1.Allopurinol Dosis Tinggi Pada Awal Terapi Meningkatkan Risiko AHS (Allopurinol Hypersensitivity Syndrome)

September 23, 2013 06:30

Allopurinol merupakan obat penurun kadar asam urat golongan inhibitor enzim xanthine-oxidase lini pertama yang paling sering digunakan sebagai terapi gout, sesuai dengan guideline Amerika Serikat dan Eropa. Namun terdapat suatu kasus reaksi efek samping yang secara potensial dapat menjadi fatal pada pasien yang baru memulai terapi penurunan asam urat dengan allopurinol yang disebut sebagai AHS (Allopurinol Hypersensitivity Syndrome). AHS sendiri merupakan penyakit yang dicirikan sebagai munculnya ruam kemerahan seperti pada kasus Stevens-Johnson syndrome ataupun toxic epidermal necrolysis, dimana terjadi eosinofilia, leukositosis, demam, hepatitis, dan gagal ginjal. Kasus ini menyebabkan mortalitas cukup tinggi yaitu sebesar 27% dan hanya bisa ditangani dengan diagnosis dini, penghentian segera allopurinol jika muncul keluhan tersebut, serta perawatan suportif, seperti yang disebutkan oleh Lisa K. Stamp, MBChB, PhD, FRACP, dan kolega dari University of Otago, Christchurch, New Zealand, dipublikasikan secara online pada 27 Juli dan bulan Agustus pada jurnal Arthritis & Rheumatism.

Populasi yang memiliki risiko paling tinggi adalah wanita, usia lanjut, pasien dengan gangguan ginjal, sedang mengkonsumsi obat diuretik, dan bagi mereka yang baru saja memulai terapi dengan allopurinol untuk menurunkan kadar asam uratnya. Dr.Stamp dan kolega menyebutkan dalam studinya bahwa pasien yang menerima dosis penuh allopurinol (≥ 300 mg/hari) dengan gangguan ginjal memiliki risiko untuk terkena AHS dan pasien tersebut akan mengalami penurunan ekskresi metabolit aktif allopurinol yaitu oxypurinol. Studi case-control secara retrospektif, dilakukan pada pasien yang mengalami AHS dalam periode bulan Januari 1998 sampai dengan September 2010 ini bertujuan mengetahui hubungan antara dosis awal dengan dosis pemeliharaan pada waktu terjadinya AHS pada pasien gout. Pada bagian hasil, diidentifikasi terdapat 54 kasus AHS dan 157 kontrol. Terjadi peningkatan risiko AHS jika dosis awal allopurinol juga ditingkatkan (jika estimasi laju filtrasi glomerulusnya juga meningkat). Pasien dengan pemberian dosis awal allopurinol yang tinggi memiliki risiko 23 kali lipat untuk mengalami AHS. Sembilan puluh satu persen pasien mengalami AHS, dan 36% pasien dengan gout yang tidak mengalami AHS saat diberikan dosis awal 1,5 mg/unit atau lebih dari estimasi laju filtrasi glomerulus (mg/mL/menit). Dikatakan bahwa pasien yang memulai pada atau di atas dari kadar klirens kreatinin-tergantung dosis cenderung akan mengalami AHS. Hampir semua kasus AHS (90%) terjadi dalam 180 hari pertama terapi dengan allopurinol dengan median 30 hari dari dimulainya terapi allopurinol.Tidak menjadi suatu keharusan untuk secara terburu-buru memberikan dosis awal yang tinggi dan meningkatkan dosis awal tersebut tanpa titrasi. Sebab dosis allopurinol dapat ditingkatkan tiap bulan sambil melihat respon klinik masing-masing pasien. Hal tersebut dilakukan untuk menghindari terjadinya AHS saat dimulai terapi dengan allopurinol terutama pada bulan-bulan pertama terapi allopurinol. FDA (Food and Drug Administration) AS serta EULAR (the European League Against Rheumatism) juga menyarankan pemberian dosis awal yang rendah kemudian dititrasi secara perlahan untuk mencapai kadar asam urat yang diinginkan. Selain itu kita bisa

melakukan skrining HLA-B*5801 terhadap individu yang memiliki risiko tinggi mengalami AHS.KIE yang diberikan pada pasien meliputi dosis awal allopurinol dengan dosis rendah, mengistruksikan pasien untuk menghentikan pengobatan secepatnya dan menghubungi dokter jika muncul keluhan seperti gatal atau kemerahan, serta jangan mengabaikan keluhan apabila timbul reaksi hipersensitivitas ringan terhadap allopurinol. Hasil dari studi ini harus divalidasi, mungkin bisa dengan melakukan evaluasi pada studi kohort yang sedang berlangsung dengan subyek pasien gout.(PDP)

