Profilaksis Ondansetron dalam Pencegahan Efek Intrathecal Morfin-Induksi Gatal dan Mual-muntah Pasca Operasi pada Pasien yang Menjalani Bedah Caesar

Abstrak:

Latar belakang: Morfin intratechal biasanya digunakan untuk analgesia pasca caesar. Latar belakang: Intrathecal morfin biasanya digunakan untuk posting Caesar analgesia. Namun, penggunaannya sering dikaitkan dengan insidens merepotkan efek samping seperti mual, muntah dan gatal. Berbagai mekanisme memiliki mendalilkan untuk opioid-induced gatal, dengan berbagai obat-obatan dengan mekanisme yang berbeda dari tindakan yang diformulasikan untuk pencegahan dan pengobatan. Tetapi, hasil konsisten dan karenanya pencegahan dan pengobatan dari gatal disebabkan opioid masih tetap menjadi tantangan. Ondansetron yang Antiemetik, bebas obat penenang dan tidak berpengaruh antianalgesic merupakan antagonis reseptor 5-HT3, reseptor dengan opioid yang berinteraksi dan menanamkan pengaruhnya. Ondansetron, dengan demikian, akan menarik pengobatan strategi untuk kedua opioid-induced gatal dan pasca bedah mual dan muntah.

Metode:Setelah persetujuan review kelembagaan Komite dan persetujuan tertulis yang diterima dari pasien, 50 sehat parturients asa I dan II status fisik menjalani bedah Caesar di bawah pembiusan tulang belakang terdaftar untuk studi. Mereka secara acak ini dikelompokkan dalam kelompok plasebo (2 ml normal saline) dan pengobatan grup (2 ml ondansetron 4 mg), setiap kelompok yang mengandung 25 pasien. Gatal dan pasca operasi mual dan muntah Partitur tercatat hingga 24 jam setelah pemberian intrathecal morfin. Statistik analisis ini dilakukan menggunakan tes Chi-kuadrat.

Hasil:Kejadian, keparahan dan kebutuhan pengobatan untuk gatal di kelompok pengobatan secara signifikan berkurang dibandingkan dengan kelompok plasebo (vs 16% 88%). Demikian pula, risiko pasca operasi mual dan muntah dalam kelompok pengobatan adalah kurang dibandingkan dengan kelompok plasebo (vs 8% 56%).

Kesimpulan:Administrasi profilaksis ondansetron untuk parturients menerima intrathecal morfin untuk pasca bedah analgesia menyediakan penurunan yang signifikan dari intrathecal morfin-induced gatal dan mual dan muntah.

Percobaan pendaftaran: CTRI/2015/01/005362 terdaftar pada 07/01/2015 dalam uji coba klinis Registry India (ctri.nic.in).

Kata kunci: Caesar, Intrathecal morfin, mual dan muntah, Ondansetron, opioid, gatal

Halaman 2Latar belakangNeuraxial anestesi, yang mencakup anestesi epidural dan intrathecal anestesi, adalah pendekatan anestesi sering untuk pengiriman Caesar dan prosedur anestesi perut dan bawah ekstremitas bawah lainnya. Penambahan neuraxial morfin untuk anestesi lokal menyediakan analgesia pasca operasi yang efektif dan berkepanjangan. Neuraxial administrasi morfin - opioid, yang dianggap sebagai standar emas untuk analgesia, telah dikaitkan dengan insiden yang sering gatal dan pasca operasi mual dan muntah (PONV) [1-3]. Insiden PONV pada pasien yang mendapat candu intrathecal adalah 60% - 80% [4]. Insiden neuraxial opioid-induced gatal bervariasi dari 30% - 60% setelah bedah ortopedi dengan intrathecal morfin injeksi [3,5-7] dan dari 60% - 100% pada wanita hamil setelah administrasi opioid neuraxial [3,8-10]. Parturients tampaknya yang paling rentan terhadap neuraxial opioid-induced gatal yang mungkin mungkin karena interaksi estrogen dengan reseptor opioid [8,11]. Meskipun mekanisme yang tepat dari neuraxial opioid-induced gatal tidak jelas, the postulated mechanisms include the presence ofan itch centre in the central nervous system (CNS),aktivasi meduler dorsal tanduk, antagonisme penghambatan pemancar, modulasi 5-hydroxytryptamine subtipe 3 (5-HT3) atau jalur kerja dan keterlibatan prostaglandin [3,8]. Ada konsentrasi padat reseptor opioid dan 5-HT3 reseptor di bagian punggung sumsum dan inti dari saluran spinal nervus trigeminus di medula [8]. Aktivasi reseptor-reseptor ini dengan administrasi opioid neuraxial atau beredar estrogen dalam parturients hasil neuraxial opioid-induced gatal yang biasanya diterjemahkan ke wajah, leher, atau atas thorax [7]. Nalbuphine, propofol, dan ondansetron telah digunakan secara efektif dalam pengobatan gatal yang terkait dengan neuraxial morfin pada pasien bedah [12]. Di klinik kami, kami melakukan prospektif, acak, double-buta dan terkontrol plasebo studi untuk menilai efektivitas administrasi profilaksis intravena (IV) ondansetron dalam pencegahan intrathecal morfin-induced gatal dan PONV.

