PERUBHN-18 FORMULIR TRANSAKSI UNIT LINKSaya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut : Nomor Polis Nama Pemegang Polis Alamat Korespondensi(Wajib diisi, bila alamat yang diberikan berbeda dengan data Penanggung, maka Penanggung akan melakukan perubahan alamat sesuai yang tertera dalam form ini)

: : : Kompleks : Jalan : Blok/Gang : Kelurahan : Telepon Rumah : (kode area

RT/RW : Kota : )kode area

Kode Pos : Hand Phone : E-mail :

Telepon Kantor

: (

)-

ISI DAN BERIKAN TANDA

PADA KOTAK, SESUAI DENGAN TRANSAKSI YANG DIINGINKAN.2. FASILITAS CUTI PREMI OTOMATIS Penghentian Fasilitas *) Dengan penghentian fasilitas ini, maka pembayaran Premi selanjutnya secara otomatis akan ditagih oleh PT AIA FINANCIAL (Penanggung) berdasarkan Frekuensi dan Media pembayaran terakhir yang dipilih oleh Anda. Bila Anda ingin merubah Frekuensi dan Media pembayaran Premi selanjutnya, silakan Anda mengisi Formulir Permohonan Perubahan Polis yang harus dilampirkan bersamaan dengan formulir ini. *) Wajib melampirkan fotokopi bukti setor premi.

1. PERUBAHAN ALOKASI DANA INVESTASI (Kecuali produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL) *) Alokasi Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund (%) **) *) Perubahan ini akan berlaku untuk : - Alokasi dana investasi selanjutnya. - Premi Dasar dan Premi Top-Up Reguler. **) Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%.

Total

100 %

3. PENGALIHAN DANA INVESTASI *) Akun Premi Dasar / Dana Investasi **) Dari Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund Jumlah Unit Ke Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund (%) ***) *) Pengalihan Dana Investasi hanya dapat dilakukan ke Jenis Investasi yang berbeda dalam Akun yang sama. **) Khusus untuk produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL berlaku ketentuan pengalihan dana hanya pada jenis investasi mata uang yang sama. ***) Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%. ****) Kecuali produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL.

Total Akun Premi Top-Up ****) Dari Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund Jumlah Unit Ke Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund

100 % (%) ***)

TotalHalaman 1 dari 3

100 %F050R13-0609

4. PENGAJUAN PREMI TOP-UP / PENAMBAHAN PREMI Premi Top-Up Reguler (Kecuali produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL.) *) : Pengajuan sebesar Rp./USD. ***) : Perubahan menjadi sebesar Rp./USD. ***) : Penghentian Pengaktifan Premi Top-Up Tunggal / Penambahan Premi **) sebesar Rp./USD. ***) : Alokasi Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund (%) ****)

Total Sumber Dana : *) **) Gaji Tabungan/Deposito Warisan Hasil Usaha Hibah Lain-lain, jelaskan :

100 %

Mengikuti alokasi Premi Dasar dan pengajuannya hanya dapat dilakukan satu kali selama Masa Asuransi. Wajib mengisi alokasi jenis investasi yang dipilih, khusus untuk produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL alokasi penambahan dana investasi hanya pada mata uang yang sama. ***) Coret mata uang yang tidak digunakan. ****) Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%

5. PENARIKAN DANA INVESTASI (Wajib mengisi kolom no.7 mengenai Pengiriman Dana Investasi) Akun Premi Dasar *) / Dana Investasi Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund Jumlah Unit Rp. Rp. USD. Rp. USD. Rp. Rp. Rp. Akun Premi Top-Up **) Jenis Investasi IDR Fixed Income Fund IDR Equity Fund USD Fixed Income Fund IDR Money Market Fund IDR AIGL Dana Berkah IDR Balanced Fund Jumlah Unit Rp. Rp. USD. Rp. USD. Rp. Rp. Rp. Jumlah Nominal ***) *) Penarikan dari Akun Premi Dasar untuk produk AKTIVA dan FORTRESSE hanya dapat dilakukan mulai awal tahun Polis ke-6 (enam), untuk produk SOLUTION hanya dapat dilakukan mulai awal tahun Polis ke-2 (dua), sedangkan untuk produk FORTRESSE PLUS hanya dapat dilakukan awal tahun Polis ke-8 (delapan). Jumlah Nominal ***)

**) Kecuali produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL. ***) - Pengajuan dalam pilihan jumlah nominal hanya dapat dilakukan bila untuk pembayaran Premi dan jumlah nominal maksimal sebesar Premi. - Mata uang jenis investasi yang ditarik harus sama dengan mata uang Polis yang ditarik. - Tidak berlaku untuk produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL.

