ANATOMI KELENJAR ADRENAL Kelenjar adrenal adalah sepasang organ yang terletak dekat kutub atas ginjal, terbenam dalam jaringan lemak. Kelenjar ini ada 2 buah, berwarna kekuningan serta berada di luar (ekstra) peritoneal. Bagian yang sebelah kanan berbentuk pyramid dan membentuk topi (melekat) pada kutub atas ginjal kanan. Sedangkan yang sebelah kiri berbentuk seperti bulan sabit, menempel pada bagian tengah ginjal mulai dari kutub atas sampai daerah hilus ginjal kiri. Kelenjar adrenal pada manusia panjangnya 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan tebal 4-6 mm. Bersama-sama kelenjar adrenal mempunyai berat lebih kurang 8 g, tetapi berat dan ukurannya bervariasi bergantung umur dan keadaan fisiologi perorangan. Kelenjar ini dikelilingi oleh jaringan ikat padat kolagen yang mengandung jaringan lemak. Selain itu masing-masing kelenjar ini dibungkus oleh kapsul jaringan ikat yang cukup tebal dan membentuk sekat/septa ke dalam kelenjar. Vaskularisasi Kelenjar Adrenal Kelenjar adrenal disuplai oleh sejumlah arteri yang masuk pada beberapa tempat di sekitar bagian tepinya. Ketiga kelompok utama arteri adalah arteri suprarenalis superior, berasal dari arteri frenika inferior; arteri suprarenalis media, berasal dari aorta ; dan arteri suprarenalis inferior, berasal dari arteri renalis. Berbagai cabang arteri membentuk pleksus subkapsularis yang mencabangkan tiga kelompok pembuluh: arteri dari simpai; arteri dari kortex, yang banyak bercabang membentuk jalinan kapiler diantara sel-sel parenkim (kapiler ini mengalir ke dalam kapiler medulla); dan arteri dari medulla, yang melintasi kortex sebelum pecah membentuk bagian dari jalinan kapiler luas dari medulla. Suplai vaskuler ganda ini memberikan medulla dengan darah arteri (melalui arteri medularis) dan darah vena (melalui arteri kortikalis). Endotel kapiler ini sangat tipis dan diselingi lubang-lubang kecil yang ditutupi diafragma tipis. Di bawah endotel terdapat lamina basal utuh. Kapiler dari medulla bersama dengan kapiler yang mensuplai kortex membentuk vena medularis, yang bergabung membentuk vena adrenal atau suprarenalis. PENYAKIT ADDISON Penyakit Addison (insufisiensi adrenal kronis juga, hypocortisolism, dan hypocorticism) adalah, jarang endokrin gangguan kronis dimana kelenjar adrenal memproduksi hormon steroid cukup (glukokortikoid dan sering mineralokortikoid). Seumur hidup, pengobatan terus menerus dengan terapi pengganti steroid diperlukan, dengan teratur tindak lanjut pengobatan dan pemantauan untuk masalah kesehatan lainnya. Kata sifat "Addisonian" menggambarkan fitur dari kondisi tersebut, dan pasien yang menderita penyakit Addison. Sementara enam pasien Addison pada tahun 1855 semua memiliki tuberkulosis adrenal, "penyakit Addison" istilah tidak berarti proses penyakit yang mendasari. Tingkat frekuensi penyakit Addison dalam populasi manusia kadang-kadang diperkirakan pada sekitar 1 dari 100.000. Beberapa situs penelitian dan informasi menempatkan jumlah yang lebih dekat dengan 40-60 kasus per 1 juta penduduk (1 / 25 ,000-1 / 16.600). Menentukan angka yang akurat untuk itu Addison bermasalah di terbaik dan beberapa tokoh kejadian dianggap meremehkan.1

Addison dapat menimpa orang-orang dari segala usia, jenis kelamin, atau etnisitas, tapi biasanya menyajikan pada orang dewasa antara 30 dan 50 tahun. Penelitian telah menunjukkan tidak ada kecenderungan yang signifikan berdasarkan etnis. Ada kerahasiaan substansial seputar kesehatan selama bertahun-tahun sebagai presiden, dan amandemen ke 25 konstitusi AS diperkenalkan setidaknya sebagian sebagai akibat dari kerahasiaan ini.y y y y y y y y