MetodeIni calon, acak, double-buta dan plasebo terkendali penelitian dilakukan di rumah sakit Patan, Patan, antara 17 Agustus 2008 untuk 14 Januari 2009. Komite kelembagaan review dari Patan kesehatan Akademi (IRC-PAHS) disetujui protokol studi dan ditulis, persetujuan Diperoleh dari setiap pasien. Parturients dari American Society of anestesi (ASA) kelas I atau II status fisik dijadwalkan untuk pengiriman Caesar di bawah pembiusan tulang belakang direkrut dalam studi. Pasien dengan dikenal alergi terhadap ondansetron, morfin atau bupivacaine dan orang-orang dengan penyakit sistemik pruritogenic, bersamaan gangguan kulit atau gatal disebabkan kehamilan ada dikeluarkan dari studi. Demikian pula, pasien dengan setiap kontraindikasi untuk pembiusan tulang belakang atau mereka yang menolak ikut serta dalam studi juga dikeluarkan.

Lima puluh pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok - kelompok P (kelompok plasebo, n = 25) dan O group (kelompok pengobatan, n = 25). P group menerima 2 ml normal saline sedangkan O group menerima 2 ml injeksi IV ondansetron 4 mg. Studi obat (yaitu, 2 ml ondansetron 4 mg) dan plasebo (yaitu, 2 ml normal saline) telah dipersiapkan oleh anestesis perawat. Dia adalah berorientasi prosedur studi tetapi tidak terlibat dalam studi maupun dalam perawatan pasien. Kami menggunakan ondansetron dan normal saline disediakan oleh obat-obatan yang tersedia di apotek rumah sakit. Itu adalah dipastikan bahwa produsen yang sama digunakan untuk obat-obatan baik dalam populasi studi. Studi obat diberikan 30 menit sebelum administrasi pembiusan tulang belakang. Pasien dan intensivist melakukan pembiusan tulang belakang dan pengumpulan data pasca operasi yang buta untuk studi obat. Anestesis perawat tidak terlibat dalam studi dibantu dalam mempertahankan pengacakan dari sampel dalam mode double-buta, menggunakan metode sederhana lotere.IV kanulasi dilakukan dengan 18 gauge kanula dan pasien yang prehydrated dengan larutan kristaloid 5-10 ml/kg. Pembiusan tulang belakang dilakukan pada tingkat L3-4 atau L4-5 interspace dengan 25 gauge tipe Quincke jarum tulang belakang menggunakan 2.3 ml bupivacaine Hiperbarik 0,5% (11.5 mg) dan 0.2 ml (0.2 mg) bebas pengawet morfin dicampur dalam jarum suntik sama. Dengan pemantauan konstan non-invasif tekanan darah, denyut jantung dan urin, hidrasi dipelihara dengan kristaloid solusi, dalam operatively dan post-operatively untuk setidaknya 24 jam. Sakit pasca operasi luka dinilai dengan skala analog visual 10-point (VAS). Pethedine digunakan jika pasien mengeluh sakit.Perawatan pasca anestesi diberikan sesuai dengan protokol pemantauan kelembagaan. Penduduk dokter yang membutakan pengamat - yang terlibat dalam koleksi pasien perawatan dan data dalam format yang disediakan. Onset gatal dinilai dan mencatat setiap 15 menit untuk 4 jam dengan keluhan oleh pasien. Gatal Partitur kemudian dievaluasi di 4, 8 dan 24 jam pasca bedah. Tingkat sumber telah dikategorikan sebagai 0 = tidak gatal; 1 = ringan gatal; 2 = moderat gatal; dan 3 = parah gatal. Pada saat yang sama, pasien juga dievaluasi untuk mual dan muntah dan dikategorikan sebagai 0 = tidak ada mual atau muntah; 1 = mual ringan; 2 = intens mual; 3 = muntah. 10 mg metoclorpamide telah menjadi drug of choce untuk merawat muntah atau mual intense (score 2). Untuk pasien dengan gatal yang meminta pengobatan, antihistamin seperti pheniramine maleate dan antagonis reseptor opioid seperti naloxone yang digunakan tergantung pada keparahan dinilai oleh dokter, jika diperlukan. Daya analisis menunjukkan bahwa 21 pasien dalam setiap kelompok akan cukup untuk mendeteksi perbedaan 60% gatal insiden antara perlakuan dan kelompok plasebo dengan kuasa 95% dan tingkat kepentingan 1%. Gatal dirasakan insiden perbedaan antara perlakuan dan kelompok plasebo berasal dari studi Yeh et al. [9] dimana gatal insidens di pengobatan kelompok (p1) = insidens 0,25 dan gatal di kelompok plasebo (p2) = 0,85. Analisis statistik dari hasil ini dilakukan dengan menggunakan tes Chi-kuadrat untuk membandingkan variabel kategoris. Data juga disajikan di berarti dengan deviasi standar dan persentase.