Halaman 2 dari 3

F050R13-0609

6. PENEBUSAN POLIS (Wajib mengisi kolom no.7 mengenai Pengiriman Dana Investasi) Penebusan Polis. Diisi bila Anda ingin menebus/membatalkan Polis dan bermaksud mengambil seluruh Nilai Tebus yang ada, dengan menyerahkan Polis asli. Alasan melakukan Penebusan Polis :

7. Pengiriman Dana Investasi yang Ditarik atau Ditebus : (wajib diisi dengan lengkap) Ditransfer ke Rekening *) Nama Bank Nomor Rekening Nama Pemilik Rekening : : : : Rupiah US Dollar Cabang Bank : Kota :

*) Data harus sesuai dengan yang ada pada buku tabungan. Dikurangi untuk pembayaran Premi (Diisi jika ada) **) : Pembayaran Premi Polis/SP No. : Polis/SP No. : Polis/SP No. : Rp./USD. Rp./USD. Rp./USD. Jumlah **) Bila terdapat sisa dana dari hasil pembayaran premi akan dimasukkan seluruhnya ke rekening dengan mengisi kolom transfer rekening di atas.

SYARAT DAN KETENTUAN1. Transaksi-transaksi tersebut di atas hanya dapat diproses bila : a. Polis dalam keadaan aktif (inforce), kecuali untuk transaksi penebusan Polis. b. Premi Top-Up tunggal harus sudah diterima di rekening Penanggung. c. Formulir asli ini dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap. Kelengkapan berkas transaksi tersebut di atas yang diterima oleh Kantor Administrasi Penanggung sampai dengan pukul 10.00 WIB, akan memperoleh Nilai Unit pada 1 (satu) hari kerja berikutnya dari tanggal terima berkas, kecuali pengajuan penambahan Premi Top-Up Tunggal akan memperoleh Nilai Unit pada 2 (dua) hari kerja berikutnya. Premi Top-Up Tunggal yang disertakan dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa akan memperoleh Nilai Unit pada 2 (dua) hari kerja setelah Polis Asuransi Jiwa diterbitkan. Penarikan dan/atau penebusan dana atau Nilai Akun Premi Dasar yang dilakukan sebelum Polis berusia 3 (tiga) tahun sejak tanggal penerbitannya akan dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku. Tidak diperkenankan membatalkan penarikan dana yang sudah diajukan. Tidak diperkenankan membatalkan pengalihan dana investasi yang sudah diajukan. Tidak diperkenankan melakukan pemulihan Polis yang sudah ditebus. Dokumen yang harus dilampirkan : Surat Kuasa (apabila Dana Investasi yang Ditarik atau Ditebus akan ditransfer ke rekening yang bukan atas nama yang tercantum di dalam Data Polis), Formulir Permohonan Perubahan Polis jika terdapat perubahan Frekuensi dan Media Pembayaran. Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.

2. 3. 4. 5 6. 7. 8.

PERNYATAAN DAN KUASASaya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa : 1. Saya mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas. 2. Saya dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memotong Pajak yang menjadi kewajiban Saya dan menyetorkannya ke Kas Negara. 3. Penanggung dibebaskan terhadap segala tuntutan dari Saya dan/atau ahli waris Saya sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut di atas.

Ditandatangani di ______________________________________,Tanggal

/Bulan

/Tahun

Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis

Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung

Tanda tangan dan nama lengkap Agen/FA/FO/Petugas Admin.

Perhatian : 1. Setiap transaksi yang lebih dari 1 (satu) transaksi, maka transaksi yang ke-2 (dua) atau lebih akan di proses pada perhitungan NAV berikutnya setelah transaksi sebelumnya mendapatkan Nilai Unit. 2. Transaksi diproses berdasarkan urutan yang tertera pada Formulir Transaksi ini atau yang dikehendaki oleh Pemegang Polis yang tertulis pada kolom catatan. Kolom catatan ini diisi oleh PT AIA FINANCIALCatatan : Diproses oleh : Nama/tanggal : Diperiksa oleh : Nama/tanggal :

Halaman 3 dari 3

F050R13-0609