Langsung ke isi

My Blog Web Saya Perihal

Jun.ID

I Putu Juniartha Semara Putra

Pengumpan RSS

07

Sep. ’12

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE) Juniartha Semara PutraASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ADHF (ACUTE DECOMPENSATED

HEART FAILURE)    

1.      Pengertian

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut yang

didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala – gejala atau tanda – tanda

akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik maupun

diastolik, abnormalitas irama jantung, atau ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF

dapat merupakan serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan

dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami

sebelumnya. ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh.

a.      Penyebab / faktor predisposisi

a.       Dekompensasi pada gagal jantung kronik yang sudah ada (kardiomiopati)

b.      Sindroma koroner akut

1)   Infark miokardial/unstable angina pektoris dengan iskemia yang bertambah luas dan disfungsi

sistemik

2)   Komplikasi kronik IMA

3)   Infark ventrikel kanan

c.       Krisis Hipertensi

d.      Aritmia akut (takikardia ventrikuler, fibrilasi ventrikular, fibrilasi atrial, takikardia

supraventrikuler, dll)

e.       Regurgitasi valvular/endokarditis/ruptur korda tendinae, perburukan regurgitasi katup yang

sudah ada

f.       Stenosis katup aorta berat

g.      Tamponade jantung

h.      Diseksi aorta

i.        Kardiomiopati pasca melahirkan

j.        Faktor presipitasi non kardiovaskuler

1)   Volume overload

2)   Infeksi terutama pneumonia atau septikemia

3)   Severe brain insult

4)   Pasca operasi besar

5)   Penurunan fungsi ginjal

6)   Asma

7)   Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol

8)   Feokromositoma

3.  Klasifikasi

    Gagal jantung diklasifikasikan menurut American College of Cardiology (ACC) dan

American Heart Association (AHA) terbagi atas atas 4 stadium berdasarkan kondisi

predisposisi pasien dan derajat keluhannya yaitu :

a.       Stage A : Risiko tinggi gagal jantung, tetapi tanpa penyakit jantung struktural atau tanda dan

gejala gagal jantung. Pasien dalam stadium ini termasuk mereka yang mengidap hipertensi,

DM, sindroma metabolik, penyakit aterosklerosis atau obesitas.

b.      Stage B : penyakit jantung struktural dengan disfungsi ventrikel kiri yang asimptomatis.

Pasien dalam stadium ini dapat mengalami LV remodeling, fraksi ejeksi LV rendah, riwayat

IMA sebelumnya, atau penyakit katup jantung asimptomatik.

c.       Stage C : Gagal jantung simptomatis dengan tanda dan gejala gagal jantung saat ini atau

sebelumnya. Ditandai dengan penyakit jantung struktural, dyspnea, fatigue, dan penurunan

toleransi aktivitas.

d.      Stage D : Gagal jantung simptomatis berat atau refrakter. Gejala dapat muncul saat istirahat

meski dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan rawat inap.

Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA) dibagi menjadi 4 kelas

berdasarkan tanda dan gejala pasien, respon terapi dan status fungsional.

a.         Functional Class I ( FC I ) : asimptomatik tanpa hambatan aktivitas fisik

b.        Functional Class II ( FC II ) : hambatan aktivitas fisik ringan, pasien merasa nyaman saat

istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau angina dengan aktivitas

biasa.

c.         Functional Class III ( FC III ) : hambatan aktivitas fisik nyata, pasien merasa nyaman saat

istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau angina dengan aktivitas biasa

ringan

d.        Functional Class IV ( FC IV ) : ketidaknnyamanan saat melakukan aktivitas fisik apapun, dan

timbul gejala sesak pada aktivitas saat istirahat.

    

4.      Patofisiologi        

            ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal jantung kronik

asimptomatik yang mengalami dekompensasi akut atau dapat juga terjadi pada mereka yang

tidak pernah mengalami gagal jantung sebelumnya. Etiologi ADHF dapat bersumber dari

kardiovaskuler maupun non kardiovaskuler. Etiologi ini beserta dengan faktor presipitasi

lainnya akan menimbulkan kelainan atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh

proses iskemia miokard atau hipertropi remodeling otot jantung atau kerusakan katup jantung

yang dapat menyebabkan disfungsi ventrikel sehingga terjadi gangguan preload maupun

afterload sehingga menurunkan curah jantung. Bila curah jantung menurun, maka tubuh akan

mengeluarkan mekanisme neurohormonal untuk mengkompensasi penurunan curah jantung.

