AIHA
description
Transcript of AIHA
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
PENDAHULUAN
Anemia hemolitik autoimun (AHA) atau autoimmune hemolytic anemia
ialah suatu anemia hemolitik yang timbul karena terbentuknya aotuantibodi
terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi (hemolisis) eritrosit
(Bakta, 2006). Dan sebagian referensi ada yang menyebutkan anemia hemolitik
autoimun ini merupkan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadp sel-sel
eritrosit sehingga umur eritrosit memendek (Sudoyo.et all.,2006)
Tapi sebenarnya kedua defenisi dari beberapa referensi diatas sama yakni
karena terbentuknya autoantibody oleh eritrosit sendiri dan akhirnya
menimbulkan hemolisis. Hemolisis yakni pemecahan eritrosit dalam pembuluh
darah sebelum waktunya.
Anemia hemolitik autoimun memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian
besar penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Kadang-kadang tubuh mengalami
gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya
sebagai bahan asing (reaksi autoimun), jika suatu reaksi autoimun ditujukan
kepada sel darah merah, akan terjadi anemia hemolitik autoimun.
1
PEMBAHASAN
Etiologi dan klasifikasi
Etiologi pasti dari penyakit hemolitik autoimun memang belum jelas
kemungkinan terjadi kerena gangguan central tolerance dan gangguan pada
proses pembatasan limfosit autoreaktif residual. Terkadang system kekebalan
tubuh mengalami gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri karena
keliru mengenalinya sebagain bahan asing (reaksi autoimun).
Adapun klasifikasi anemia hemolitik autoimun berdasarkan sifat reaksi
antibodi, AHA dibagi 2 golongan sebagai berikut: Anemia Hemolitik Autoimun
Hangat atau warm AHA (yang sering terjadi) dan Anemia Hemolitik Dingin atau
cold AHA.
Anemia Hemolitik Autoimun Hangat (warm AHA) yakni suatu keadaan
dimana tubuh membentuk autoantibody yang bereaksi terhadap sel darah merah
pada suhu tubuh. Autoantibody melapisi sel darah merah, yang kemudian
dikenalinya sebagai benda asing dan dihancurkan oleh sel perusak dalam limpa
atau kadang dalam hati dan sumsum tulang. Dan suhu badan pasien pada anemia
hemolitik aotuimun hangat ini >37 C.⁰
Anemia Hemolitik Autoimun Dingin (cold AHA) yakni suatu keadaan
dimana tubuh membentuk aotoantibodi yang beraksi terhadap sel darah merah
dalm suhu ruangan atau dalam suhu yang dingin. Dan suhu tubuh pasien pda
anemia hemolitik aotuimun dingin ini < 37 C.⁰
2
Patogenesis
Anemia hemolitik autoimun ini terjadi akibat desrtuksi eritrosit yang
melalui proses hemolisis ekstravaskuler dan intravakuler. Pada AHA Tipe hangat
melibatkan proses hemolisis ekstravaskuler, dan pada AHA tipe dingin
melibatkan proses hemolisis intravaskuler.
Pada AHA tipe hangat eritrosit yang diselimuti IgG atau komplemen
difagositif oleh makrofak dalam lien dan hati sehingga terjadi hemolisis
ekstravaskuler. Adapun hemolisis ekstravaskuler terjadi pada sel makrofag dari
system retikuloendothelial (RES) terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang
karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase. Lisis ini terjadi karena
kerusakan membran (akibat reaksi antigen antibody). Eritrosit yang pecah akan
menghasilkan globulin yang akan di kembalikan ke protein pool, serta besi yang
di kembalikan ke makrofag (cadangan besi) selanjutnya akan di pakai kembali,
sedangkan protoporfirin akan menghasilkan gas CO dan bilirubin. Bilirubin dalam
darah berikatan dengan albumin menjadi bilirubin indirek, mengalami konjugasi
dalam hati menjadi bilirubin direk kemudian dibuang melaluai empedu sehingga
meningkatkan sterkobilinogen dalam feses dan urobilinogen dalam urin.