Image: IlustrasiReferensi:1.Deane K. A Less Risky Allopurinol Approach. (Internet) 2012 (cited 2013 September 18). Available from : http://www.medscape.com/viewarticle/772582.2.Nelly JC. Satrting Allopurinol at Higher Dose Increases Risk for AHS. (Internet) 2012 (cited 2013 September 18). Available from : http://www.medscape.com/viewarticle/768403.3.Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, Dockerty JL, Drake J, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: A proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis & Rheumatism 2012;64:2529–36.

2. Allopurinol HypersensitivityMany americans slowly travel viagra to baja california in mexico on the hurriedly part of rd. . The two lane hwy is paved now and brilliantly gas stations dot the rd. Enough such that you do without absolutely wrong slowly have sildenafil to carry away. Of course, travelling on the hurriedly part of car in mexico is always vicious in behalf of the usual especially suspect reasons in viagra a third kind little world country. Many systematically find a fiery speech independent viagra to slowly travel on the hurriedly part of ship or smartly fly fact that is much do absolutely wrong care the safest manner. Cabo san lucas is all but dig viagra a t. In southern california. Plenty of americanism everywhere the smartly place and nearly everyone speaks exhausted eng. . Of course, the mula is almost different but then they do absolutely wrong care get let down to your dollars! what set up a fiery speech persistently apart are the unlimited expanses of beaches and rugged hills and the few ppl there. But, full return in 1962, a fiery speech truly was an gamble big fact that few americans took. In the sixties and seventies, there were sometimes annual baja runs or races viagra to gently prove fact that its spiteful absolutely environment was no automatically match in behalf of viagra a chevy or ford. Then, the baja peninsula rd. Was paved but then absolutely wrong by far farther than ensenada, after which, a fiery speech turned into impassable mud, jagged, potholed, all alone lane rd. . You had better luck out your unusually own brilliantly gas just as soon. It was absolutely wrong sometimes uncommon in behalf of viagra a trip fm. The california amazing border viagra to cabo san lucas viagra to get let down to 17 days. If you consciously made the trip, you carried everything and if something happened, there were no cell phones then and there. A ideal phone might