Mekanisme ini melibatkan sistem adrenergik, renin angiotensin dan aldosteron sehingga

terjadi peningkatan tekanan darah akibat vasokonstriksi arteriol dan retensi natrium dan air.

Pada individu dengan remodeling pada jantungnya, mekanisme kompensasi akan

menempatkannya pada keadaan gagal jantung asimptomatik dimana jantungnya telah

mengalami disfungsi terutama ventrikel tetapi masih bisa dikompensasi agar tetap dapat

mempertahankan metabolisme dalam tubuh. Tetapi bila telah mencapai ambang batas

kompensasi, maka mekanisme ini akan terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis

tergantung dari ventrikel yang terkena sehingga muncul ADHF.

Proses remodeling maupun iskemia miokard akan menyebabkan kontraksi miokard

menurun dan tidak efektif untuk memompa darah. Hal ini akan menimbulkan penurunan

stroke volume dan akhirnya terjadi penurunan curah jantung.

            Penurunan kontraktilitas miokard pada ventrikel kiri (apabila terjadi infark di daerah

ventrikel kiri) akan menyebabkan peningkatan beban ventrikel kiri. Hal ini disebabkan karena

penurnan kontraktilitas miokard disertai dengan peningkatan venous return (aliran balik

vena). Hal ini tentunya akan meningkatkan bendungan darah di paru – paru. Bendungan ini

akan menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan alveolus paru sehingga terjadilah

oedema paru. Oedema ini tentunya akan menimbulkan gangguan pertukaran gas di paru –

paru.

            Sedangkan apabila curah jantung menurun, maka secara fisiologis tubuh akan

melakukan kompensasi melalui perangsangan sistem adrenergik dan RAA untuk

mempertahankan curah jantung ke arah normal. Sedangkan apabila tubuh tidak mampu lagi

melakukan kompensasi, maka penurunan curah jantung akan memicu penurunan aliran darah

ke jaringan berlanjut. Apabila terjadi penurunan aliran darah ke ginjal, akan memicu retensi

garam dan air oleh sistem renin angiotensin aldosteron. Retensi ini akan menjadi lebih

progresif karena tidak diimbangi dengan peningkatan tekanan atrium kanan akibat proses

dekompensasi, sehingga terjadi kelebihan volume cairan yang berujung pada oedema perifer.

5. Tanda dan gejala

a. Sesak nafas ( dyspnea)

Muncul saat istirahat atau saat beraktivitas (dyspnea on effort)

b. Orthopnea

c. Sesak muncul saat berbaring, sehingga memerlukan posisi tidur setengah duduk

dengan menggunakan bantal lebih dari satu.

d. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba-tiba pada malam hari disertai

batuk- batuk.

e. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat   peningkatan

tonus simpatik

f. Batuk- batuk

Terjadi akibat oedema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi.

Batuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa, kadang disertai bercak darah.

g. Mudah lelah (fatigue)

Terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal

dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa katabolisme. Juga terjadi akibat

meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres

pernafasan dan batuk.

h. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat  dilatasi bilik

kiri atau disfungsi otot papilaris.

i. Oedema (biasanya pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara

bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.

j. (pembesaran hepar)

Terjadi akibat pembesaran vena di hepar.

k. Ascites.

Bila hepatomegali ini berkembang, maka tekanan pada pembuluh portal meningkat sehingga

cairan terdorong keluar rongga abdomen.

l. Nokturia (rasa  ingin kencing di malam hari)

Terjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat.

m. Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)

6.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Laboratorium :

                     1.      Hematologi : Hb, Ht, Leukosit

                     2.      Elektrolit     : K, Na, Cl, Mg

                     3.      Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)

                     4.      Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT.

