ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

SURAT KEPUTUSANNomor :

Tentang

VISI, MISI, TUGAS DAN MOTTO RUMAH SAKIT_____________________________________________________

Menimbang : Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah Sakit maka dipandang perlu untuk menetapkan visi, misi, misi khusus, tugas dan motto RS

Mengingat :1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

436/Menkes/SK/VI/1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medik

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999 Tanggal 8 Desember tentang Penerapan Standar Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medik

3. Standar Akreditasi Pelayanan Administrasi dan Manajemen

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Visi…………………………………………..

2. Misi ……………………………………………….

4. Tugas……………………………………………………..

5. Motto…………………………………………………

6. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Tembusan :1. Arsip

SURAT KEPUTUSANNomor :

tentang

PEMBENTUKAN TIM EVALUASI VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTORUMAH SAKIT

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RumahSakit , perlu adanya evaluasi Visi, Misi, MisiKhusus, Tugas dan Motto Rumah Sakit .

2. Bahwa untuk itu perlu dibentuk Tim Evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan Motto Rumah Sakit .

Mengingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :436/Menkes/SK/VI/1993 tanggal 3 Juni 1993 tentang BerlakunyaStandar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :1333/Menkes/SK/XII/1999 tanggal 8 Desember tentang PenerapanStandar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik.

3. Standar Pelayanan Administrasi dan Manajemen Akreditasi RumahSakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Membentuk Tim Evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan MottoRumah Sakit yang namanya tersebut dalam lampiranSurat Keputusan ini.

2. Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengancatatan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Pada tanggal :

DAFTAR NAMA TIM EVALUASI VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTORUMAH SAKIT

NO N A M A NRP/NIP JABATAN1 2 3 4 5

I.1.

II.1.2.

III.1.2.3.4.5.

IV.1.2.3.4.

V.1.2.

VI.1.2.3.4.

Unsur Pimpinan

Unsur Poliklinik

Unsur Staf Medik Fungsional

Unsur Staf Pembantu Pimpinan

Unsur Penunjang Medis

Unsur Perawatan

SURAT KEPUTUSANNomor :

tentang

PENETAPAN VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTORumah Sakit

_

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan dukungan kesehatanyang diperlukan oleh pelayanan kesehatan yang bermutu di Rumah Sakit perlu dilakukan evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas danMotto sebagai pedoman bagi pegawai sehingga tercapai kesamaanpandangan dan tindakan dalam melaksanakan tugas.

Mengingat :

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Visi

” ……………………………………..”

2. Misi

……………………………..

3. Misi Khusus

“…………………………………….4. Tugas

……………………………………..5. Motto

“……………………………………”.

6. Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dengan catatan :

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan seperlunya.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

SURAT EDARANNomor : / /

1. Dengan ini diharapkan kehadiran Staf Perawatan Rumah Sakit pada :

Hari :Tanggal :Waktu : Tempat :Acara: Sosialisasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan Motto RS.

2. Mengingat pentingnya acara tersebut, agar hadir tepat pada waktunya.

Dikeluarkan di : Pada Tanggal :

NO N A M A JABATAN NIK PARAF1 2 3 4 5

LAPORAN EVALUASI

VISI, MISI, MISI KHUSUS, TUGAS DAN MOTTO

Pendahuluan.

1. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : tentang Pembentukan Tim Evaluasi Visi, Misi, Misi Khusus, Tugas dan Motto Rumah Sakit

2. Menindak lanjuti Surat Keputusan Karumkit tersebut dan untuk meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit sehingga terwujud pelayanan kesehatan yang dapat dipertanggujawabkan sesuai visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit, maka perlu dilakukan evaluasi visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit tersebut, apakah masih relevan atau tidak dengan kondisi saat ini.

3. Dari hasil rapat tim evaluasi visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit yang dilaksanakan pada tanggal , didapatkan hasil dokumen dari visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit yang sudah dievaluasi. Setelah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit maka visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit yang sudah dievaluasi tersebut akan dilakukan sosialisasi kepada seluruh staf RS. sehingga dapat menjadi pedoman bagi seluruh staf dan tercapai kesamaan pandangan serta tindakan dalam melaksanakan tugas pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan

4. Maksud dan tujuan dari laporan evaluasi ini adalah untuk menilai sejauh mana pelaksanaan program serta kegiatan-kegiatan yang telah ditetapkan dalam kebijakan atau peraturan tertulis dalam mencapai visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit dan apakah visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit masih relevan atau tidak dengan kondisi saat ini.