HasilSemua 50 pasien terdaftar dalam studi selama lima bulan dan semua pasien berkuliah berpartisipasi sampai selesainya studi. Data demografis pasien yang terlibat dalam penelitian adalah tabel dalam tabel 1.Pasca bedah gatal terjadi di 88% dari pasien yang menerima plasebo injeksi sedangkan hanya 16% dari pasien yang menerima 4 mg ondansetron prophylactically dikembangkan gatal. Demikian pula, 56% dari pasien dalam kelompok plasebo mengeluh mual pasca operasi sedangkan hanya 8% dari pasien dalam grup pengobatan mengeluh mual pasca operasi. Insiden mual gatal dan pasca operasi di kelompok studi yang signifikan secara statistik (p < 0.001) dan diilustrasikan dalam tabel 2. Namun, awal dan durasi gatal pada kedua kelompok, seperti yang ditunjukkan dalam tabel 3, adalah sama dan secara statistik tidak signifikan (P mengatakan 0,05). Perbedaan dalam tingkat keparahan Partitur gatal pada kedua kelompok itu secara statistik signifikan (P < 0.001) seperti yang ditunjukkan dalam gambar 1. Ada tidak ada pasien dengan parah gatal dalam kelompok kedua. Dalam kelompok P, 8% kasus (n = 2) telah moderat gatal, sedangkan tidak ada pasien dalam grup O telah moderat gatal. Namun, dalam penelitian kami, tidak satupun dari kasus diminta segala macam obat-obatan untuk mengobati gatal.Tabel 1 dan tabel 2

Insiden mual pasca operasi ini juga signifikan berbeda (P < 0.001) antara kelompok P (56%) dan O kelompok (8%). Nilai keparahan pasca bedah mual pada kedua kelompok itu juga signifikan secara statistik (P < 0.001) seperti ditunjukkan pada gambar 2. Ada tidak ada kasus gastrointestinal di salah satu dari kelompok-kelompok. O kelompok memiliki insiden yang lebih kecil ringan dan intens pasca operasi mual (4% masing-masing) sedangkan dalam kelompok P kejadian untuk mual ringan pasca operasi dan intens pasca operasi mual adalah lebih tinggi pada 36% dan 16%, masing-masing. Semua pasien dengan intens pasca operasi mual diperlakukan dengan 10 mg IV metoklopramid.Sesuai dengan protokol kelembagaan untuk perawatan pasien, pethedine adalah kami pilihan pengobatan jika populasi studi mengeluh sakit tak tertahankan. Kami tidak punya kasus yang diperlukan pethedine untuk mengelola rasa sakit mengeluh oleh pasien selama studi kami periode, mungkin karena properti analgesik morfin intrathecal. Namun, asetaminofen 500 mg dubur supositoria digunakan pada waktu-3 kasus dalam kelompok O dan 5 kasus p grup, selama 24 jam observasi. Data pada nilai nyeri dan rasa sakit manajemen tidak dimasukkan dalam studi ini sebagai tujuan utama studi tidak manajemen nyeri. Ada tidak ada pasien yang hipotensif intraoperatively atau post-operatively. Hal ini karena vital terus-menerus dipantau dan dikelola segera berdasarkan persyaratan. Demikian pula, ada tidak ada kasus pendarahan berlimpah yang menyebabkan hipotensi. Selain itu, kristaloid digunakan, bila diperlukan, dengan pengawasan terhadap vital. Oleh karena itu, data vital seperti tekanan darah dan denyut jantung tidak disebutkan dalam naskah.