                     5.      Gula darah

                     6.      Kolesterol, trigliserida

                     7.      Analisa Gas Darah

b.      Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :

  -    Penyakit jantung koroner : iskemik, infark

  -    Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )

  -    Aritmia

  -    Perikarditis

      c.  Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :

-Edema alveolar

-Edema interstitiels

-Efusi pleura

-Pelebaran vena pulmonalis

-Pembesaran jantung

d.  Echocardiogram

      -    Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung

e.  Radionuklir

      -    Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri

      -    Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard

    f.  Pemantauan Hemodinamika (Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen)

        bertujuan untuk :

-          Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru

-          Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung

-          Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung

-          Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent

-          Mengetahui beratnya lesi katup jantung

-          Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner

-          Angiografi ventrikel kiri (identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel, fungsi ventrikel kiri)

-          Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

7.      Diagnosis

Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan pada kriteria utama dan atau tambahan.

a.                       Kriteria utama :

                          1.      Ortopneu

                          2.      Paroxysmal Nocturnal Dyspneu

                          3.      Kardiomegali

                          4.      Gallop

                          5.      Peningkatan JVP

                          6.      Refleks hepatojuguler

b.                            Kriteria tambahan :

                       1.         Edema pergelangan kaki

                       2.         Batuk malam hari

                       3.         Dyspneu on effort

                       4.         Hepatomegali

                       5.         Efusi pleura

                       6.         Takhikardi

            Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya 2 kriteria utama,atau 1 kriteria utama disertai 2

kriteria tambahan.

8. Penatalaksanaan

    Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah :

a.       Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.

b.      Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan- bahan farmakologis

c.       Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik , diet dan

istirahat.

d.      Menghilangkan faktor pencetus ( anemia, aritmia, atau masalah medis lainnya )

e.       Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun bedah.

Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut :

FC I              : Non farmakologi

FC II & III  : Diuretik, digitalis, ACE inhibitor, vasodilator, kombinasi diuretik, digitalis.

FC IV           : Kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.

Terapi non farmakologis meliputi :

-       Diet rendah garam ( pembatasan natrium )

-       Pembatasan cairan

-       Mengurangi berat badan

-       Menghindari alkohol

-       Manajemen stress

-       Pengaturan aktivitas fisik

Terapi farmakologis meliputi :

-  Digitalis, untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi

jantung. Misal : digoxin.

-  Diuretik, untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi edema paru.

Misal : furosemide ( lasix ).

-  Vasodilator, untuk mengurangi impedansi ( tekanan ) terhadap penyemburan darah oleh

ventrikel. Misal : natrium nitropusida, nitrogliserin.

-  Angiotensin Converting Enzyme inhibitor ( ACE inhibitor ) adalah agen yang menghambat

pembentukan angiotensin II sehingga menurunkan tekanan darah. Obat ini juga menurunkan

beban awal ( preload ) dan beban akhir ( afterload ). Misal : captopril, quinapril, ramipril,

enalapril, fosinopril,dll.

-  Inotropik ( Dopamin dan Dobutamin )

Dopamin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah , curah jantung dan produksi urine

pada syok kardiogenik.

Dobutamin menstimulasi  adrenoreseptor di jantung sehingga meningkatkan kontraktilitas dan

juga menyebabkan vasodilatasi sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darah. Dopamin

dan dobutamin sering digunakan bersamaan.

9. Pengkajian Keperawatan

FOKUS DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH

1 2 3 4

Aktivitas/

istirahat

- Letih terus menerus sepan-

  jang hari.

- Sulit tidur

- Sakit pada dada saat 

beraktivitas

- Sesak nafas saat aktivitas

atau saat tidur

- Gelisah

-  Perubahan status mental,

mis letargi

-  Tanda vital berubah saat

beraktivitas

- Intoleran

   Aktivitas

- Ggn pola tidur

- Ansietas

Sirkulasi - Riwayat hipertensi , penyakit

jantung lain (AMI )

- Bengkak pada telapak kaki,

kaki,perut

- Perubahan tekanan

darah ( rendah atau

tinggi)

- Takikardi

- Disritmia

-Bunyi jantung ( S3 /

gallop, S4 )

- Murmur sistolik dan

diastolic

- Perubahan denyutan

nadi perifer dan nadi

sentral mungkin kuat

- Warna kulit dan

punggung kuku sianotik

atau pucat

- Pengisian kapiler

lambat

-Teraba pembesaran

Hepar

- Ada refleks

hepatojugularis

- Bunyi nafas krekels

- Perubahan

Perfusi 

jar.perifer

- Resti

kerusakan

integritas kulit

- PK :

