Adenoma Pleomorfik (Tumor Kel Liur)

8/10/2019 Adenoma Pleomorfik (Tumor Kel Liur)

1/12

ADENOMA PLEOMORFIK

2.1 Definisi

Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpaipada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor), yang

terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa

variasi komponennya.

Kelenjar saliva dikategorikan kedalam kelenjar saliva mayor dan minor. Kelenjar

saliva mayor ada 3 (tiga ) : parotid, submandibularis, sublingualis. Kelenjar saliva minorterdapat disepanjang aerodigestif bagian atas submukosa : palatum, bibir, pharynx,

nasophrynx, larynx, ruang parapharyngeal. Pada kelenjar saliva mayor Adenoma

Pleomorfik paling sering di jumpai pada kelenjar parotid, sedangkan pada kelenjar saliva

minor Adenoma Pleomorfik lebih sering dijumpai pada palatum dan bibir atas.

Adenoma Pleomorfik dapat terjadi pada semua umur, baik anak-anak maupun

dewasa. Pada sebagian besar kasus menunjukkan 45% sampai 75% dari semuaneoplasma kelenjar saliva, timbulnya penyakit 2 sampai 35 kasus per 100,000 orang.

Adenoma Pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki denganperbandingan 2:1. Adenoma Pleomorfik paling sering terjadi diantara dekade ke- 3

sampai ke- 6, dengan presentase usia rata-rata 43-46 tahun. Di Amerika, Adenoma

Pleomorfik di jumpai sebanyak 80% dari seluruh tumor jinak kelenjar saliva.

-catenin adalah suatu molekul yang dihubungkan dengan invasi dan metastase

dari karsinomakarsinoma dari kepala dan leher, esopagus, lambung, colon, hati, paru,

genital wanita, prostat, kandung kemih, pankreas dan melanoma.

2.2 Etiologi

Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara pasti,diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Pemaparan radiasi

dihubungkan dengan pekembangan tumor jinak dan carsinoma mukoepidermoid

malignant.

Satu studi mengatakan, bahwa simian virus (SV 40) memainkan peranan penting

dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik.6 Virus Epstein-Barr merupakan salah satufaktor didalam perkembangan tumor-tumor limphoephitelial kelenjar saliva. Perubahan-

perubahan genetik, seperti kehilangan allelic, monosomi dan polisomi, dan penyusunan

kembali strukturnya.

Secara umum -catenin memainkan peranan penting di dalam perkembangan

Adenoma Pleomorfik. Tidak hanya dalam perubahan bentuk yang malignant, tetapi juga

didalam pengaturan fungsi-fungsi fisiologis. Ekspresi molekul-molekul adhesi didalamneoplasma-neoplasma kelenjar saliva telah diselidiki.

Study saat ini mengatakan, percobaan untuk memperjelas peran sel di dalam

onkogenesis dan sitodiferensiasi Adenoma Pleomorfik dan karsinoma dari kelenjar


2/12

saliva. Ekspresi dari -catenin adalah immunohistochemical yang di uji dalam lesi- lesi

maupun dalam kelenjar saliva normal.

Gen -catenin adalah CTNNB1, yang dipetakan pada kromosom 3p21.9 -

catenin tercakup didalam tranduksi isyarat (Wingless/WNT) dan spesifikasi dari sel

selama embryogenesis. Study terbaru menunjukkan -catenin secara langsungberhubungan dengan anggota keluarga dari faktor transkripsi yang melibatkan aktifasi

dari gen target yang spesifik.

Beberapa kelompok cacat genetik didalam Adenoma Pleomorfik sebagian besar

ditandai dengan penyimpangan struktur, khususnya translokasi resiprokal. Subgrup yang

besar ditandai oleh penyusunan kembali regu 8p12. Gen kromosom 8p12 dikembangkandari regulasizinc finger gene, menunjukkan PLAG1.

