BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari

persalinan selesai sampai alat-alat kandungan seperti pra-hamil. Lama masa

nifas yaitu 6-8 minggu ( Mochtar,1998)

Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa nifas dimana

organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan hamil. (Farrer, 2001). Nifas

terbagi dalam 3 periode ;

a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri

dan berjalan-jalan.

b. Puerperium Intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetika

yang lamanya 6 - 8 minggu.

c. Remote Puerperium, adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat

sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai

komplikasi.

2. Adaptasi Fisiologis

a. Sistem Reproduksi

1) Involusi Uterus

Pada akhir kala tiga persalinan, fundus uterus berada setinggi

umbilikus dan berat uterus 1000 gram. Fundus uteri turun kira-kira 1-2

cm setiap 24 jam. Uterus kemudian mengalami involusi cepat selama

7-10 hari pertama dan selanjutnya proses involusi berlangsung lebih

berangsur-angsur.

Setelah postnatal 12 hari, uterus biasanya sudah tidak dapat diraba

melalui abdomen, dan setelah 6 minggu ukurannya sudah kembali pada

ukuran tidak hamil yaitu tingginya 8 cm dengan berat 50 gram

2) Lochea

Lochea adalah istilah yang diberikan pada pengeluaran darah dan

jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama masa nifas

jumlah dan warna lochea akan berkurang secara progresif

a) Lochea Rubra (hari I - 4) jumlahnya sedang, berwarna merah dan

terutama darah, dan bekuan mengandung desidua dan tropoblast.

b) Lochea Serosa (hari 4 - 8) jumlahnya berkurang dan berwarna

merah muda (hemoserosa), mengandumg serum lekosit dan

jaringan mati.

c) Lochea Alba (hari 8 - 14) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau

hampir tidak berwarna, mengandung leukosit, desidua, sel epitel,

mukosa, serum.

3) Serviks

Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan,

ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan,

setelah enam minggu postnatal, serviks menutup.

Karena robekan kecil-kecil yang terjadi selama dilatasi, serviks tidak

pernah kembali kekeadaan sebelum hamil (nulipara) yang berupa

lubang kecil seperti mata jarum, serviks hanya kembali pada keadaan

tidak hamil yang berupa lubang yang sudah sembuh tertutup, tapi

terbentuk celah.

4) Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat

besar selama proses melahirkan bayi dan dalam beberapa hari pertama

sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan

kendur. Setelah tiga minggu, vulva dan vagina kembali kepada

keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur

akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.

5) Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi lebih kendur karena

sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju.

Pada postnatal hari kelima, perineum sudah mendapatkan kembali

sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan

sebelum melahirkan (nulipara).

6) Payudara

Berbeda dengan perubahan atrofik yang terjadi pada organ-organ

pelvis, payudara mencapai maturitas yang penuh selama masa nifas,

kecuali jika laktasi disupresi. Payudara akan menjadi lebih besar,

lebih kencang dan mula-mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi

terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.

b. Sistem Traktus Urinarius

Buang air kecil yang sering sulit selama 24 jam pertama kemungkinan

terdapat spasme sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini

mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama

persalinan.

Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 - 36 jam

sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen

yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok,

Keadaan ini menyebabkan ureter yang berdilatasi akan kembali normal

dalam tempo 6 minggu.

c. Sistem Gastrointestinal

Kerap kali diperlukan waktu tiga sampai empat hari selama faal usus

kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan,

namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua

hari. Gerak tubuh berkurang dan usus sebagian bawah sering kosong, jika

sebelum melahirkan diberikan enema. Rasa sakit di daerah perineum dapat

menghalangi keinginan ke belakang.

d. Sistem Kardiovaskuler

Pada persalinan terjadi penurunan volume cairan oleh karena kehilangan

darah kurang lebih 300-400 cc pada persalinan pervagina, sedangkan pada

SC kurang lebih dua kali lipat persalinan normal dan akan kembali setelah

4-6 minggu.