Hipertensi

- PK : Syok

kardiogenik

- PK :

embolisme

pulmonal

atau ronchi

- Edema khususnya pada

ekstremitas

- Distensi vena jugularis

Integritas

ego

- Cemas, takut, khawatir

- Stres yang berhubungan

dengan penyakit

- Marah, mudah

tersinggung

Ansietas

Eliminasi - Kencing sedikit

- Kencing berwarna gelap

- Berkemih malam hari (

nokturia )

- Perubahan

pola eliminasi

urine

- PK : gagal

ginjal

Makanan/ cairan

- Kehilangan nafsu makan- Mual/ muntah

- Perubahan berat badan yang signifikan

- Pembengkakan pada ekstremitas bawah- Pakaian / sepatu terasa sesak

- Penambahan berat badan cepat

- Distensi abdomen (asites ),

- Edema ( umum, dependent, pitting, tekanan )

- Perubahan kelebihan volume cairan

- Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Higiene - Kelelahan selama aktivitas perawatan diri

- Intoleransi aktivitas

Neuro sensori

- Keletihan , pening - Letargi, disorientasi- Perubahan prilaku ( mudah tersinggung

- Intoleransi aktivitas- Ansietas

Nyeri / keamanan

- Sakit pada dada- Sakit pada perut kanan atas- Sakit pada otot

- Tidak tenang, gelisah- Tampak meringis- takikardia

- Nyeri

Pernafasan - Sesak saat aktivitas- Tidur sambil duduk

- Tidur dengan beberapa bantal- Batuk dengan atau tanpa dahak

-   Napas dangkal-   Penggunaan otot

aksesori pernapasan-   Batuk kering atau

nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus dgn / tanpa pembentukan sputum

-   Sputum mungkin bersemu darah merah muda/berbuih

-   Bunyi napas krakels, wheezing

-   Fungsi mental mungkin menurun; letargi; kegelisahan

-   Warna kulit -   pucat/sianosis

- Kerusakan pertukaran gas- Perubahan kelebihan volume cairan- Perubahan perfusi jaringan perifer

10.  Diagnosa Keperawatan   1.  Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler alveolus d/d dispneu, ortopneu.

2         Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan d/d

pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari, sesak nafas saat aktivitas, tanda vital

berubah saat beraktifitas.

3.  Kelebihan volume cairan b/d meningkatnya beban awal, penurunan curah jantung sekunder

terhadap gagal jantung d/d peningkatan berat badan, odema, asites, hepatomegali, bunyi nafas

krekels, wheezing.

4          Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan aliran darah didaerah perifer sekunder

terhadap penurunan curah jantung d/d pengisisan kapiler lambat, warna kuku pucat atau

sianosis.

5         Nyeri b/d iskemia jaringan d/d sakit pada dada, sakit pada perut kanan atas, sakit pada otot,

tidak tenang, gelisah, tampak meringis, takikardia

6         Ansietas b/d gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan

bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik d/d cemas, takut, khawatir, stress yang

berhubungan dengan penyakit, gelisah, marah, mudah tersinggung.

7        Perubahan pola tidur b/ d sering terbangun sekunder terhadap gangguan pernafasan ( sesak,

batuk) d/d letargi, sulit tidur, sesak nafas dan batuk saat tidur.

8        PK : syok kardiogenik b/d kerusakan ventrikel yang luas

9        PK : Gagal ginjal b/d penurunan suplai darah ke ginjal dalam waktu lama,sekunder terhadap

penurunan curah jantung.