Secara fungsional adalah signifikan, sebagaimana mempunyai pengaruh dalamstabilitas dan translatabilitas dari hasil fusi mRNA dan sebagai konsekuensinya juga pada

konsentrasi PLAG1 dan -catenin. Studi ini mengkonfirmasikan reduksi ekspresi

molekul adhesi didalam sel-sel neoplasma dari tumor jika dibandingkan dengan duktuskelenjar sel. Hal ini dapat dihubungkan dengan translokasi antara PLAG1 dan CTNNB1.

Adanya kecenderungan sel-sel neoplasma mengorganisir struktur duktus dan berlanjut ke

-catenin didalam lapisan-lapisan sel, clusters dan sheets, sehingga protein dapat

berpartisifasi didalam morpologi Adenoma Pleomorfik.

GAMBARAN KLINIS, HISTOPATOLOGI, RADIOGRAFI ADENOMA

PLEOMORFIK PADA KELENJAR SALIVA

3.1 Gambaran Klinis

Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal, keras,

bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatunodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama

dibandingkan dengan suatu multinodular.

Gambar 3.1. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotid,dilihat nodul tunggal


3/12

Gambar 3.2. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotid

Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan

atropy ramus mandibulajika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di ekor

kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear lobe).

Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi

mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentukcarsinoma.

Gambar 3.3. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis

Gambar 3.4. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva minor di palatum


4/12

Gambar 3.5. Bengkak pada servical waktu kurang dari 2 minggu, dianggap infeksi akutdari gigi

Gambar 3.6. Adenoma Pleomorfik pada kiri parotid. Nodul elevasi dari lobus telinga


5/12

Gambar 3.7. Adenoma Pleomorfik pada palatum lunak

Gambar 3.8. Massa yang tumbuh di tengah-tengah kelenjar parotid

Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor jinak tumor ini adalah aneuploid, dan

dapat kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh dalam

jangka waktu yang lama.

Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada

kelenjar parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini

bertambah besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketikatumor ini menjadi malignant.

Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul

bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti : dysphagia,

dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.


6/12

3.2 Gambaran Histopatologi

Secara histologi, Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang ber- variasi.Secara klasik Adenoma Pleomorfik adalah bifasik dan karakteristiknya merupakan satu

campuran epitel poligonal dan elemen myoepitel spindle-shaped membentuk unsur

dengan latar belakang stroma oleh mukoid, myxoid, kartilago atau hyalin.

Elemen-elemen epitel disusun membentuk struktur seperti duktus, sheets,lembaran-lembaran yang poligonal, spindle atau stellate-shaped cells (bentuk

pleomorphism). Area squamous metaplasia dan ephitel pearls bisa di lihat. Adenoma

Pleomorfik tidak mempunyai kapsul, tetapi diselubungi oleh pseudocapsul yang berserat

dari bermacam-macam ketebalannya. Tumor ini meluas dari keadaan normal melaluiparenkim kedalam bentuk pseudopodia seperti jari. Tetapi bukan suatu tanda perubahan

bentuk yang malignant.

Pada kelenjar parotid, Adenoma Pleomorfik biasanya dikelilingi oleh sebuah

kapsul yang fibrous, dengan bermacam-macam ketebalan yang tidak sempurna terutama

dalam tumor-tumor mukoid (gambar 3.9 A dan B). Pada kelenjar saliva minor tidakadanya kapsul bisa di lihat. Secara mikroskopis satelit tumor dengan nodul kecil-kecil,

pseudopodia, dan penetrasi kapsul bisa di lihat diluar kapsul (gambar 3.10). Penyebab

kambuhnya Adenoma Pleomorfik dalam kasus perawatan dengan simple enuclease ataupada kasus dimana reseksi bedah inadequat dalam membuka margin.

.

Gambar 3.9 : Kapsul di dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Adenoma Pleomorfik dengan

kapsul fibrous yang memisahkan tumor dari jaringan normal kelenjar parotid. (b)

Adenoma Pleomorfik dengan lebih sedikit pokal kapsul yang absen. Nodul- nodul kecilpada satelit tumor menonjol diluar massa tumor mayor.