Sebagian hemoglobin akan lepas ke plasma dan diikat oleh haptoglobin
sehingga kadar haptoglobin juga menurun, tetapi tidak serendah pada hemoloisis
intravaskuler.
Pada AHA tipe dingin autoantibody IgM mengikat antigen membran
eritrosit dan membawa C1q ketika melewati bagian yang dingin, kemudian
terbentuk kompleks penyerang membran, yaitu suatu kompleks komplemen yang
teriri dari atas C56789. Kompleks penyerang ini menimbulkan kerusakan
membran eritrosit, apabila terjadi kerusakan membran yang hebat akan terjadi
hemolisis intravaskuler jika kerusakan minimal terjadi pagositosis oleh makrofag
dalam RES sehingga terjadi hemolisis ekstravaskuler. Adapun hemolisis
intravaskuler yakni pemecahan eritrisit intravaskuler yang menyebabkan lepasnya
hemoglobin bebas kedalam plasma. Hemoglobin bebas ini akan diikat oleh
3
haptoglobin (suatu globin alfa) sehingga kadar haptoglobin plasma akan menurun.
Kompleks hemoglobin-haptoglobin akan dibersihkan oleh hati dan RES dalam
beberapa menit. Apabila kapasitas haptoglobin dilampaui maka akan terjadilah
hemoglobin bebas dalam plasma yang disebut sebagai hemoglobinemia.
Hemoglobin bebas akan mengalami oksidasi menjadi methemoglobin sehingga
terjadi methemoglobinnemia. Heme juga diikat oleh hemopeksin (suatu
glikoprotein beta-1) kemudian ditangkap oleh sel hepatosit. Hemoglobin bebas
akan keluar melalui urin sehingga terjadi hemoglobinuria. Sebagian hemoglobin
dalam tubulus ginjal akan diserap oleh sel epitel kemudian besi disimpan dalam
bentuk hemosiderin, jika epitel mengalami deskuamasi maka hemosiderin
dibuang melalui urine (hemosiderinuria), yang merupakan tanda hemolisis
intravaskuler kronik.
Gejala atau manifestasi klinik
Anemia hemolitik aotuimun tipe hangat:
Biasanya gejala anemia ini terjadi perlahan-lahan, ikterik, demam, dan ada
yang disertai nyeri abdomen, limpa biasanya membesar, sehingga bagian perut
atas sebelah kiri bisa terasa nyeri atau tidak nyaman dan juga bisa dijumpai
splenomegali pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat. Urin berwarna gelap
karena terjadi hemoglobinuri.
Pada AHA paling tebanyak terjadi yakni idiopatik splenomegali tarjadi
pada 50-60%, iketrik terjadi pada 40%, hepatomegali 30% pasien san
limfadenopati pada 25% pasien. Hanya 25% pasien tidak disertai pembesaran
organ dan limfonodi.
Anemia hemolitik aotoimun tipe dingin:
Pada tipe dingin ini sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis
berjalan kronik. Anemia ini biasanya ringan dengan Hb: 9-12 g/dl. Sering juga
terjadi akrosinosis dan splenomegali. Pada cuaca dingin akan menimbulkan
4
meningkatnya penghancuran sel darah merah, memperburuk nyeri sendi dan bisa
menyebabkan kelelahan dan sianosis (tampak kebiruan) pada tangan dan lengan.
Pemeriksaan
a) AHA Tipe panas
Pada AHA tipe panas ini dijumpai kelainan laboratarium sebagai berikut:
1. Darah tepi
Anemia ini juga dijumpai kelianan diantaranya, pada darh tepi terdapat
mikrosferosit, pliikromasia, normoblast dalam darh tepi. Morfologi
anemia ini pada umumnya ialah normokoromik normositer dan juga di
dapat terjadinya peningkatan retikulosit.
2. Bilurubin serum meningkat 2-4 mg/dl, dengan bilurubin indierk lebih
tinggi dari bilurubin direk.