11. Rencana Keperawatan         1. Diagnosa 1 :

             Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler alveolus d/d dispneu, ortopneu

             Kriteria tujuan : pertukaran gas lebih efektif ditunjukkan hasil AGD dalam batas normal dan

pasien bebas dari distress pernafasan

Rencana tindakan Rasionalisasia.       Auskultasi bunyi nafas, krekels,

wheezingb.      Anjurkan pasien untuk batuk

efektif dan nafas dalamc.       Pertahankan duduk atau tirah

baring dengan posisi semifowlerd.      Kolaborasi untuk memantau

analisa gas darah & nadi oksimetrie.       Kolaborasi untuk pemberian

oksigen tambahan sesuai indikasif.       Kolaborasi untuk pemberian

diuretik dan bronkodilator

a. Memantau adanya kongesti paru untuk  intervensi lanjut

b.Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen

c.Menurunkan konsumsi oksigen dan memaksimalkan pegembangan paru

d.Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru

e.Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar untuk memperbaiki hipoksemia jaringan

f. Diuretik dapat menurunkan kongesti alveolar dan meningkatkan pertukaran gas. Broncodilator untuk dilatasi jalan nafas.

       2. Diagnosa 2 :

            Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan d/d

pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari, sesak nafas saat aktivitas, tanda vital

berubah saat beraktifitas.

            Kriteria tujuan : aktivitas mencapai batas optimal , yang ditunjukkan dengan pasien

berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan dan mampu memenuhi kebutuhan perawatan

sendiri.

Rencana tindakan Rasionalisasia. Periksa tanda vital sebelum dan

sesudah beraktivitas                b.Catat respons kardiopulmonal

terhadap aktivitas, takikardi, disritmia, dispneu, berkeringat, pucat

c.Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat

d.Kolaborasi untuk mengimplementasikan program rehabilitasi jantung

a.Hipotensi ortostatik dapt terjadi dengan aktivitas karena efek obat, perpindahan cairan, pengaruh fungsi jantung.

b.Ketidakmampuan miokardium meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat meningkatkan frekuensi jantung, kebutuhan oksigendan peningkatan kelelahan

c. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri tanpa mempengaruhi stres miokard/ kebutuhan oksigen berlebihan

d.Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung dan konsumsi oksigen berlebihan

3. Diagnosa 3 :

 Kelebihan volume cairan b/d meningkatnya beban awal, penurunan curah jantung sekunder

terhadap gagal jantung d/d peningkatan berat badan, odema, asites, hepatomegali, bunyi nafas

krekels,wheezing

Kriteria tujuan : Kelebihan volume cairan dapat dikurangi dengan kriteria :

-          keseimbangan intake dan output

-          bunyi nafas bersih/jelas

-          tanda vital dalam batas normal

-          berat badan stabil

-          tidak ada edemaRencana tindakan Rasionalisasi

a. Pantau haluaran urine, warna, jumlah

b. Pantau intake dan output selama 24 jam

a. Memantau penurunan perfusi ginjalb.Terapi diuretic dapat menyebabkan

kehilangan cairan tiba-tiba meskipun udema masih ada

c. Pertahankan posisi duduk atau semifowler selama masa akut

d. Timbang berat badan setiap harie. Kaji distensi leher dan pembuluh

perifer, edema pada tubuhf. Auskultasi bunyi nafas, catat bunyi

tambahan mis : krekels, wheezing. Catat adanya peningkatan dispneu, takipneu, PND, batuk persisten.

g.Selidiki keluhan dispneu ekstrem tiba-tiba, sensasim sulit bernafas, rasa panik

h. Pantau tekanan darah dan CVP i. Ukur lingkar abdomenj.Palpasi hepatomegali. Catat keluhan

nyeri abdomen kuadran kanan atask.Kolaborasi dalam pemberian obat     – Diuretik -Tiazid dengan agen pelawan  kalium

( mis : spironolakton )l.Kolaborasi untuk mempertahankan

cairan / pembatasan natrium sesuai indikasi

m. Konsultasi dengan bagian gizin.Kolaborasi untuk pemantauan foto

thorax

c. Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis

d. Memantau respon terapi.e.Retensi cairan berlebihan dimanifestasikan

oleh pembendungan vena dan pembentukan edema

f. Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru.

g.Menunjukkan adanya komplikasi edema paru atau emboli paru.

h.Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan volume cairan

i.  Memantau adanya asitesj.Perluasan jantung menimbulkan kongesti

vena sehingga terjadi distensi abdomen, pembesaran hati dan nyeri.

 -Diuretik meningkatkan laju aliran  urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium dan klorida pada tubulus ginjal.

