan resistensi. Dengan demikian, kombinasi dari genetik

elemen dapat menentukan hasil dari ABPA pada pasien dengan fibrosis kistik dan asma

(12, 13).

Marchand et al. Marchand dkk. menemukan bahwa frekuensi cystic fibrosis

trans- membran konduktor regulator (CFTR) gen mutasi tinggi pada pasien dengan

ABPA dibandingkan dengan mereka yang alergi asma, meski kedua kelompok

menunjukkan yang normal konsentrasi klorida keringat.

Hal ini menunjukkan bahwa CFTR mutasi gen yang terlibat dalam

pengembangan ABPA. Selain itu, Saxena et al diidentifikasi asosiasi antara

polimorfisme di wilayah kolagen dari Pulmonary surfaktan protein A2 dan

kecenderungan untuk ABPA dan tingkat keparahan penyakit. Kondisi di mana A.

fumigatus berkolonisasi yang saluran pernafasan pada pasien mengembangkan ABPA

lain. faktor yang terkait dengan patofisiologi penyakit. Spora Aspergillus yang dihirup

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

dan menembus lendir lapisan. Kombinasi faktor dapat menyebabkan lebih bronkial

kepatuhan Aspergillus dan tingkat tinggi Aspergillus antigen penyerapan pada pasien

berkembang.(4)

2.5 Gejala Klinis

Manifestasi klinis ABPA sangat bervariasi, berupa badan tidak enak, demam,

sesak, sakit dada, wheezing, dahak yang purulen, dan batuk darah. Berdasarkan

pemeriksaan klinis, laboratories, dan serologis sudah dikenal 5 macam staging ABPA,

yaitu :

1. staging akut

pasien memberikan gejala demam, batuk, sesak, dan sulit mengeluarkan dahak.

Laboratorium menunjukkan peninggian serum IgE dan eosinofilia. Secara radiologi

dapat dijumpai infiltrat di paru. Pada keadaan akut ini diberikan kortikosteroid

sampai timbul remisi.

2. staging remisi

pasien tidak memberikan gejala sedangkan secara laboratorium menunjukkan

penurunan IgE dan eosinofil darah. Pemeriksaan radiologis menunjukkan resolusi

infiltrat di paru. Tidak diperlukan kortikosteroid pemeliharaan.

3. staging eksaserbasi berulang

pasien dapat memberikan gejala asma yang memerlukan kortikosteroid jangka

panjang. Laboratorium menunjukkan peningkatan IgE sedangkan gambaran

radiologis berubah-ubah.

4. staging asma dependen terhadap kortikosteroid

5. staging fibrosis paru

pasien memberikan gejala sesak nafas dan manifestasi fibrosis paru. Faal paru

menunjukkan adanya obstruksi dan atau restrikti yang reversible. Peninggian IgE

menunjukkan aktivitas penyakit masih berlanjut. Pemeriksaan radiologis

menunjukkan adanya fibrosis paru. Pada staging ini diperlukan kortikosteroid

jangka panjang.(1)

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

2.6 Diagnosis

Aspergillosis Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) ditegakkan berdasarkan

kriteria yang terdiri atas :

1. asma

2. eosinofilia (>1000/ mm3)

3. tes kulit positif terhadap A.fumigatus

4. presipitin antibody terhadap Aspergillus

5. radiologis adanya infiltrate

6. serum IgE total meninggi

7. bronkiektasis proksimal

8. IgE dan IgG spesifik meninggi terhadap A.fumigatus

Gambaran lain termasuk hasil kultur positif terhadap Aspergillus fumigatus dan

reaksi tes kulit tipe lambat positif.(1)

Jika pasien memiliki semua delapan dari atas, diagnosis pasti. Jika pasien

memiliki tujuh, diagnosis untuk ABPA adalah sangat mungkin. Jika pasien memiliki

asma, eosinofilia dan sejarah infiltrat maka ABPA harus dianggap sebagai mungkin dan

tes lainnya dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi. Jika pasien memiliki kurang dari

tujuh dari diagnosis di atas menjadi kurang yakin. Jika jawaban yang diperlukan cepat

dan jika kesehatan pasien memungkinkan maka biopsi adalah cara yang sangat baik

untuk memutuskan diagnosis.(6)

2.7 Pemeriksaan Penunjang

ABPA harus dipertimbangkan pada penderita asma dengan hasil foto toraks

abnormal serta jumlah eosinofil yang tinggi.

1. tes kulit : hasil tes kulit terhadap Aspergillus spp. harus positif (atau kenaikan

IgE spesifik dalam serum) untuk menegakkan diagnosis.

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

2. tes darah : jumlah eosinofil meningkat, terutama pada episode akut. IgE serum

total sangat meningkat. Antibodi pemicu (IgE) dijumpai pada 70%.