1) Tekanan darah

Tekanan darah ibu seharusnya tetap stabil, namun setelah persalinan

terjadi penurunan 15-20 mmHg. Dan saat ibu bangun dari tidur ke

duduk dapat mengalami hipotensi orthostatik. Hal ini terjadi karena

adanya kompensasi penurunan resistensi vaskuler dalam pelvis.

Sedangkan jika ada peningkatan tekanan Sistolik sampai dengan 20

mmHg dan Diastole 15 mmHg, disertai perubahan visual yang

menyebabkan sakit kepala.

2) Denyut Nadi

Nadi 50-70x/mnt adalah normal pada awal post partum. Brakikardi

terjadi karena kompensasi peningkatan cardiac output.

3) Suhu Tubuh

Sehari setelah post partum, suhu tubuh meningkat 37C sampai dengan

380C, akibat kerja keras saat melahirkan, kehilangan cairan dan

kelelahan akibat keluar keringat berlebihan di malam hari dan

pembakaran dalam tubuh.

e. Sistem Endokrin

Perubahan hormonal yang terjadi segera setelah plasenta lahir adalah

hormon estogren dan progesteron menurun, hormon prolaktin meningkat

berkaitan dengan proses laktasi.kadar prolaktin serum yang tinggi pada

wanita yang menyusui tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Pada

ibu yang menyusui dan tidak menyusui ovarium tidak berespon terhadap

follicle-stimulting hormon. Pada ibu menyusui ovulasi dan menstruasi akan

terjadi pada minggu ke 36 post partum karena estrogen meningkat pada fase

folikular 3 minggu post partum. Pada ibu yang tidak menyusui ovulasi dan

menstruasi terjadi pada 12 minggu setelah post partum.

f. Sistem Muskuloskeletal

Pada Sistem Muskuloskeletal terjadi penurunan tonus otot, relaksasi dan

hypermobility persendian. Proses persalinan menyebabkan trauma

muskulus pubo coccygial dan spinter mayor pelvis. Dalam 24 jam pertama

klien kadang-kadang mengeluh nyeri, lemah pada extremitas bawah akibat

dari tegangan otot dan penggunaan tenaga sewaktu kala 11. Potensial

terjadi tromboplebitis akibat dari menurunnya aktifitas dan peningkatan

protrombin. Penurunan sensasi pada extremitas dalam 24 jam pada klien

yang mendapat anastesi lokal.

g. Sistem Neurologi

Keluhan baal yang kadang-kadang dirasakan oleh 50% wanita hamil akan

menghilang setelah persalinan. Keluhan sakit kepala kemungkinan akibat

stress atau dehidrasi cairan spinal akibat spinal anastesi.

h. Sistem Abdomen

Relaksasi dinding abdomen menyebabkan abdomen menjadi lunak, lembut

dan lemah. Muskulus rectus abdominalis memisah disebut diastasia recuts

abdominis. Dinding abdomen akan kembali normal dalam 6 minggu.

i. Sistem Integumen

Cloasma gravidarum akan berkurang pada akhir kehamilan.

Hyperpegmentasi areola mammae dan linea nigra belum menghilang

sempuma. Palma eritema, spides angioma (nevi) berkurang seiring dengan

penurunan estrogen.

3. Perubahan Psikologis

a. Adaptasi Ibu ( Rubin,1961 )

1) Fase Taking In (Fase ketergantungan)

Terjadi pada hari pertama dan kedua, pada tahap ini ibu lebih banyak

membutuhkan perlindungan dan pelayanan berfokus pada dirinya,

kurang dapat menerima karena kelelahan.

2) Fase Taking Hold (Fase ketergantungan dan mandiri)

Tahap ini mulai hari ketiga sampai minggu keempat atau kelima, pada

tahap ini menerima peran baru dan belajar tentang hal yang baru.

3) Fase Letting Go (Fase saling ketergantungan)

Fase ini mulai pada minggu kelima sampai keenam dan fase ini

keluarga telah menyelesaikan diri dengan kegiatan sehari-hari kembali

normal.

b. Adaptasi Ayah

Ayah terlihat mempunyai keterlibatan yang kuat dengan bayi mereka,

keterlibatan ayah memberikan kebahagian dan perhatian penuh pada

bayinya. Proses yang diprediksi selama 3 minggu merupakan transisi ke

masa orang tua, melalui 3 tahap.