Eunice Kennedy Shriver, salah satu saudara John F. Kennedy, diyakini memiliki penyakit Addison juga. Populer penyanyi Helen Reddy. Ilmuwan Eugene Shoemaker Merle, co-penemu Comet Shoemaker-Levy 9. Prancis biarawati Karmel dan religius penulis Santa Elizabeth dari Tritunggal Artis Amerika Ferdinand Louis Schlemmer meninggal akibat penyakit Addison. Beberapa berpendapat bahwa Jane Austen adalah seorang''''avant la lettre kasus, tetapi yang lain telah membantah ini. Menurut Dr Carl Abbott, seorang peneliti medis Kanada, Charles Dickens juga mungkin telah terpengaruh. Osama bin Laden mungkin merupakan Addisonian. Lawrence Wright mencatat bahwa bin Laden memanifestasikan semua gejala kunci, seperti "tekanan darah rendah, penurunan berat badan, kelelahan otot, iritabilitas perut, sakit punggung tajam, dehidrasi, dan keinginan normal untuk garam". Bin Laden diketahui telah mengkonsumsi sejumlah besar Sulbutiamine obat untuk mengobati gejala-gejalanya.

Gejala Gejala-gejala penyakit Addison berkembang diam-diam, dan mungkin diperlukan beberapa waktu untuk diakui. Gejala yang paling umum adalah kelelahan, sakit kepala ringan pada berdiri atau sambil tegak, kelemahan otot, demam, penurunan berat badan, kesulitan dalam berdiri, gelisah, mual, muntah, diare, sakit kepala, berkeringat, perubahan suasana hati dan kepribadian, nyeri sendi dan otot. Beberapa telah ditandai keinginan untuk makanan garam atau asin karena kerugian kemih natrium. Tanda-tanda klinis Pada pemeriksaan, berikut mungkin diperhatikan:y y y y y y y y y

Tiba-tiba menembus nyeri di kaki, punggung bawah atau perut Muntah dan diare yang parah, mengakibatkan dehidrasi Tekanan darah rendah Sinkop (kehilangan kesadaran dan kemampuan untuk berdiri) Hipoglikemia Kebingungan, psikosis bicara, cadel Berat kelesuan Hiperkalemia Hypercalcemia2

y y

Kejang Demam

Penyebab dari ketidakcukupan adrenal dapat dikelompokkan dengan cara mereka menyebabkan adrenal untuk memproduksi kortisol tidak cukup. Ini adalah''''disgenesis adrenal (kelenjar belum terbentuk secara memadai selama pengembangan),''gangguan''steroidogenesis (kelenjar hadir tetapi biokimia mampu menghasilkan kortisol) atau kerusakan adrenal''''(penyakit proses yang mengarah ke kelenjar yang rusak). Ini mungkin terisolasi atau dalam konteks sindrom polyendocrine autoimun (APS tipe 1 atau 2), di mana hormon-lain organ penghasil seperti tiroid dan pankreas juga dapat terpengaruh. Kerusakan adrenal juga merupakan fitur adrenoleukodystrophy (ALD), dan ketika kelenjar adrenal terlibat dalam metastasis (pembenihan sel kanker dari tempat lain di tubuh, terutama paru-paru), perdarahan (misalnya di Waterhouse-Friderichsen sindrom atau sindrom antifosfolipid), khususnya infeksi (TBC, histoplasmosis, coccidioidomycosis), pengendapan protein abnormal pada amiloidosis. Pemeliharaan Pengobatan untuk penyakit Addison melibatkan menggantikan kortisol hilang, kadang-kadang dalam bentuk tablet hydrocortisone, atau prednisone tablet di rejimen pemberian dosis yang meniru konsentrasi fisiologis kortisol. Atau seperempat sebanyak Prednisolon dapat digunakan untuk glucocorticoid sama efek sebagai hydrocortisone. Perawatan harus biasanya berlanjut selama kehidupan. Selain itu, banyak pasien memerlukan fludrocortisone sebagai pengganti aldosterone hilang. Hati-hati harus dilaksanakan ketika orang dengan penyakit Addison menjadi tidak enak dengan infeksi, memiliki operasi atau trauma lainnya, atau menjadi hamil. Dalam kasus tersebut, Glukokortikoid penggantian, apakah dalam bentuk hydrocortisone, prednisone, Prednisolon, atau setara lainnya, sering perlu ditingkatkan. Ketidakmampuan untuk mengambil obatobatan oral dapat prompt hospital hadir untuk menerima steroid intravena. Orang-orang dengan Addison's sering dianjurkan untuk membawa informasi pada mereka (misalnya dalam bentuk MedicAlert gelang) untuk mendapatkan perhatian dari personel layanan medis darurat yang mungkin perlu hadir untuk kebutuhan mereka. Krisis Terapi standar melibatkan injeksi intravena Glukokortikoid dan intravena Salin solusi dengan dekstrosa, jenis gula dalam jumlah besar. Perawatan ini biasanya membawa perbaikan cepat.3