3. pemeriksaan sputum : hifa jamur bisa dijumpai dalam sputum.

4. foto toraks : infiltrat perihilar transien (‘berganti-ganti’) dijumpai selama

serangan akut. Bisa terjadi kolaps lobus atau segmental akibat sumbatan

bronkus. Pada penyakit kronis bisa terjadi kontraksi lobus atas, fibrosis, dan

bronkiektasis.(5)

2.8 Diagnosis Banding

1. Aspergiloma

2. Aspergilosis kronik nekrotizing (1)

2.9 Pengobatan

Pengobatan dengan diberikan kortikosteroid oral (glukokortikoid jangka pendek)

dan hendaknya dilanjutkan untuk beberapa bulan, serta diberikan profilaksis

itrakonazol. Dengan profilaksis itrakonazol oral 2 kali 200 mg sehari dapat mengurangi

pemakaian glukokortikoid dan eksaserbasi berkurang.(1)

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

Oral glucocorticoids

- 0.5 mg/kg/d for 1-2 wk then on alternate days for 6-8 wk. Then taper by 5-10 mg/2wk

- 0,5 mg / kg / hari selama 1-2 minggu kemudian pada hari alternatif selama 6-8 minggu.

Kemudian lancip oleh mg/2wk 5-10

- Repeat total IgE and radiography in 6 to 8 wk

- Ulangi IgE total dan radiografi dalam 6 sampai 8 minggu

- 35% decline in IgE level signifies response

- Penurunan 35% di tingkat IgE menandakan respon

Oral Itraconazole

- 200 mg bid for 16 wk then once a day for 16 wk

- First relapse ABPA or glucocorticoid-dependent ABPA

- Inhibits the metabolism methylprednisolone

- 200 mg tawaran untuk 16 minggu dari sekali sehari selama 16 minggu

- Pertama kambuh ABPA atau glukokortikoid bergantung ABPA

- Menghambat metabolisme metilprednisolon

Inhaled Corticosteroids

No superiority over placebo.

Tidak ada superioritas atas plasebo.

2.10 Pencegahan

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

Orang-orang dengan faktor predisposisi (asma, fibrosis kistik, dll), sebaiknya menghindari

lingkungan dimana jamur aspergillus ditemukan.(2)

2.11 Komplikasi

2.12 Prognosis

ABPA biasanya berlanjut menjadi bronkiektasis.(5)

There is no current cure for ABPA, but management of the inflammation and scarring

using itraconazole and steroids usually succeeds in stabilising the symptoms for many

years.ABPA can very rarely progress to CCPA.

Tidak ada obat saat ini ABPA, tetapi manajemen peradangan dan jaringan parut menggunakan

itrakonazol dan steroid biasanya berhasil dalam menstabilkan gejala-gejala selama bertahun-

tahun. ABPA sangat jarang berkembang menjadi CCPA.(6)

PENUTUP

ABPA is a common manifestation in chronic allergic asthma and cystic

fibrosis patients. Despite the high frequency of the disease among the sepatients,

diagnoses are not generally made until a long time after the initiation of the

asthmatic disease. When the clinical, radiological and biological criteria for ABPA

appear in combination and the diagnosis is made, a treatment that includes both

corticosteroids and the antifungal agent, itraconazole, needs to be administered.

However, the treatment regimes for this antifungal therapy have yet to be definitely

established.

ABPA merupakan manifestasi umum pada asma alergi kronis dan pasien cystic fibrosis.

Meskipun frekuensi tinggi penyakit antara sepatients, diagnosis umumnya tidak dibuat sampai

waktu yang lama setelah mulai dari penyakit asma. Ketika, klinis radiologis dan kriteria biologis

untuk ABPA muncul dalam kombinasi dan diagnosis dibuat, pengobatan yang meliputi

kortikosteroid dan agen antijamur, itrakonazol, perlu diberikan. Namun, rezim pengobatan

untuk terapi antijamur belum ditetapkan secara pasti. (4)

KKS Stase Paru RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan 10

Januari 2012

RUJUKAN

1. Tanjung A, Keliat EN. Penyakit Paru Karena Jamur. Dalam: Perhimpunan Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid II. Edisi

IV. IPD FKUI. Jakarta : 2006. 1016-1018.

2. http://medicastore.com/penyakit/

433Aspergilosis_Bronkopulmoner_Alergika_ABPA.html

3. http://emedicine.medscape.com/article/296052-overview

4. Tillie-Leblond*, A.-B. Tonnel.Department of Pulmonology and Immuno-

Allergology, University Hospital of Lille, Lille, France

5. Davey, Patrick. At a Glance Medicine. Erlangga. Jakarta : 2002. 196-197.

6. http://www.aspergillus.org.uk/newpatients/ABPA.php

7.