1) Harapan

Pengalaman saat prakonsepsi tentang seperti apabila ada bayi di

rumah.

2) Realitas

Menyadari harapannya tidak sesuai fakta kesedihan, ambivalensi.

kecemburuan, frustasi, tidak dapat berpartisipasi dalam penyusunan,

hasrat untuk berpartisipasi lebih, sangat senang dengan mudahnya dan

lucunya menjadi ayah.

3) Transisi Kepenguasaan

Keputusan yang membingungkan untuk mengambil alih dan menjadi

aktif terlibat dalam kehidupan bayi.

c. Adaptasi Sibling

Sibling harus menerima peran barunya jika saudaranya lahir. Biasanya

sibling cemburu karena ingin mendapatkan perhatian dari orang tuanya,

dengan berperilaku infantile, bermusuhan/agresif terhadap bayi, sikap ini

dapat berkurang bila sibling sering bersama bayi. interaksi awal sibling

dengan bayi adalah 96,7% dicerminkan dengan melihat bayi dan 86,7%

adalah dengan menyentuh bayi, perilaku ini bervariasi menurut usia.

Misalnya sibling yang lebih muda dengan menyentuh kepala dan sibling

yang lebih tua dengan menyentuh lengan.

4. Penatalaksanaan

Menurut Moechtar Rustam, 1998, perawatan pasca persalinan meliputi :

a. Keperawatan

1) Mobilisasi

Karena telah sehabis bersalin, ibu harus istirahat tidur terlentang

selama 6 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring

kekanan dan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan

tromboembali. Pada hari ke-2 diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas

mempunyai variasi, tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan

sembuhnya luka-luka.

2) Diet

Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup sekali. Sebaiknya makan

makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan

buah-buahan.

3) Miksi

Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-

kadang wanita mengalami sulit kencing, karena sfingter uretra ditekan,

oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi sfingter selama persalinan.

Juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama

persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing,

sebaliknya dilakukan kateterisasi.

4) Defekasi

Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih

sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras diberikan

obat laksatif peroral atau perektal. Jika masih belum bisa dilakukan

klisma.

5) Perawatan Payudara

Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting

susu lemas. Tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui

bayi. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara :

pembalutan mammae sampai tertekan, pemberian obat estrogen untuk

supresi LH ( seperti tablet lynoral dan parlodel). Dianjurkan sekali

supaya ibu menyusukan bayinya karena sangat baik untuk kesehatan

bayinya.

6) Laktasi

Untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak hari kehamilan

telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mammae, yaitu :

a) Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli dan jaringan

lemak bertambah,

b) Keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus disebut

colostrum, berwarna kuning putih susu.

c) Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana

vena-vena berdilatasi sehingga tampak jelas.

d) Setelah persalinan, pengalami supresi estrogen dan progesteron

hilang. Maka timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau

prolaktin yang akan merangsang air susu. Disamping itu, pengaruh

oksitosin menyebabkan mio-epitel kelenjar susu berkontraksi,

sehingga air susu keluar. Produksi akan banyak sesudah 2-3 hari

pasca persalinan.

Bila bayi mulai disusui, isapan pada puting susu merupakan

rangsangan psikis yang secara reflektoris mengakibatkan oksitosin

dikeluarkan oleh hipofisis. Produksi Air Susu Ibu (ASI) akan lebih

banyak. Sebagai efek positif adalah involusi uteri akan lebih

sempurna.

Disamping ASI merupakan makanan utama bayi yang tidak ada

bandingnya, menyusukan bayi sangat baik untuk menjelmakan

rasa kasih sayang antara ibu dan anaknya. Air susu ibu adalah

untuk anak ibu. Ibu dan bayi dapat ditempatkan dalam satu kamar

(rooming in) atau pada tempat yang terpisah. Keuntungan rooming

in : mudah menyusukan bayi, setiap saat selalu ada kontak antara

ibu dan bayi, sedini mungkin ibu telah belajar mengurus bayinya.