Data dan Pembahasan

5. Dari hasil evaluasi terhadap visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto RS. yang dilaksanakan pada pertemuan rapat tanggal dengan kelompok ahli, komite medik , unsur staf dan unsur keperawatan adalah sebagai berikut :

a. Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor: tentang Penetapan Misi dan Visi, didapatkan data keputusan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b. Dari hasil diskusi rapat seluruh tim evaluasi yang hadir didapatkan pemahaman, kesamaan persepsi bahwa visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit masih sesuai dengan kondisi saat sekarang serta tidak ada perubahan dan tetap sebagai pedoman bagi seluruh staf sehingga tercapai kesamaan pandangan dan tindakan dalam melaksanakan tugas pelayanan kesehatan.

Kesimpulan

6. Dari hasil evaluasi oleh tim evaluasi visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit didapatkan bahwa visi, misi, Misi Khusus, Tugas dan motto rumah sakit masih sesuai dan tidak ada perubahan. Adapun bunyi keputusan evaluasi tersebut adalah sebagai berikut :

1) Visi

2) Misi

3) Tugas adalah :

4) Motto adalah

Penutup

7. Demikian laporan evaluasi ini dilaksanakan dan disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan masukan dan pertimbangan Pimpinan dalam mengambil keputusan.

NOTULEN RAPAT EVALUASI VISI DAN MISI

HARI / TANGGAL : PUKUL : TEMPAT : PIMPINAN RAPAT : MATERI : Evaluasi Visi dan Misi Rumah Sakit

Permasalahan :

Pembahasan :

Kesimpulan;

MATRIKS PROGRAM KERJA RUMAH SAKIT

No.

PROGRAM

KEGIATAN

TUJUAN

SASARAN

PENANGGUNG JAWAB

WAKTU

DANA

(000)

PROGRAM KERJA RUMAH SAKIT

PENDAHULUAN

Seperti telah kita ketahui bersama bahwa RS dalam melaksanakan penyelenggaraan kegiatan RS selalu berpedoman pada Rencana Strategis (Renstra) yang telah disusun untuk kurun waktu 5 tahun.

Secara substansial Renstra RS , memuat visi, misi, tujuan, strategi, kebijakan, program dan kegiatan dengan indikator yang terukur. Dalam pelaksanaannya RS menempuhnya dengan cara meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit, mendayagunakan potensi yang dimiliki secara optimal dengan tetap mengacu pada standar dan etika yang berlaku. Pada akhirnya disadari benar bahwa untuk mencapai semua itu titik sentral dan yang harus menjadi prioritas utama adalah pengembangan sumber daya manusia yang dimiliki oleh RS . Bila sumber kinerjanya sudah dapat ditingkatkan dengan melalui peningkatan SDM tersebut diharapkan pelayanan juga akan meningkat, sehingga dengan sendirinya akan meningkatkan pendapatan rumah sakit dalam menunjang masalah diatas perlu dibenahi masalah standar pelayanan terutama ketenagaannya.

Dan untuk mewujudkan visi, misi, dan tujuan rumah sakit RS maka dituangkan dalam rencana-rencana program tahunan rumah sakit yang akan dilaksanakan secara berkesinambungan dan akan dilakukan evaluasi serta penilaian kinerja untuk setiap akhir tahunnya. Dan berpedoman pada Renstra RS tahun 2007 – 2011 maka disusunlah rencana tahunan RS yang memasuki tahun ketiga dari rencana lima tahunan kedepan yang akan diuraikan dibawah ini.

TUJUANTujuan Umum

…………………………………………………………………………Tujuan Khusus......................................................................................................SASARAN.............................................................................................................................................

.PROGRAM Beberapa program kerja yang diusulkan tahun 2009 adalah :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SUMBER DANA ......................................................................................................................................

