Admin Tiara
8
BAGIAN ORTHODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Meyrissa Ayu Windari Umur/Jenis Kelamin : 20 thn/perempuan No. CMKG : 2010-10918 Alamat : Jl. GA Manuang no 42 A Padalarang Dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan ortho di RSGM FKG UNPAD Oleh Ko Ass Nama : Tiara Aulia NPM : 1601 1007 0072 Karena a. Pindah keluar kota/daerah/negeri b. Pindah pekerjaan ke luar kota/daerah/negeri c. Pindah sekolah ke luar kota/daerah/negeri d. Kesulitan hadir karena 1) Rumah terlalu jauh 2) Bapak/ibu/keluarga sibuk 3) Sekolah pagi-sore 4) Kerja pagi-sore e. Melanjutkan perawatan ke dokter gigi swasta f. Melanjutkan perawatan dengan alat ortodonti cekat oleh dokter gigi residen ortodontik di RSGM FKG UNPAD g. Lain-lain 2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk didalamnya resiko yang mungkin terjadi akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan membuat tuntutan. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
-
Upload
indri-nurul-aini -
Category
Documents
-
view
27 -
download
0
description
judul admin
Transcript of Admin Tiara
BAGIAN ORTHODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Meyrissa Ayu WindariUmur/Jenis Kelamin : 20 thn/perempuanNo. CMKG : 2010-10918Alamat : Jl. GA Manuang no 42 A Padalarang
Dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan ortho di RSGM FKG UNPAD
Oleh Ko Ass Nama : Tiara AuliaNPM : 1601 1007 0072Karena
a. Pindah keluar kota/daerah/negerib. Pindah pekerjaan ke luar kota/daerah/negeric. Pindah sekolah ke luar kota/daerah/negerid. Kesulitan hadir karena
1) Rumah terlalu jauh2) Bapak/ibu/keluarga sibuk3) Sekolah pagi-sore4) Kerja pagi-sore
e. Melanjutkan perawatan ke dokter gigi swastaf. Melanjutkan perawatan dengan alat ortodonti cekat oleh dokter gigi residen
ortodontik di RSGM FKG UNPADg. Lain-lain
2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk didalamnya resiko yang mungkin terjadi akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan membuat tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Januari 2013
Meyrissa Ayu Windari
BAGIAN ORTHODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Ermyniar PratiwiUmur/Jenis Kelamin : 21 thn/perempuanNo. CMKG : 2011-03340Alamat : Jl. MIG Raya no. 14 Bandung
Dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan ortho di RSGM FKG UNPAD
Oleh Ko Ass Nama : Tiara AuliaNPM : 1601 1007 0072Karena
a. Pindah keluar kota/daerah/negerib. Pindah pekerjaan ke luar kota/daerah/negeric. Pindah sekolah ke luar kota/daerah/negerid. Kesulitan hadir karena
1) Rumah terlalu jauh2) Bapak/ibu/keluarga sibuk3) Sekolah pagi-sore4) Kerja pagi-sore
e. Melanjutkan perawatan ke dokter gigi swastaf. Melanjutkan perawatan dengan alat ortodonti cekat oleh dokter gigi residen
ortodontik di RSGM FKG UNPADg. Lain-lain
2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk didalamnya resiko yang mungkin terjadi akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan membuat tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, September 2011
Ermyniar Pratiwi
BAGIAN ORTHODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Pandu HarviantoUmur/Jenis Kelamin : 20 thn/Laki-lakiNo. CMKG : Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan ortho di RSGM FKG UNPAD
Oleh Ko Ass Nama : Tiara AuliaNPM : 1601 1007 0072Karena
a. Pindah keluar kota/daerah/negerib. Pindah pekerjaan ke luar kota/daerah/negeric. Pindah sekolah ke luar kota/daerah/negerid. Kesulitan hadir karena
5) Rumah terlalu jauh6) Bapak/ibu/keluarga sibuk7) Sekolah pagi-sore8) Kerja pagi-sore
e. Melanjutkan perawatan ke dokter gigi swastaf. Melanjutkan perawatan dengan alat ortodonti cekat oleh dokter gigi residen
ortodontik di RSGM FKG UNPADg. Lain-lain
2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk didalamnya resiko yang mungkin terjadi akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan membuat tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, September 2012
Pandu Harvianto
BAGIAN ORTHODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Chaira MusytakaUmur/Jenis Kelamin : 23 thn/PerempuanNo. CMKG : Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan ortho di RSGM FKG UNPAD
Oleh Ko Ass Nama : Tiara AuliaNPM : 1601 1007 0072Karena
a. Pindah keluar kota/daerah/negerib. Pindah pekerjaan ke luar kota/daerah/negeric. Pindah sekolah ke luar kota/daerah/negerid. Kesulitan hadir karena
9) Rumah terlalu jauh10) Bapak/ibu/keluarga sibuk11) Sekolah pagi-sore12) Kerja pagi-sore
e. Melanjutkan perawatan ke dokter gigi swastaf. Melanjutkan perawatan dengan alat ortodonti cekat oleh dokter gigi residen
ortodontik di RSGM FKG UNPADg. Lain-lain
2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk didalamnya resiko yang mungkin terjadi akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan membuat tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Mei 2013
Chaira Musytaka
BAGIAN ORTHODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Adilla ZakiyatiUmur/Jenis Kelamin : 23 thn/PerempuanNo. CMKG : Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan ortho di RSGM FKG UNPAD
Oleh Ko Ass Nama : Tiara AuliaNPM : 1601 1007 0072Karena
a. Pindah keluar kota/daerah/negerib. Pindah pekerjaan ke luar kota/daerah/negeric. Pindah sekolah ke luar kota/daerah/negerid. Kesulitan hadir karena
13) Rumah terlalu jauh14) Bapak/ibu/keluarga sibuk15) Sekolah pagi-sore16) Kerja pagi-sore
e. Melanjutkan perawatan ke dokter gigi swastaf. Melanjutkan perawatan dengan alat ortodonti cekat oleh dokter gigi residen
ortodontik di RSGM FKG UNPADg. Lain-lain
2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk didalamnya resiko yang mungkin terjadi akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan membuat tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Juni 2013
Adilla Zakiyati
BAGIAN ORTHODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : SteviUmur/Jenis Kelamin : 20 thn/Laki-lakiNo. CMKG : 2011-03264Alamat : Jl. Aeromodelling IV no.53 Bandung
Dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Saya tidak dapat meneruskan perawatan ortho di RSGM FKG UNPAD
Oleh Ko Ass Nama : Tiara AuliaNPM : 1601 1007 0072Karena
a. Pindah keluar kota/daerah/negerib. Pindah pekerjaan ke luar kota/daerah/negeric. Pindah sekolah ke luar kota/daerah/negerid. Kesulitan hadir karena
17) Rumah terlalu jauh18) Bapak/ibu/keluarga sibuk19) Sekolah pagi-sore20) Kerja pagi-sore
e. Melanjutkan perawatan ke dokter gigi swastaf. Melanjutkan perawatan dengan alat ortodonti cekat oleh dokter gigi residen
ortodontik di RSGM FKG UNPADg. Lain-lain
2. Saya telah menerima informasi yang lengkap termasuk didalamnya resiko yang mungkin terjadi akibat perawatan yang tidak selesai. Oleh karena itu saya tidak akan membuat tuntutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, September 2012
Pandu Harvianto
