1. A. Apa saja jenis-jenis demam? Tentukan jenis demam pada kasus tersebut!1. Demam septik dan demam hektikPada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. (Contoh : Tuberkulosis & abses piogenik)

2. Demam remitenPada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik. (Contoh : demam tifoid, infeksi virus & mikoplasma)

3. Demam intermitenPada demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebutkuartana. (Contoh : Malaria)

4. Demam kontinyuPada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. (Contoh : pneumonia).

5. Demam siklikPada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu tubuh seperti semula. (Contoh : Limfoma Hodgkin's)Tipe demam pada kasus ini adalah demamintermiten

B. bagaimana patofisiologi demam pada kasus?Demamdapatterjadiapabilaadapirogeneksogenatau endogen yang masukkedalamtubuhPirogeneksogenatau endogen iniakanmerangsanghipotalamusmembentuk prostaglandin. Prostaglandin iniakanmeningkatkan set point suhutubuh di pusattermoregulasihipotalamus. Hipotalamusakanmenganggapsuhusekaranglebihrendahdarisuhupatokan yang barusehinggainimemicumekanisme-mekanismeuntukmeningkatkanpanasantara lain menggigil, vasokonstriksikulitdanmekanismevoluntersepertimemakaiselimut. Sehinggaakanterjadipeningkatanproduksipanasdanpenurunanpenguranganpanas yang padaakhirnyaakanmenyebabkansuhutubuhnaikkepatokan yang barutersebut (Sherwood, 2001)

C. Hubungan riwayat pulang dari bangka 6 bulan yang lalu dengan keluhan sekarang?Tn.YasinterinfeksiSporozoit infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anophelespadasaat di Bangka masuk ke dalam aliran darah dalam 30 menit, sporozoit memasuki sel parenkim hati dan memulai stadium eksoeritrositer Dalam sel hati sporozoit berkembang menjadi schizont, kecuali sebagian parasit yang tidak berkembang akan mengalami masa tidur (dormant) dan disebut sebagai hipnosoit yang sewaktu-waktu dapat berkembang menjadi aktif Schizont matang dalam sel hati akan membelah Tn.Yasindemam

D. Mengapa demam baru muncul 6 hari yang lalu?Karena masa tunasdariP.vivaxdapatmencapai 6-12 bulanataulebih. Masa tunasmerupakanwaktuantaragigitannyamuk yang mengandungsporozoitdenganpermulaantimbulnyagejalaklinis.

6. A. Makna klinis demam muncul setiap hari sejak 6 hari yang lalu?Padasaattersebut, Tn.Ymengalamiperiode prodromal.Periodeiniterjadisaatjumlahparasit di dalamdarahbertambahselamapermulaansiklusaseksual.Parasitmenyerangseldarahmerahdanmerangsangreaksidemamolehtubuh.

7. A. Makna klinis demam disertai menggili dan berkurang setelah keluar keringat dingin?Gejalaklinisklasikpada malaria yaitutrias malaria berupamenggigil, demam, laluberkeringat.

B. Bagaimana patofisiologi demam disertai menggili dan berkurang setelah keluar keringat dingin?Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006).

8. A. Makna klinis sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut?Gejalatersebutmerupakangejalapenyerta yang umumpada malaria

B. Bagaimana patofiologi sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut?SakitKepala :Infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria atau GPI sehingga mengaktifasi makrofag dan mensekresikan IL 2 mengaktifasi sel Th mensekresikan IL3 mengaktifasi sel mast mensekresikan PAF (Platelet Activating Factor) yaitu pembawa pesan kimiawi yang menyebabkan inflamasi, pengerutan pembuluh darah, penggumpalan darah, dan akhirnya gangguan fungsi cerebral mengaktifkan faktor hagemann (factor koagulasi atau penggumpalan) sintesis bradikinin (bradikardin bersifat vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler, dsb) merangsang/respon serabut saraf di otak nyeri sakit kepala.Mual :Infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria berupa GP1 GPI merangsang pelepasan TNF alpha, IL 1, IL 6, IL 3 dengan mengaktivasi makrofag IL 3 mengaktivasi sel mast pelepasan histamin peningkatan asam lambung nausea /mualRasa penuhdiperut:Pembesaranhepardan lien penekananpadalambungberkurangnya volume pengisianlambungperutterasapenuh

9. A. Bagaimana intepretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?Temperaturaxila : 39oC Demamtinggi (mekanismedemamtelahdijelaskansebelumnya)

Konjungtivapucat : +/+ anemiaParasitmenyerangeritrositeritrositpecahkurangnya Hb dalam darah darah di perifer di pasokkan ke organ organ vital pasokan darah di perifer berkurang konjungtivatampakpucat