DiskusiMorfin, opioid, merupakan alkaloid konstituen opium. Ianya lateks kering yang diperoleh sebagai produk alami di opium poppy (Papaver somniferum). Morfin adalah opioid tipikal yang, dalam klinis obat, masih dianggap sebagai andalan analgesik terapi digunakan untuk meredakan rasa sakit dan penderitaan. Itu memunculkan analgesia dengan merangsang reseptor opioid, G protein-coupled reseptor (GPCR) sangat dinyatakan dalam sistem saraf pusat [13].

Tabel 3Meskipun penggunaannya yang bermanfaat dalam pengobatan nyeri akut atau kronis, morfin menginduksi berbagai efek samping seperti mual, muntah dan lebih penting lagi gatal berdasarkan neuraxial injeksi [11,14]. Gatal - tidak menyenangkan dan menjengkelkan sensasi menuju menggaruk - adalah efek samping yang umum neuraxial morfin dengan prevalensi tertinggi (hingga 100%) terkait dengan intrathecal morfin administrasi [11]. Hal ini umumnya ringan dan lokal ke wajah dan batang, tapi dapat parah dan menyebabkan ketidaknyamanan ibu signifikan [15]. Meskipun sering terjadi dan praktek memanfaatkan berbagai terapi farmakologis termasuk antihistamin, antagonis reseptor 5-HT3, antagonis candu, propofol (hipnosis agen), obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) dan obat-obatan anti-dopaminergik, ada terapi tidak konsisten telah efektif untuk gatal opioidinduced [3,11,16].Gatal yang disebabkan oleh opioid mengembangkan segera setelah analgesia dan prevalensi, awal waktu, durasi dan keparahan tergantung pada jenis, rute dan dosis opioid yang digunakan. Opioid larut dalam lemak, seperti duragesic dan sufentanil memanggil gatal dari durasi yang lebih singkat. Penggunaan dosis efektif minimum opioid tersebut dan penambahan anestesi lokal tampaknya mengurangi prevalensi dan keparahan dari gatal. Gatal yang disebabkan oleh intrathecal administrasi morfin adalah durasi yang lebih lama dan sulit untuk mengobati. Intrathecal administrasi opioid mencapai puncak konsentrasi dalam cairan serebrospinal (CSF) segera dibandingkan dengan administrasi epidural. Dalam epidural administrasi opioid, naik ke puncak konsentrasi dalam CSF adalah relatif tertunda (10-20 menit dengan duragesic dan 1 4 jam dengan morfin) [3]. Selain itu, Ruang epidural berisi pleksus vena berlebihan yang membantu dalam luas vaskular reabsorpsi opioid diberikan epidurally. Oleh karena itu, efek samping opioid seperti gatal lebih umum dan intens dalam intrathecal morfin administrasi daripada epidural administrasi [17].Meskipun gatal dianggap sebagai efek samping yang paling umum neuraxial administrasi opioid, dengan insiden yang dilaporkan antara 30% dan 100%, mekanisme yang tepat di belakang neuraxial gatal disebabkan opioid masih belum jelas [14]. Ini mungkin tidak berkaitan dengan pelepasan histamin karena antihistamin tidak efektif dalam terapi gatal yang disebabkan oleh neuraxial morfin [18] dan, juga, opioid lain seperti duragesic dan sufentanil yang tidak melepaskan histamin juga menyebabkan gatal bila diberikan ke neuraxis [19]. Teori lain mengusulkan bahwa reseptor opioid yang terletak supraspinally kedua dan di sumsum tulang belakang tingkat diaktifkan oleh morfin. Reseptor terutama bertanggung jawab untuk sakit modulasi dan beberapa efek samping, terutama gatal dan mual atau muntah yang menjelaskan efek antipruritic antagonis seperti nalbuphine dan naloxone [12,20]. Ketiga, gatal dari neuraxial opioid mungkin juga berhubungan dengan efek rangsang opioid pada neuron nocifensive dan non-nocifensive di anterior dan posterior tulang belakang tanduk [21]. Propofol, yang memiliki efek penghambatan terhadap tanduk dorsal saraf tulang belakang, dapat meringankan gatal opioidinduced neuraxial seperti [22]. Akhirnya, bukti-bukti dari berbagai penelitian dan praktek klinis untuk pengobatan pasca bedah mual, muntah dan gatal telah sangat diusulkan interaksi reseptor 5-HT3 oleh opioid sebagai mekanisme kemungkinan [12,14]. Halaman 4Penggemar telah melaporkan bahwa Morfin dapat mengaktifkan reseptor 5-HT3 dengan mekanisme yang independen dari reseptor opioid [23] yang berarti langsung stimulasi reseptor 5-HT3 di tanduk dorsal saraf tulang belakang dan medula oleh intrathecal morfin injeksi mungkin menyebabkan gatal [12]. 