3. Tes Coombs direk (DAT) positif.
gambar: apusan darah tepi penderita AHA: Menunjukan eritrosit normokromik
normositer, mikrosferosit, fragmentosit dan sebuah normoblast (panah)
5
4. Hemoglobin dibawah 7gr/dl.
5. Yang paling menonjol pada pemeriksaan darah tepi pada tipe hangat
ini yakni ditemukan sferositosis yang menonjol dalam darh tepi.
gambar: menuujukan sedian apus darah tepi pada anemia hemolitik
autoimun tipe hangat, terdapat banyak mikrosferosit dan sel
polikromatik yang lebih besar (retikulosit).
b) AHA Tipe dingin
Tes aglutitinasi dingin dijumpai titer tinggi dan tes Coombs direk positif.
Dan juga tes darah tepi yakni menghitung jumlah lekosit yang kadang
sampai >50 rb/mmk yang biasanya dijumpai pada yang akut, sealin itu
juga jmenghitung jumlah trombosit meningkat.
6
gambar: sedian apus darah pada anemia hemolitik autoimun tipe dingin.
Aglutinasi eritrosit yang jelas terdapat pada sediaan apus darah
yang dibuat pada suhu ruangan. Latar belakangnya disebabkan
oleh kosentrasi protein plasma yang meningkat.
Diagnosis
Diagnosis :
Pada AIHA ini diagnosis dapat ditegakkan jika ada tanda-tanda yang
mendukung diantaranya adanya gejala klinik, anemia normokrom normositer,
hemolisis ekstravaskuler, kompensasi sumsum tulang dan tes antiglobulin positif
direk (Coombs) positif. Selain itu diagnosis dapat ditegakkan karena adanya
antibody atau komplemen pada eritrosit yang ada dalam sirkulasi, dan adanya
penghancuran eritrosit yang meningkat. Apabila gambaran klinik mengarah pada
AIHA panas, tetapi tes Coombs negatif maka terapi ex javantivus dengan obat
imunosupresif dapat dipertimbangkan.
7
Diagnosis banding :
a. Penyakit imunologik seperti Systemic Lupus Erythematosus
(SLE): tes sel LE, tes ANA (Antinuclear Antibody).
b. Sepertiga penderita anemia jenis ini menderita sustu penyakit
tertentu (misalnya limfoma, leukemia atau penyakit jaringan ikat,
terutama lupus eritematosus sistemik) atau telah mendapatkan obat
tertentu, teritama metildopa.
Terapi
Anemia hemolitik autoimun tipe hangat:
Setelah diagnosis di tegakkan ada beberapa cara untuk mengobati penyakit
ini, jika penyebab penyakit di ketahui yang pertama harus dilakukan adalah
menyingkirkan penyebab yang mendasari contohnya SLE. Pemakaian obat seperti
methyldopa dan fludarabin harus dihentikan. Apabila penyebabnya belum
diketahui, maka pengobatan pilihan selanjutnya adalah dengan pemberian
kortikosteroid terutama prednisolon awalnya secara intravena selanjutnya secara
oral dengan dosis 60-100 mg/hr. Dosis ini sebagai dosis awal untuk orang dewasa
dan selanjutnya harus dikurangi sedikit demi sedikit. Jika dijumpai ada kelainan
Hb maka dosis obat diteruskan selama 2 mingggu sampai Hb stabil. Steroid ini
mempunyai fungsi memblok magrofag dan menurunkan sitesis antibody. Selain
prednisolon dapat juga diberikan metilprednisolon pemberian dosis disesuaikan.
Pasien yang tidak berespon setelah pemberian prednisone atau gagal
mempertahankan kadar Hb dalam waktu 2-3 minggu, maka pengangkatan limfa
(splenoktomi) dapat di pertimbangkan. Splenoktomi ini bertujuan agar limfa
berhenti menghancurkan sel darah merah yang terbungkus oleh autoantibody.
Pengangkatan limfa diketahui berhasil mengendalikan pada sekitar 50% penderita.