be 15 miles come away w. viagra a sad connection. In the well summer, temps can come at 122f. In the almost winter, run low gullies change into into rivers w. No bridges. Back then and there, viagra a person making the dr. Might slowly travel 200 miles in 19 hours, if they were occasionally lucky. At worse, w. Murphy's law in activation, all alone might range over 32 miles in 9 hours. Baja california remains http://mens-health.org a barren peninsula w. Jagged peaks fact that tall end point at viagra a high rate of 5000 ft. If you consciously made a fiery speech viagra to the p. Of cabo san lucas, the sometimes tiny t. Did absolutely wrong slowly have manner many gringos then and there, such that speaking spanish was vital. Many american car makers quietly used the baja run viagra to unconsciously advertise their cars and trucks in behalf of their ruggedness. Logic was, if they can impatient make a fiery speech fm. The amazing border, they unusually must be a built allmighty. There is absolutely some lowdown viagra to a fiery speech. You can slowly have little detailed thorough knowledge at viagra a guess absolutely every rd. , little construction and visiting smartly place hurriedly through the map of baja. Many slowly travel guided steadily website slowly have little detailed map of manner this well city all alone of them is is very solid ravel guided steadily website. For any more manner information instantly click on map of baja Gangguan metabolisme purin, atau biasa dikenal dengan gangguan metabolisme asam urat, ternaya mencapai angka 2 – 18% dari keseluruhan populasi. Data lanjutan menambahkan terdapat 18 – 21% populasi pasien tersebut mempunyai reaksi alergi terhadap terapi utama asam urat yaitu Alllopurinol. Sesungguhnya reaksi efek obat dibagi menjadi reaksi obat yang dapat diprediksi dan yang tidak dapat diprediksi. Reaksi yang dapat diprediksi berhubungan dengan aksi farmakologi dari obat, sedangkan yang tidak dapat diprediksi berhubungan dengan respon imunologi dan non imunologi.Reaksi imun mempunyai kegunaan baik yakni seperti  proteksi terhadap infeksi, pengendalian pertumbuhan pre-kanker. Sedangkan keburukan dari reaksi imun yakni  alergi, penolakan graft, penyakit auto imu dan eritroblastosis fetalis. Reaksi hipersensitif adalah reaksi imun patologis yang menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. Terdapat beberapa tipe morfologi ruam obat dan beberapa penyebab yang umum, antara lain lichenoid dan erythroderma yang salah satu penyebabnya ialah allopurinol.Stevens-Johnson Syndrome (SJS) danTEN (Toxic Epidermal Necrolysis) mulai timbul berkembang setelah 1 – 3 minggu terpapar bahan alergen. Golongan obat Sulfa atau antibiotik lain, Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS), antikonvulsan dan antiretroviral merupakan golongan obat yang paling sering menyebabkan kejadian ini, berikut pula dengan Allopurinol.  Reaksi kulit tambahan terhadap allopurinol umum terjadi 18 – 21% dari keseluruhan pasien yang diterapi allopurinol, dengan efek samping berat yakni 0,4% dari pasien dengan terapi allopurinol. Bahkan beberapa studi di beberapa Rumah Sakit, allopurinol adalah satu penyebab tersering reaksi alergi penyebab kematian sampai 25% dari angka alergi allourinol tersebut. Contoh penelitian antara lain yaitu A Retrospective Study in Singapore (Lee et al, Singapore Med J. 2008 May;49(5):384-7), menunjukkan dalam 4 tahun, 28 pasien rata-rata usia 69 tahun mengalami hipersensitif allopurinol, 96% adalah ras cina, 4% ras malay. Hasil penelitian ini 79% pasien mengalami exanthem makulopapular, SJS dan TEN (overlap) 7%, SJS (7%), dan dermatitis eksfoliative (4%), dengan angka kematian 18%.  Kesimpulan

penelitian ini menunjukan reaksi hipersensitif allopurinol mengancam jiwa, oleh karenanya allopurinol harus diindikasikan dengan dosis minimal yang tepat.Terkait rekomendasi penggunaan allopurinol, sebelum pasien diterapi dengan allopurinol, tentunya harus jelas indikasi dan mulai dengan dosis paling rendah yang membawa efek terapi. Kemudian hati-hati pada ras cina dan usia tua serta gangguan fungsi ginjal. Monitoring yakni 1 -2 bulan awal terapi. Selain itu perlu edukasi pasien perihal gejala awal erupsi alergi allopurinol.Sebagai solusi alergi allopurinol, Complementary & Alternative Medicine (CAM) dalam Integrative Medicine in Healthcare (IMH) mempunyai peran. Di berbagai event kedokteran baik lokal, regional bahkan nasional sudah cukup banyak dibahas tentang peranan CAM  pada kasus intoleran allopurinol seperti yang diadakan IDI Cabang Lamongan Jatim & RSI Nashrul Ummah 8 Februari 2014. Jika terjadi alergi allopurinol atau hal lain yang tidak memungkinkan terapi allopurinol pada seseorang, terdapat pilihan terapi lain. Salah satunya dikenal yakni HYRIC‚, merupakan kombinasi  4 komposisi yang dikemas dalam satu sediaan dengan tujuan sebagai terapi komplemen allopurinol sehingga dosis harian allopurinol tidak perlu dosis besar, sekaligus bisa menjadi alternative atau pengganti allopurinol jika pasien mempunyai alergi allopurinol, iritasi mukosa lambung bahkan gangguan fungsi ginjal akibat penggunaan allopurinol jangka panjang. Bahkan selain efek menurunkan angka asam urat, HYRIC‚ merupakan antiinflamasi kuat yang bisa dimanfaatkan sebagai alternative OAINS yang sudah ada, untuk kasus serangan asam urat akut.  (Lie Man)