DRAFT PENYUSUNAN RENSTRA RUMAH SAKIT

1. Latar Belakang Rencana Strategis2. Maksud dan Tujuan3. Landasan Hukum4. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit5. Struktur Organisasi6. Data Kepegawaian7. Gambaran Umum Rumah Sakit

PEDOMAN PELAKSANAANKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Hak Pasiena. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas

dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan, atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.

2. Mendidik Pasien dan Keluargaa. Memberikan informasi yang jelas, benar, dan jujur.b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanana. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien

masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.

b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancer.

c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan social, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.

d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

4. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien.a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,

mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan

kesehatan, kaidah klinis terkini, praktek bisnis yang sehat dan factor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.

c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.

d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dari keselamatan pasien terjamin.

5. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien.a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program

meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan” (Adverse Event).

c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.

d. Tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.

e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) dan “Kejadian Sentinel” pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.

f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko.

g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.

h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.

i. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan criteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasiena. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan, dan orientasi

bagi staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.

b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam setiap kegiatan jn-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.

c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerja sama kelompok (team work) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

7. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien.a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses

manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.

b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada.

POLA OPERASIONALDOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

1. DPJP bertugas memberikan rangkaian asuhan medis yang meliputi:- Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis- Merencanakan dan memberi terapi- Melakukan tindak lanjut/rujukan- Rehabilitasi- Melakukan konsultasi (jika diperlukan)

2. Dalam hal perawatan bersama, seorang DPJP hanya memberikan asuhan medis sesuai dengan keahliannya.

3. Bila pasien dikonsulkan untuk masalah penyakit lain yang bukan keahlian dari DPJP yang telah ditunjuk, maka asuhan medis dilakukan oleh dokter yang memiliki keahlian sesuai diagnosis pasien tersebut.

URAIAN TUGAS DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)1. Melakukan rangkaian asuhan medis yang lengkap, meliputi:

- Pemeriksaan medis terhadap pasien untuk penegakan diagnosis- Merencanakan dan memberikan terapi dan pengobatan- Melakukan tindak lanjut/follow up- Melakukan rehabilitasi pasien (jika diperlukan)- Melakukan konsultasi kepada pasien sesuai dengan kompetensinya (sesuai kebutuhan)

2. Memuat rencana pelayanan lengkap dalam berkas rekam medis, yang memuat segala aspek pelayanan yang akan diberikan, pemeriksaan yang dilakukan, diagnosis penyakit pasien, konsultasi, rehabilitasi.

3. Berkoordinasi dengan DPJP Spesialis lain dalam hal penanganan pasien rawat bersama untuk memberikan konsultasi kepada pasien

4. Memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pelayanan medis pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan.

PROSEDUR PEMBERIAN INFORMASIPELAYANAN MEDIS PASIEN OLEH DPJP

1. DPJP mengunjungi salah satu pasien rawat inap yang menjadi tanggung jawabnya2. DPJP memberikan informasi pelayanan medis yang telah dan akan dilakukan3. Informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga harus dilakukan secara jelas dan

benar mengenai rencana, hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diinginkan. Informasi yang disampaikan sebaiknya meliputi hal-hal sebagai berikut:- Keadaan penyakit pasien- Kelanjutan penyakit pasien- Kelanjutan pengobatan- Dampak atau efek samping yang mungkin terjadi

4. DPJP harus memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

5. DPJP melakukan pencatatan mengenai pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien yang telah dilakukan di dalam buku register sebagai bukti bahwa DPJP telah melaksanakan tugasnya

6. Sub Komite Rekam Medis melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian informasi oleh DPJP

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Penyusunan program pendidikan dan latihan di dalam Rumah sakit secara berkala dilakukan oleh Tim Diklat Rumah Sakit dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit.

2. Unit terkait mengajukan proposal dan usulan kepada Tim Diklat Rumah Sakit .3. Tim Diklat Rumah Sakit membentuk panitia Diklat di dalam Rumah Sakit yang melibatkan

unit terkait.4. Panitia mengajukan proposal kepada Direktur Rumah Sakit.5. Dalam pelaksanaannya, Panitia dapat menggunakan nara sumber dari dalam maupun dari

luar rumah sakit.6. Panitia wajib memberikan piagam/sertifikat kepada pembicara/ nara sumber/ peserta

pendidikan dan latihan.7. Panitia bertanggung pada Tim Diklat Rumah Sakit dan Direktur Rumah Sakit.