5 HT3 reseptor berlimpah di tanduk dorsal saraf tulang belakang dan saluran spinal nervus trigeminus di medula [14]. 5-HT3 receptor antagonists, seperti ondansetron, efektif dalam pencegahan dan pengobatan PONV [24,25]. Studi juga menunjukkan bahwa antagonis reseptor 5-HT3 secara signifikan mengurangi risiko gatal dibandingkan kelompok placebo sedangkan beberapa studi menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan, sehingga menciptakan konflik mengenai keampuhan profilaksis 5-HT3 reseptor antagonis dalam pencegahan gatal opioid-induced neuraxial [4,7,9,12,14,24,26]. Suatu meta-analisis oleh George et al. menunjukkan bahwa antagonis reseptor 5-HT3 profilaksis yang efektif dalam mengurangi insiden gatal tetapi signifikan efektif dalam mengurangi keparahan dan kebutuhan untuk perawatan dari gatal di parturients yang menerima intrathecal morfin untuk Caesar. Mereka adalah juga efektif untuk pengobatan didirikan gatal. Namun, studi lebih dianjurkan untuk menyelesaikan konflik mengenai keampuhan antagonis reseptor 5-HT3 profilaksis dalam neuraxial gatal opioid-induced pencegahan [25]. Kami, dengan demikian, dimaksudkan untuk assay dalam studi kami kemanjuran profilaksis administrasi antagonis reseptor 5-HT3 ondansetron dalam pencegahan intrathecal morfin diinduksi gatal dan PONV. Kami memilih dosis 4 mg ondansetron seperti itu telah terbukti berhasil dalam pengobatan intrathecal morfin-induced gatal [12,27]. Namun, dosis 4 8 mg atau 0,1 mg kg1 juga dalam praktek [9,14]. Selain itu, lain 5-HT3 antagonists, seperti tropisetron, granisetron dan dolasetron juga digunakan [14]. Studi ini menunjukkan bahwa insiden gatal setelah injeksi morfin intrathecal pada pasien yang menjalani persalinan Caesar sering (88%) yang dapat prophylactically dikelola oleh administrasi IV ondansetron, yang ini mirip dengan penelitian yang dilakukan oleh Yeh et al. [9]. Di sisi lain, insiden PONV dapat juga, secara efektif dikelola prophylactically oleh injeksi ondansetron. Namun, untuk pasien yang dikembangkan gatal, onset dan durasi yang serupa pada kedua kelompok. Meskipun IV ondansetron secara signifikan mengurangi insiden intrathecal morfin-induced gatal, komplikasi ini masih terjadi di sekitar 16% dari pasien, yang menunjukkan bahwa pasien ini mungkin perlu rejimen pengobatan lain seperti naloxones (antagonis reseptor opioid) atau propofol (antagonis rangsang efek pada tanduk dorsal saraf tulang belakang). Namun, kita terbatas penelitian kami untuk satu jenis 5-HT3 antagonis yaitu, ondansetron dengan dosis tetap dari 4 mg. oleh karena itu, studi memeriksa bergantung pada dosis efek dan 5-HT3 antagonis potensi yang berbeda akan bermanfaat untuk melakukan di masa depan pada populasi ini.

KesimpulanKesimpulan mual, muntah dan gatal adalah efek samping yang umum Administrasi morfin intrathecal sebagai bagian dari pembiusan tulang belakang untuk pasien yang menjalani Caesar pengiriman. Namun, itu dapat efisien dikelola oleh administrasi IV 4 mg ondansetron 30 menit sebelum intrathecal morfin injeksi. Dalam penelitian kami, secara signifikan mengurangi insiden, keparahan dan kebutuhan untuk perawatan gatal dan pasca bedah mual.

Bersaing kepentingan kami menyatakan bahwa semua data yang dikumpulkan selama penelitian disajikan dalam naskah ini dan tidak ada data dari studi telah atau akan diterbitkan secara terpisah. Kami juga menyatakan bahwa kita telah mengambil semua izin yang diperlukan dari lembaga kami dan/atau Departemen untuk melakukan dan penerbitan pekerjaan sekarang. Ada tidak ada masalah etika dan ada konflik kepentingan - finansial maupun non-finansial.