   -Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan

  l.Menurunkan air  total tubuh / mencegah reakumulasi cairan

m. Memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memmenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

n.Menunjukkan perubahan indikasif peningkatan / perbaikan paru

      4.    Diagnosa 4 :

             Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan aliran darah di daerah perifer   sekunder

terhadap penurunan curah jantung d/d pengisisan kapiler lambat, warna kuku pucat atau

sianosis

             Kriteria tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan perfusi  jaringan perifer

dapat diperbaiki ( adekuat ) dengan kriteria evaluasi :

-          Kulit hangat dan kering

-          Nadi kuat, pengisian kapiler kuat

-          Tanda vital normal

-          Tidak sianosis atau pucat

Rencana tindakan Rasionalisasia.Pantau tanda vital, capillary refill,

warna kulit, kelembaban kulit, edema, saturasi O2 di daerah perifer

b.Tingkatkan tirah baring selama fase akut

c.Tekankan pentingnya menghindari mengedan khususnya selama

a.Mengetahui  keadekuatan perfusi  periferb.Pembatasan aktivitas menurunkan

kebutuhan oksigen dan nutrisi daerah perifer.

c.Menghindari memberatnya hipoksia di jaringan perifer

d.Oksigen meningkatkan konsentrasi oksigen

defikasid.Kolaborasi dalam pemberian

oksigen  dan obat-obatan inotropik.

alveolar sehingga dapat memperbaiki hipoksemia jaringanObat inotropik untik meningkatkan kontraktilitas miokardium.

5        Diagnosa5                                                                                                                Nyeri b/d

iskemia jaringan d/d sakit pada dada, sakit pada perut kanan atas, sakit pada otot, tidak

tenang, gelisah, tampak meringis, takikardia

Kriteria tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri

hilang atau berkurang, dengan kriteria evaluasi

-          Melaporkan keluhan nyeri berkurang

-          Pasien tampak tenang  dan rileks

Rencana tindakan Rasionalisasia.Anjurkan pasien untuk

memberitahu perawat tentang nyerib. Pantau karakteristik nyeri

c.Bantu pasien melaksanakan teknik relaksasi

d.Istirahatkan pasien selama nyerie.Pertahankan lingkungan yang

nyaman, batasi pengunjung bila perlu

f.Kolaborasi untuk pemberian morfin sulfat dan memamntau perubahan seri EKG

a.Perawat dapat mengetahui keluhan nyeri dengan cepat sehingga intervensi bisa segera dilakukanb. Memastikan jenis nyeric. Mengurangi nyerid. Menurunkan kebutuhan oksigen

e.Stres mental / emosi meningkatkan kerja miokard

f. Morfin sulfat untuk menurunkan faktor preload dan afterload dan juga menurunkan tonus simpatik. Seri EKG untuk membandingkan pola nyeri.

       6.    Diagnosa 6 :

      Ansietas b/d gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan

bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik d/d cemas, takut, khawatir, stress yang

berhubungan dengan penyakit, gelisah, marah, mudah tersinggung

       Kriteria tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan selama 1×24 jam diharapkan pasien

tidak merasa cemas dengan kriteria evaluasi :

-          Pasien mengatakan kecemasan menurun sampai tingkat yang dapat diatasi

-          Pasien menunjukkan keteramplan pemecahan masalah dan mengenal perasaannya.

Rencana tindakan Rencana evaluasia. Berikan kesempatan kepada

pasien untuk mengekspresikan perasaannya.

b.Dorong teman dan keluarga untuk menganggap pasien seprti sebelumnya

c.Beritahu pasien program medis yang telah dibuat untk mnurunkan serangan yang akan datang dan meningkatkan

a.Pernyataan masalah dapat menurunkan ketegangan, mengklarifikasikan tingkat koping dan emudahkan pemahaman perasan

b.Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keuarga dan kerja tidak berubah

c.Mendorong pasien untuk mengontrol gejala, meningkatkan kepercayaan pada program medis da mengintegrasikan kemampuan dalam persesi diri.

stabilitas jantung.d. Bantu pasien mengatur posisi

yang nyaman untuk tidur atau istirahat, batasi pengunjung.

e. Kolaborasi untuk pemberian sedatif dan tranquiliser

d.Memuat suasana yang memudahkan pasien tidur.

e. Membantu pasien rileks smpai secara fisik mampu membuat strategi koping yang adekuat.