KERANGKA ACUAN INCIDENT REPORT

PENDAHULUANPelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien. Namun

dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Oleh karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.

Dalam pelaksanaan keselamatan pasien, RS. perlu dilakukan pencatatan mengenai pelaporan insiden keselamatan pasien (incident report).

TUJUANA. Tujuan Umum

Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien

B. Tujuan Khusus1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien rumah

sakit2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

KEGIATANInsiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan karena pencegahan, atau peringanan.

Pelaporan insiden keselamatan pasien atau incident report merupakan pelaporan tertulis setiap KTD atau KNC yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun pegawai yang terjadi di rumah sakit.

Pencatatan Incident report yang terdapat di RS. antara lain:- Ketidaklengkapan pengisian data Informed consent- Ketidaklengkapan pengisian catatan medis- Kesalahan penulisan identitas pasien- Sample tertukar- Sample rusak karena salah penyimpanan- Salah obat dan salah orang- Pasien Dekubitus- Pasien Flebitis (infeksi jarum infus)- Pasien jatuh dari tempat tidur- Pasien terpleset

Cara Pelaksanaan Pencatatan Incident Report adalah sebagai berikut:1. Setiap unit kerja memiliki formulir incident report untuk mencatat setiap kejadian 2. Apabila ada kejadian dicatat pada formulir incident report oleh petugas yang menemukan

kejadian.3. Kepala unit pada masing-masing unit kerja melakukan pemantauan secara administratif

terhadap pencatatan incident report setiap minggunya untuk mengetahui apakah ada suatu kejadian tidak diharapkan yang terjadi pada unitnya

4. Apabila ada kejadian Kepala unit akan melakukan pelaporan kepada Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk menindaklanjuti kejadian tersebut

5. Setiap bulannya dilakukan rekapitulasi terhadap data incident report untuk mengetahui jumlah kejadian tidak diharapkan yang terjadi di rumah sakit

6. Hasil rekapitulasi incident report dilaporkan kepada Direktur RS. melalui Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Apabila ada suatu kasus, mekanisme pelaporannya adalah sebagai berikut:1. Apabila terjadi suatu insiden (kejadian nyaris cedera/kejadian tidak diharapkan), segera

ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan

2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung

3. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit bersama-sama dengan Kepala Unit yang bersangkutan melakukan analisa terhadap data incident report apabila terjadi suatu kejadian.

4. Kepala Bagian/Kepala Unit/Kepala Pelayanan Medis terlapor memeriksa laporan dan melakukan grading risk terhadap insiden yang dilaporkan

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:- Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu- Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu- Grade kuning: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub Komite

Keseelamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari

- Grade merah: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, waktu maksimal 45 hari.

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

7. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading

8. Untuk grade kuning/merah, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis/RCA)

9. Setelah melakukan RCA, Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk atau safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang lagi

10.Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur11.Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit

kerja terkait12.Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada pasien

dilaporkan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan mengetahui Direktur kepada Komite Keselatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) PERSI dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien.

SASARANSemua unit kerja di RS.

PELAPORAN DAN EVALUASI1. Setiap bulannya Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat laporan

kejadian/kasus yang terjadi pada seluruh unit kerja.2. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan analisa data terhadap kasus

yang terjadi bersama-sama dengan unit kerja yang bersangkutan3. Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan pencatatan incident report maupun evaluasi terhadap kasus atau kejadian tidak diharapkan yang terjadi di rumah sakit.

PENUTUPDemikian kerangka acuan ini disusun sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan

pencatatan incident report RS. .

GAMBARAN POLA KETENAGAAN DI RUMAH SAKIT TAHUN ...........

NO JABATAN KUALIFIKASI KEBUTUHANJUMLAHSAAT INI

KEKURANGAN/KELEBIHAN

MATRIKS PROGRAM PENGENDALIAN MUTU

No.

Kegiatan Tujuan SasaranPenanggung

JawabWaktu Sumber Dana Dana