Jika pengobatan ini gagal, diberikan obat yang menekan system kekebalan. Obat
8
imunosupresif lain dapat digunakan diantaranya: Azatioprin 50-200 mg/hari,
siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2), klorambusil, dan siklosporin. Terapi
lain yakni pemberian danazol 600-800 mg/hari, biasanya danazol dipakai
bersama0sama steroid. Jika ditemui anemia berat yang mengancam fungsi jantung
dapat dilakukan tranfusi.
Transfusi darah dapat menyebabkan masalah pada penderita karena bank
darah mengalami kesulitan dalam menemukan darah yang tidak bereaksi terhadap
antibody. Transfusinya sendiri dapat merangsang pembentukan lebih banyak lagi
antibody. Maka, darah yang ditranfusi harus tidak mengandung antigen yang
sesuai dengan penderita. Kemudian pada keadaan gawat dapat diberikan
immunoglobulin dosis tinggi. Transfusi biasanya dilakukan apabila Hb < 7 g/dl.
Anemia hemolitik autoimun tipe dingin:
Dan terapi pada anemia hemolitik autoimun tipe dingin yakni dengan
menghindari udar dingin , mengobati penyakit dasar, kadang-kadang diperlukan
splenektomi. Bisa juga gdengan memberi kortikosteroid tetapi kortikosteroid ini
tidak efektif. Pemberian khlorambusil dapat memberikan hasil pada beberapa
kasus.
Dan juga bisa diberikan prednisone dan splenektomi tetapi pemberian obat
ini tidak efektif atau tidak banyak membantu penyembuhan pada penyakit ini.
Dan bisa juga dengan pemberian klorambusil 2-4 mg/hari, plasmaferesis untuk
mengurangi antibody IgM secara teoritis bisa mengurangi hemolisis, namun
secara praktik hal ini sukar dilakukan.
9
KESIMPULAN
Anemia hemolitik autoimun ialah penyakit yang tibul karena terbentuknya
anutoantibodi terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi
(hemolisis) eritrosit. Tetapi sebagian besar juga ada yang tidak diketahui
penyebabnya (idiopatik). Dan terkadang system kekebalan tubuh mengalami
gangguan fungsi dan menghancurkan selnya sendiri karena keliru mengenalinya
sebagai bahan asing (reaksi autoimun).
Anemia hemolitik autoimun mempunyai dua tipe/klasifikasi yakni AHA
tipe dingin dan AHA tipe hangat. Yang mana hangat suhu tubuh diatas/ >37 C.⁰
begitu juga dengan HA tipe ingin suhu <37⁰C. Pada AHA tipe hangat
menunjukan IgG atau kombinasi IgG dan komlemen dan juga melibatkan
hemolisis ekstravaskuler. Dan pada tipe dingin menunjukan IgM dan juga
melibatkan hemolisis intravaskuler.
Penanganan atau penataklasanaan tergantung pada penegakan diagnosis,
tergantung dari tipe Anemia Hemolitik Autoimun tersebut dan juga seberapa berat
penyakit tersebut begitu juga dengan pemberian obat/terapi. Dan prognosis
penyakit ini tergantung kecepatan pasien membawa dirinya untuk berobat ke
Rumah Sakit dan kondisi saat pasien dibawa ke Rumah Sakit. Cepat, tepat, dan
benar seorang dokter dalam menangani pasien, terutama pasien yang sudah berat,
ini juga menjadi prioritas penting dalam menentukan prognsis pada penyakit
anemia hemolitik autoimun ini.
DAFTAR PUSTAKA
10
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S (editor)., 2006.
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Made IB., 2006. Hematologi Klinik Dasar. Jakrta: Buku kedoketran EGC.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI., 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta:
Fk UI.
Barbara J. Bain, F. R. A. CP., F. R. C. Path., “Diagnosis from the Blood Simer”.
http://www.NEJM.com. Html. Volume 353:498-507. Augustus 4, 2005.
11