Lien terabaSchuffner 4, heparteraba 1 jaridibawaharcus costaeParasitmenyerangeritrositeritrositpecahpigmeneritrosittertimbun di lien pembesaran lien

10. A. Bagaimana intepretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan penunjang?Hb : 9 gr/dl kurangdari normal akibatpecahnyaeritrositWBC : 11.000/mm3diatas normalRepontubuhberupapeningkatanleukosituntukmenyerang parasiteDDR :Ukuran RBC yang terinfeksimembesar, tampakgambaran ring form cenderungtebaldankasar, sitoplasmaameboid, terdapatschuffners dotPerbedaanPlasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariae

Bentuk eritrosittetapMembesarlonjongmembesar

Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner(James)Ziemann

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit dan normositRetikulosit dan normosit mudaNormosit

11. DDa. Demam tifoidb. Demam denguec. Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)d. Leptospirosis ringane. Infeksi virus akut lainnya

12. HTDAnamnesis :Gejalademamtermasuk lama, polademam, frekuensi, disertaimenggigildanberkeringat, terdapatgejala lain berupasakitkepala, mual, diare, nyeriotot, perubahan status mental. Merasasehatdalamsuatuperiodewaktu, lalusiklusberulangdengansendirinya.Riwayattempattinggal/ pernahbepergiankedaerahendemis malaria.Riwayatpenyakitdanriwayatpengobatan.Pemeriksaanfisik :Periksakeadaanumum, peningkatan temperature. Periksakeadaanspesifikterdapatkonjungtivapucat, lien teraba, heparteraba.Pemeriksaanpenunjang :Pemeriksaandarahrutin, DDR (apusandarahtebal) ditemukan parasite malaria, Apusandarah tipis untukmengidentifikasijenis Plasmodium. Tes antigen (Rapid test) dapatmembedakaninfeksiP.falciparumatauP.vivax.Tesserologi

13. WDTn. Yasin, 38 tahun, menderita Malaria tersiana

14. Epidemiologi P. falciparum dan P.malariae umumnya dijumpai pada semua Negara dengan malariae; di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Negara Oceania dan India umumnya P.falciparum dan P.vivax. P.ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan timur ulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan darah daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan P. vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.Kejadianluarbiasapernahmenyerang 11 propinsi, meliputi 13 kabupatenpada 93 desadenganjumlahkasusmencapai 20000 dankematian 74 penderita.Case fatality rate (CFR) malaria beratyanggdilaporkandaribeberapa RS berkisar 10-50%.

15. Faktor RisikoOrang-orang yengberadapadadaerahendemis malaria16. PatofisiologiSerangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/mengigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksimal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan penyakit dan keadaan immunitas penderita.Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.Recrudescense : berulangnya gejala klinis dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.Relaps atau Rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodic dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale. P.vivax:Sindrom prodromal: sakit kepala, nyeri punggung, mual, dan malaise umum.Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, kemudian menjadi intermitten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dna sore hari, mulai jelas dengan stadium menggigil, panas, dan berkeringat yang klasik. Suhu badan >40,6 0C. Mual dan muntah, pusing, mengantuk atau gejala lain akibat iritasi serebral dapat terjadi tapi hanya berlangsung sementara.

17. TatalaksanaFirst line :Artesunate 4mg/kgBB + Amodiaquine 10mg/kgBBselama 3 haridengandosistunggalharian, ditambahPrimaquine 0,25mg/kgBBselama 14 hariSediaanobat :kombinasiArtesunate 50 mg denganamodiaquine 200 mg, 1xseharimasing-masing 4 tablet selama 3 hariprimakuin 7,5mg atau 15 mgSecond line :Kina 3x10mg/kgBBselama 7 haridanPrimakuin0,25mg/kgBBselama 14 hariSediaanobat :Kina sulfat 200mg

18. PreventifOrang-orang yang tinggal di daerah malaria atau yang mengadakanperjalanankedaerah malaria bisamelakukanhal-halberikut: 1. Menggunakansemprotanpembasmiserangga di dalamdan di luarrumah2. Memasangtirai di pintudanjendela3. Memasangkawatnyamuk4. Mengoleskanobat anti nyamuk di kulit5. Mengenakanpakaian yang menutupitubuhsehinggamengurangidaerahtubuh yang digigitnyamuk.

19. KomplikasiDapatrelaps

20. PrognosisBonam

21. SKDI4ATingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaansecaramandiridantuntasLulusandoktermampumembuat diagnosis klinikdanmelakukanpenatalaksanaanpenyakittersebutsecaramandiridantuntas. Kompetensi yang dicapaipadasaatlulusdokter