7/12

Gambar 3.10 : Reccuren Adenoma Pleomorfik dengan mikroskopis dua nodul-nodul

kecil jinak muncul. Tumor dengan multinodular muncul merupakan karakteristik darireccuren Adenoma Pleomorfik.

Komponen epitel terdiri dari epitel dan mioepitel sel dengan pertumbuhan yangmenyimpang, termasuk trabekular, tubular, solid, cystic, dan papillary. (gambar 3.11)

Sel epitel murni dan sebagian kuboidal. Sel-sel mioepitel memperlihatkan gambaran

plasmasytoid, epiteloid, spindle, oncocytic, dan bentuk sel jernih. Pada beberapa studi,tipe myoepitel sel lebih sering muncul dengan bentuk sel plasmasytoid kemudian tipe

spindle sel. Semua elemen seluler muncul dengan cytologic lembut tanpa akivitas

mitotik.

Gambar 3.11 : Sel dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Tubulus atau formasi duktuspada Adenoma Pleomorfik. lnner epitel terdiri dari sel kuboidal, dengan sitoplasmaeusinopilic meliputi satu atau beberapa lapis sel dari mioepitel sel dengan sitoplasma

jernih. Diantara stroma berisi spindle dan epiteloid mioepitel sel. (b) Susunan tubulur bisa

di lihat, tetapi lipatan mioepitel tidak dapat digambarkan. Di antara stroma menunjukkanspindle mioepitel sel. Pada gambar ini natur bland sel absen dari atipi sel.

Adenoma Pleomorfik seringkali muncul dengan karakteristik kromosom


8/12

translokasi diantara kromosom 3 dan 8, hal ini menyebabkan gen PLAG1 menjadi sejajar

ke gen -catenin. Hal ini mengaktifkan lintasan -catenin menuju arah pembelahan sel

yang abnormal.

Beberapa kasus menunjukkan, 71% Adenoma Pleomorfik ukuran tumor rata- rata

3 cm menunjukkan gambaran yang tidak lazim secara histopatologi. Sel-sel neoplastikdengan tampilan yang berbeda-beda, hypercelulery, dan hyperhcromatism. Sel-sel yang

tidak beraturan dengan nukleus dominan atau tanpa hyprkromatism, dan nukleus kecil

dengan mitosis yang sedikit. Proliferasi sel tumor dapat dilihat di area yang padat ataulapisan-lapisan diantara struktur tubular, kumpulan sel-sel hyalin yang rapat atau sel

plasmocytoid dan kumpulanstelata yang longgar atau selpolyhidral.

Diagnosa histopatologi Adenoma Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan

prosedur-prosedur sampling termasuk fine needle aspiration biopsy (FNAB) dan coore

nedlee biopsy (bigger needle comparing to byopsi). Kedua prosedur ini bisa dilakukan

pada pasien rawat jalan.2 FNAB ini sangat akurat dan merupakan satu cara yangdilakukan untuk mendiagnosa tumor dari inflamasi sebelum reseksi bedah dilakukan.

Alat-alat FNAB ini terdiri dari 22-25 gauge needle, 20mL syringe,dan syringe holderspesial untuk vakum yang baik. Aspirasi preparat sebelum teknik citology dilakukan.

Gambar 3.12 Pasien usia 69 tahun setelah operasi menentukan sifat bengkak FNABdilakukan.

FNAB dioperasikan dengan mengunakan tangan, apabila Adenoma Pleomorfik

malignant secara alami dengan keakuratan sekitar 90%.2 FNAB juga dapat mendeteksi

tumor primer kelenjar saliva dari metastase. Core needle biopsy lebih akurat dibanding

dengan FNAB dengan ketelitian diagnostik lebih besar dari 97%.

3.3 Gambaran Radiografi

Gambaran CT Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) adalah suatu

penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyaisuatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandular tisssue. T1- weighted MRI

menunjukkan Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) dengan area yang relatif

mempunyai intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) dibandingglandular tisssue.