7) Pemeriksaan Pasca Persalinan

Di Indonesia, ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin

baru boleh keluar rumah setelah habis nifas, yaitu 40 hari. Bagi wanita

dengan persalinan normal, hal ini baik dan dilakukan pemeriksaan

kembali 6 minggu setelah persalinan. Namun, bagi wanita dengan

persalinan luar biasa harus kembali kontrol seminggu kemudian.

8) Nasehat untuk ibu post natal

Fisioterapi post natal sangat baik bila diberikan, sebaiknya bayi

disusui, kerjakan gimnastik sehabis bersalin, untuk kesehatan ibu, bayi,

dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak,

bawalah bayi anda untuk memperoleh imunisasi.

b. Medik

1) Obat Analgetik

Digunakan jika klien merasa pusing dan nyeri yang diakibatkan oleh

episiotomi.

2) Obat Antipiretik

Digunakan jika klien mengalami peningkatan suhu tubuh sebagai awal

dari tanda-tanda infeksi.

3) Antibiotik

Digunakan untuk ada inflamasi dan infeksi.

4) Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh penderita, infus dan

transfusi darah diperlukan sesuai dengan komplikasi yang dijumpai.

Penatalaksanaan yang lain dilakukan pada masa nifas atau post partum,

yaitu pemeriksaan laboratorium yang berupa pemeriksaan darah

terutama hemoglobin dan hemotokrit. Selain itu, dilakukan juga

pemeriksaan urin pada ibu post partum yang mengalami infeksi pada

saluran kemih.

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan. Pengumpulan data

yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan

pola pertahanan klien, mengidentifikasi kekuatan dan kebutuhan klien serta

merumuskan diagnosa keperawatan. Data yang dikaji pada saat kontraksi

pertama post partum meliputi :

a. Identitas klien terdiri dari : nama pasien, agama, pendidikan, pekerjaan,

alamat, status perkawinan, status material, tanggal, masuk rumah sakit dan

tanggal pengkajian.

b. Riwayat Keperawatan

1) Riwayat Kesehatan

Data yang perlu dikaji antara lain : keluhan utama saat masuk rumah

sakit, faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi, adapun yang

berkaitan dengan diagnosa yang perlu dikaji adalah peningkatan

tekanan darah, eliminasi, mual atau muntah, penamhahan berat

badan, edema, pusing, sakit kepala, diplopia, nyeri epigastrik.

2) Riwayat Kehamilan

lnformasi yang dibutuhkan adalah para dan gravida, kehamilan yang

direncanakan, masalah saat hamil atau antenatalcare (ANC) dan

imunisasi yang diberikan pada ibu selama hamil.

3) Riwayat Melahirkan

Data yang harus dikaji adalah tanggal melahirkan, lamanya

persalinan, posisi fetus, tipe melahirkan, analgetik, anastesi yang

digunakan, masalah selama melahirkan, jahitan pada perineum dan

perdarahan.

4) Data Bayi

Data yang harus dikaji meliputi jenis kelamin, dan berat badan bayi.

Kesulitan dalam melahirkan, apgar score, untuk menyusui atau

pemberian susu formula dan kelainan kongenital yang tampak pada

saat dilakukan pengkajian.

5) Pengkajian masa nifas atau post partum pengkajian yang dilakukan

meliputi keadaan umum. Tingkat aktivitas setelah melahirkan,

gambaran lochea, keadaan perineum, abdomen, payudara, episiotomi,

kebersihan menyusui dan respon orang terhadap bayi.

c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu masa nifas atau post partum

yaitu:

1) Rambut

Kaji kekuatan rambut klien karena sebab diet yang baik selama masa

hamil mempunyai rambut yang kuat dan segar.

2) Muka

Kaji adanya edema pada muka yang dimanifestasikan dengan kelopak

mata yang bengkak atau lipatan kelopak mata bawah menonjol.

3) Mata

Kaji warna konjungtiva bila berwarna merah dan basah berarti normal,

sedangkan berwarna pucat berarti ibu mengalami anemia, dan jika

konjungtiva kering maka ibu mengalami dehidrasi.