.         7. Diagnosa 7 :

             Perubahan pola tidur b/ d sering terbangun sekunder terhadap gangguan    pernafasan ( sesak,

batuk) d/d letargi, sulit tidur, sesak nafas dan batuk saat tidur.

             Kriteria tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatn selama 3×24 jam diharapkan pasien

bisa tidur dengan lebih nyaman.

Rencana tindakan Rasionalisasia. Naikkan kepala tempat tidur 20 -30

cm. Sokong lengan bawah dengan bantal

b. Pada pasien yang ortopnoe , pasien didudukkan di sisi tempat tidur dengan kedua kaki disokong di kursi, kepala dan diletakkan di meja tempat tidur dan vertebra lumbosakral disokong dengan bantal.

a.Aliran balik vena ke jantung berkurang, kongesti paru berkurang dan penekanan hepar ke diafragma menjadi berkurang serta mengurangi kelelahan otot bahu.

b.Mengurangi kesulitan bernafas dan megurangi aliran balik ke jantung

       8. PK : Syok kardiogenik berhubungan dengan kerusakan ventrikel yang luas

             Kriteria tujuan : Selama diberikan asuhan keperawatan diharapkan syok kardiogenik tidak

terjadi atau bisa dipantau secara dini.

Rencana tindakan Rasionalisasia. Observasi tanda- tanda syok    

kardiogenik :   – Tekanan darah rendah   – Nadi cepat dan lemah   – Konfusi dan agitasi   – Penurunan haluaran urine   – Kulit dingin dan lembab

b.Beri penjelasan pada pasien dan keluarga untuk melaporkan segera bila ada tanda- tanda syok kardiogenik

a. Hipoksia pada jantung, otak dan ginjal adalah tanda klasik syok kardiogenik

b. Pasien mengetahui tanda dan gejala yang harus dilaporkan sehingga bisa ditangani secara dini

                  9. PK : Gagal ginjal b/d penurunan suplai darah ke ginjal dalam waktu lama sekunder penurunan

curah jantung

                Kriteria tujuan : Selama diberikan  asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi komplikasi

gagal ginjal

                Rencana tindakan Rasionalisasi

a. Obsevasi ketat keseimbangan intake  dan output dalam 24 jam

b.Monitor pegeluaran urine catat jumlah, konsentrasi, warna.

c.Kolaborasi pemeriksaan fungsi ginjal (BUN, SC, UL)

a.Menilai kemampuan filtrasi glomerulusb. Oliguri, urine pekat adalah tanda awal

gagal ginjalc. Peningkatan kadar ureum, kreatinin,

proteinuri adalah tanda gangguan fungsi ginjal

Anak MenangaI Putu Juniartha Semara Putra

Bagikan ini:

Twitter Facebook

Like this:

SukaBe the first to like this.Posted by semaraputraadjoezt. Categories: I PUTU JUNIARTHA SEMARA PUTRA POLTEKKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN. Tinggalkan Komentar

Tentang semaraputraadjoezt

I am Nurse Tampilkan semua tulisan oleh semaraputraadjoezt

Tinggalkan Balasan

Navigasi tulisanPrevious Post Next Post

Pencarian untuk:

Tulisan Terkini Gaji Perawat   Indonesia CARA PEMERIKSAAN FISIK PADA   ANAK Perawatan Luka Dan Teknik   Jahitan Membaca Hasil EKG   (Elektrokardiografi) askep diabetes   insipidus

Arsip Desember 2012 November 2012 Oktober 2012 September 2012 Agustus 2012 Juli 2012 Juni 2012 Mei 2012 April 2012 Maret 2012 Februari 2012

Kategori I PUTU JUNIARTHA SEMARA PUTRA POLTEKKES DENPASAR JURUSAN

KEPERAWATAN Tak Berkategori

Meta Daftar Masuk RSS Entri RSS Komentar WordPress.com

Blog pada WordPress.com. | Tema: Next Saturday oleh Ian Mintz. Ikuti

Follow “Jun.ID”

Get every new post delivered to your Inbox.

Powered by WordPress.com