9/12

Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate

brightness) dengan proton density-weighted MRI dan kelihatan sebagai aspek homogen

dengan kepadatan yang tinggi (terang/radiopak) pada area T2- weighted. Foci denganintensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menunjukkan area fibrosis atau

kalsifikasi distropik. Kalsifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong (signal void) pada

neoplasma parotid sebagai tanda Adenoma Pleomorfik (mixed benign tumor) sewaktuhasil diagnosa.

Pemeriksaan radiografi berguna untuk membantu menegakkan diagnosa padapenderita Adenoma Pleomorfik. CT dan MRI berperan penting untuk mendeteksi

Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva.

Dengan CTI, deteksi tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang aksial

dengan CE CT. Sedangkan dengan MRI, deteksi tumor 86% pada bidang aksial T1-

weighted dan 88% pada bidang aksial T2- weighted, dan 85% pada bidang aksial CE T1-

weighted.1

Pemeriksaan Adenoma Pleomorfik dengan CTI dan MR oleh radiolog untukmengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi,

kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi, keberhasilan

pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras, deteksi kapsulnya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.

Deteksi lesi dapat diklasifikasikan menjadi positif atau negatif. Pinggir lesi dapatdiklasifikasikan menjadi kurang jelas atau semuanya jelas. Batas lesi dapat

diklasifikasikan menjadi halus atau berlobus. Aspek lesi dapat diklasifikasikan menjadi

homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya dapatdiklasifikasikan menjadi tinggi atau rendah. Gambaran intensitas dari lesi dengan otot

disebelah lesi diklasifikasikan kedalam empat kelompok: tinggi, intrermediet, rendah,atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi terhadap injeksi medium kontras

diklasifikasikan menjadi homogen, tidak homogen dan perifer. Deteksi kapsul nya danresorpsi tulang diklasifikasikan menjadi positif atau negatif.

Dari beberapa laporan kasus, tampilan C T I Adenoma Plemorfik menunjukkan

margin tumor smooth, tumor kecil seperti spherical dan tumor besar lobular. Setelah

keberhasilan dalam pemakaian medium kontras Adenoma Pleomorfik menunjukkanpeningkatan variabel.

Bogeart et al, melaporkan Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid

menunjukkan pola inhomogenous pada sebagian besar kasus CTI. Lev at al, melaporkanbahwa pada CTI, penigkatan variabel ditemukan didalam Adenoma Pleomorfik pada

kelenjar parotid dengan pola penigkatan homogenous dengan bahan- bahan kontras dari

waktu ke waktu.

Dari tampilanMRI, Adenoma Pleomorfik menunjukkan pola homogenous denganintensitas signal intermediete atau rendah (radiolusen) pada T1- weighted images,

intensitas signal tinggi (radiopak) dengan pola inhomogenouspada T2- weighted images,


10/12


11/12

Gambar 3.14 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid wanita, 57 tahun. Pinggirtumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. Kalsifikasi di deteksi dengan CTI (A)Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian

medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI. (C)

T1- weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2- weighted MRI FS

teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Tumor menunjukkan bataslobular pada korona T2- weighted MRI menggunakan FS teknik. (F) Setelah pemakaian

medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE T1- weighted menggunakan FS

teknik.


12/12

Gambar 3.15 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis wanita, 55 tahun.Pinggir tumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak homogen,intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras tumor

menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada aksial CE CTI. (C) Intensitas tumor

ditunjukkan koronal CE CTI. (D) Pada aksial T1- weighted MRI menunjukkan intensitas

massa tinggi. (E) Pada aksial T2- weighted MRI menggunakan FS teknik menunjukkantumor tidak homogen intensitas massa tinggi. (F) Tumor menunjukkan batas lobus tidak

homogen dan intensitas signal tinggi pada koronal T2- weighted MRI menggunakan FS

teknik.

Adenoma Pleomorfik (Tumor Kel Liur)

Documents

Transcript of Adenoma Pleomorfik (Tumor Kel Liur)