4) Payudara

Kaji pembesaran, ukuran, bentuk, konsistensi, warna payudara dan kaji

kondisi puting, kebersihan puting, adanya Asi

5) Uterus

Inspeksi bentuk perut ibu mengetahui adanya distensi pada perut,

inspeksi juga gambaran striae, palpasi juga tinggi fundus uterus,

konsistensi serta kontraksi uterus.

6) Lochea

Kaji lochea yang meliputi karakter, jumlah warna, bekuan darah yang

keluar dan baunya.

7) Sistem Perkemihan

Kaji kandung kemih dengan palpasi dan perkusi untuk menentukan

adanya distensi pada kandung kemih yang dilakukan pada abdomen

bagian bawah

8) Perineum

Pengkajian dilakukan pada ibu dengan menempatkan ibu pada posisi

sinus inspeksi adanya tanda-tanda "REEDA" (Rednes atau kemerahan,

Echymosis atau perdarahan bawah kulit, edema atau bengkak,

Discharge atau perubahan Lochea, Approximation atau pertautan

jaringan.

9) Ektrermitas Bawah

Kaji adanya varises, edema, bentuk, ukuran, suhu, warna dan

pergerakan ektremitas bawah, catat dan kaji adanya tanda-tanda

tromboplebitis yaitu adanya eritema, bengkak dan nyeri pada betis

ketika telapak didorsal fleksikan dan kaki diekstensikan.

10) Tanda-tanda vital

Kaji tanda-tanda vital meliputi suhu nadi, pernafasan dan tekanan

darah selama 24 jam pertama masa nifas atau post partum.

11) Data Penunjang

Pemeriksaan diagnostik setelah 12-24 jam melahirkan klien diperiksa

haemoglobin dan hemotokrit, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin

dilakukan sesuai dengan indikasi dari temuan fisik. ( Doenges, 2001).

2. Diagnosa Keperawatan

Adanya diagnosa yang mungkin timbul pada klien post partum spontan

menurut teori (Doenges,2001 ) yaitu

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema

atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormon.

b. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek-efek dehidrasi,

diare dan nyeri perineum/ rectal.

c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau

kerusakan kulit, penurunan Hb, invasife, ruptur ketuban lama, malnutrisi.

d. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-efek hormonal,

trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anastesi.

e. Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (diaforesis, peningkatan

haluan urine dan kehilangan tidak kasat rata meningkat, hemoragi).

f. Resiko tinggi ketidak adekuatan proses laktasi berhubungan dengan

tingkat pengetahuan, tingkat dukungan, usia gestasi bayi, struktur fisik,

payudara ibu.

g. Menyusui efektifitas berhubungan dengan pengetahuan dasar menyusui,

struktur payudara normal, struktur mulut bayi normal, usia kehamilan bayi

lebih dari 34 minggu. Sumber pendukung, kepercayaan ibu.

h. Peningkatan kepercayaan diri dalam perawatan bayi berhubungan dengan

peran baru sebagai ibu, dan pengetahuan terhadap perawatan bayi,

ketergantungan yang rendah terhadap bantuan dari tenaga kesehatan.

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

trauma mekanis, edema, atau pembesaran jaringan

atau distensi . efek-efek hormon.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam gangguan rasa nyaman nyeri teratasi

Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120 / 80

mmHg, Nadi : 80-88 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu :

360C. Skala nyeri 1 2, Rasa nyaman nyeri dapat

berkurang / hilang Klien tampak rileks

Intervensi :

a. Tentukan adanya lokasi dan sifat nyeri, tinjau ulang persalinan dan

catatan kelahiran.

b. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi, perhatikan edema,

ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulen atau kehilangan perlekatan

jahitan.

c. Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam pertama

setelah proses kelahiran.

d. Anjurkan relaksasi dengan nafas dalam

e. lnspeksi hemoroid pada perineum, anjurkan penggunaan kompres es

selama 20 menit setiap 4 jam.

f. Kaji nyeri tekan uterus tentukan adanya frekuensi intensitas nyeri.

g. Berikan analgesik 30 - 60 menit sebelum menyusui atau perineum bila

dibutuhkan.

Diagnosa 2 : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus

otot, efek-efek dehidrasi, diare dan nyeri perineal /

rectal.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam konstipasi tidak terjadi.

Kriteria hasil : Klien defekasi biasa atau optimal satu hari sekali,

keluhan saat BAB tidak ada.

Intervensi :

a. Auskultasi adanya bising usus, perhatikan kebiasaan pengosongan

normal atau diastase recti.

b. Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar,

peningkatan cairan dan upaya untuk membuat pola pengosongan normal.

c. Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi.

d. Kaji episiotomi, perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan

jaringan.

e. Kolaberasi Berikan laksatif, lunak faeses, suppositoria atau enema.

Diagnosa 3 : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan

trauma jaringan dan / kerusakan kulit penurunan Hb,

invasife, ruptur ketuban lama, malnutrisi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam resiko tinggi terhadap infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil : Mendemostrasikan teknik-teknik untuk menurunkan

resiko atau meningkatkan penyembuhan,

Menunjukkan luka yang bekas dari drainage purulen,

Bebas dari infeksi dan karakter normal.

Intervensi

a. Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda

menggigil, anoreksia atau malaise.

b. Inspeksi sisi perbaikan episiotami setiap 8 jam, perhatikan nyeri tekan

berlebihan, kemerahan, edema atau adanya laserasi.

c. Perhatikan frekuensi / jumlah berkemih.

d. Anjurkan klien mandi setiap hari dan ganti pembalut perineal sedikitnya

4 jam dari depan kebelakang.

e. Anjurkan klien untuk menggunakan krim antibiotik pada perineum

sesuai indikasi.

f. Berikan antipiretik.

Diagnosa 4 : Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-

efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan,

efek-efek anastesi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam perubahan eliminasi urine tidak terjadi.

Kriteria hasil : Berkemih tidak dibantu dalam waktu 6 - 8 jam

setelah kelahiran, mengosongkan kandung kemih

setiap berkemih.

Rencana Keperawatan

a. Kaji masukan cairan dan keluar urine terakhir.

b. Palpasi kandung kemih, pantau fundus dan lokasi serta jumlah aliran

lochea.

c. Perhatikan adanya edema atau Iaserasi episiotomi dan jenis anastesi yang

digunakan

d. Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam pasca persalinan dan setiap 4 jam

setelahnya, bila kondisi memungkinkan biarkan klien berjalan ke kamar

mandi

e. Anjurkan klien minum 6 sampai 8 gelas cairan perhari

f. Kateterisasi sesuai indikasi.

Diagnosa 5 : Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan

berhubungan dengan intake tidak adekuat,

kehilangan cairan berlebih (diuresis, peningkatan

haluan urine dan kehilangan tidak kasat mata

meningkat hemoragi)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam resiko tinggi terhadap kekurangan cairan

berlebih tidak terjadi.

Kriteria hasil : Tetap normotensif dengan masukan cairan dan

keluaran urine seimbang, haemoglobin dan

hematokrit dalam keadaan normal.

Intervensi :

a. Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran

b. Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol

c. Perhatikan adanya rasa haus, berikan cairan sesuai toleransi

d. Evaluasi masukan cairan dan keluaran urine, selama diberikan infus atau

sampai pola berkemih normal

e. Kolaborasi ganti cairan yang hilang dengan infus yang mengandung

elektrolit

Diagnosa 6 : Resiko terhadap ketidak adekuatan proses laktasi

berhubungan dengan tingkat pengetahuan tingkat

dukungan, usia gestasi bayi, struktur fisik payudara

ibu.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x

24 jam pengetahuan ibu bertambah.

Kriteria hasil : ASI dapat keluar dengan lancar, pengetahuan ibu

bertambah.

Intervensi :

a. Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui

b. Berikan informasi verbal untuk mengenai fisiologi dan keuntungan

menyusui, perawatan puting dan payudara, kebutuhan diet khsusus dan

faktor-faktor yang memudahkan atau menganggu keberhasilan menyusui

c. Mendemontrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui, perhatikan

bayi selama menyusui dan lama menyusui

d. Kaji puting klien, anjurkan klien melihat puting setiap selesai menyusui.

e. Berikan perlindungan puting payudara khusus untuk klien menyusui

dengan puting masuk atau datar. Anjurkan penggunaan kompres es

sebelum menyusui dan latihan puting dengan memutar diantara ibu jari

dan jari tengah.

f. Anjurkan menggunakan bra penyokong.

Diagnosa 7 : Menyusui efektifitas berhubungan dengan

pengetahuan dasar menyusui, struktur payudara

normal, struktur mulut bayi normal, usia kehamilan

bayi lebih dari 34 minggu. Sumber pendukung,

kepercayaan ibu.

Tujuan : Ibu dan bayi mendapat kepuasan dalam proses

menyusui.

Kriteria hasil : Ibu mengungkapkan kepuasan dalam menyusui,

dapat mendemontrasikan cara menyusui dengan

tehnik yang benar, berat badan bayi meningkat /

bertambah.

Intervensi :

a. Bantu ibu untuk menmpatkan bayi sejajar dengan payudara ibu.

b. Ajarkan / mendemontrasikan tehnik menyusui yang benar.

c. Diskusikan kepada ibu posisi yang nyaman saat menyusui

d. Kaji kepuasan ibu setelah selesai menyusui

e. Kaji berat badan bayi

Diagnosa 8 : Peningkatan kepercayaan diri dalam perawatan bayi

berhubungan dengan peran baru sebagai ibu, dan

pengetahuan terhadap perawatan bayi,

ketergantungan yang rendah terhadap bantuan dari

tenaga kesehatan.

Tujuan : Umpan balik yang positif dari ibunya untuk

meningkatkan kepercayaan ibu.

Kreteria hasil : Ibu merawat sendiri tanpa dibantu, bayi tenang dan

nyaman

Intervensi :

a. Ajarkan ibu cara menyusui mengganti popok dan memandikan bayi.

b. Ajarkan ibu bagaimana mengontrol kepala bayi.

c. Diskusikan kepada ibu bagaimana ibu mengartikan tangis bayi.

d. Dukung kepercayaan diri ibu.

Diagnosa 9 : Peningkatan penampilan peran berhubungan dengan

peran baru, ketidaktahuan orang tua terhadap

pertumbuhan dan perkembangan bayi, kecemasan

berkaitan dengan peran sebagai orang tua kurangnya

dukungan dari orang terdekat / keluarga.

Tujuan : Ibu dan keluarga menerima peubahan peran.

Kriteria hasil : Ibu dan keluarga mampu menjalankan perannya,

kebutuhan anak terpenuhi.

Intervensi :

a. Diskusikan tugas dan peran daru setiap anggota keluarga.

b. Diskusikan konflik yang muncul berhubungan sengan peran baru.

c. Ibu memberikan stimulus yang sesuai dengan perkembangan dan

pertumbuhan bayi.

d. Ajarkan ibu memenuhi kebutuhan anaknya sesuai dengan umur dan

perkembangannya.

e. Dorong ibu untuk meningkatkan hubungan interpersonal didalam

keluarga.

4. lmplementasi

lmplementasi adalah pelaksanaan pcrencanaan keperawatan yang

dilakukan oleh perawat, klien itu sendiri atau dilakukan secara kerja sama

dengan anggota tim kesehatan lainnya seperti dokter, bidan, ahli gizi dan

sebagainya dengan maksud untuk membantu klien mencapai tingkat

kesehatan yang optimal setelah implementasi dilakukan dokumentasi pada

catatan. keperawatan dan proses keperawatan serta secara lisan pada anggota

tim kesehatan yang berkaitan untuk kelanjutan asuhan keperawatan.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah

dilakukan. Evaluasi. pada ibu post partum meliputi : kebutuhan fisiologi atau

psikologis terpenuhi, komplikasi dicegah atau teratasi, ikatan keluarga

dimulai kebutuhandan memahami kebutuhan persalinan.