Ketika pasien dapat mengambil cairan dan obat-obatan dengan mulut, jumlah Glukokortikoid adalah menurun sampai dosis pemeliharaan dicapai. Apakah aldosterone kekurangan, terapi pemeliharaan juga mencakup dosis oral fludrocortisone asetat. Kelenjar adrenal merupakan bagian dari suatu sistem yang rumit yang menghasilkan hormon yang saling berkaitan. Hipotalamus menghasilkan CRH (corticotropin-releasing hormone), yang merangsang kelenjar hipofisa utnuk melepaskan kortikotropin, yang mengatur pembentukan kortikosteroid oleh kelenjar adrenal. Fungsi kelenjar adrenal bisa berhenti jika hipofisa maupun hipotalamus gagal membentuk hormon yang dibutuhkan dalam jumlah yang sesuai. Kekurangan atau kelebihan setiap hormon kelenjar adrenal bisa menyebabkan penyakit yang serius. Penyakit Addison (insufisiensi adrenortikal) terjadi jika kelenjar adrenal yang kurang aktif menghasilkan kortikosteroid dalam jumlah yang tidak memadai. Penyakit Addison terjadi pada 4 dari 100.000 orang. Penyakit ini bisa menyerang segala usia, baik pria maupun wanita. PENYEBAB Pada 30% penderita, kelenjar adrenal mengalami kerusakan akibat kanker, amiloidosis, infeksi (misalnya tuberkulosis) dan penyakit lainnya. Pada 70% penderita lainnya, penyebabnya tidak diketahui tetapi para ahli menduga bahwa kelenjar adrenal mengalami kerusakan akibat reaksi autoimun. Penekanan kelenjar adrenal juga terjadi pada orang-orang yang mengkonsumsi kortikosteroid (misalnya prednison). Biasanya dosis kortikosteroid diturunkan secara bertahap sebelum pemakaiannya dihentikan. Jika pemakaian kortikosteroid dihentikan secara tiba-tiba maka kelenjar adrenal tidak mampu membentuk kortikosteroid dalam jumlah yang memadai selama beberapa minggu atau beberapa bulan (tergantung kepada dosis dan lamanya pemakai kortikosteroid). Obat lainnya yang juga bisa menekan pembentukan kortikosteroid adalah ketokonazol (digunakan untuk mengobati infeksi jamur). Jika terjadi kekurangan kortikosteroid, maka tubuh akan membuang sejumlah besar natrium dan menimbun kalium, sehingga kadar natrium darah menjadi rendah dan kadar kalium darah menjadi tinggi. Ginjal tidak mampu mengkonsentrasikan air kemih; karena itu jika penderita minum terlalu banyak air atau kehilangan terlalu banyak natrium, maka kadar natirum darah menjadi rendah. Ketidakmampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan air kemih pada akhirnya menyebabkan penderita banyak berkemih dan mengalami dehidrasi. Dehidrasi berat dan kadar natrium yang rendah akan mengurangi volume darah dan bisa menyebabkan syok. Kekurangan kortikosteroid juga menyebabkan kepekaan yang luar biasa terhadap insulin (hormon yang secara normal terdapat di dalam darah), sehingga kadar gula darah bisa turun. Kekurangan kortikosteroid menghalangi tubuh untuk membuat karbohidrat dari protein, melawan infeksi atau menyembuhkan luka. Otot menjadi lemah dan bahkan jantung bisa menjadi lemah serta4

tidak mampu memompa darah sebagaimana mestinya. Untuk mengkompensasi kekurangan kortikosteroid, kelenjar hipofisa menghasilkan lebih banyak kortikotropin (hormon yang dalam keadaan normall merangsang kelenjar adrenal). Karena kortikotropin juga mempengaruhi pembentukan melanin, maka kulit dan lapisan mulut penderita penyakit Addison seringkali menjadi lebih gelap. Pigmentasi yang berlebihan ini biasanya terdapat dalam bentuk bercak-bercak. Karena kelainan dasarnya adalah kekurangan kortikotropin, maka jika penyebab insufisiensi adrenal adalah insufisiensi hipofisa atau hipotalamus, tidak akan terjadi pigmentasi yang berlebihan. GEJALA Segera setelah terjadinya penyakit Addison penderita akan merasakan lemah, lesu dan pusing jika bangkit dari duduk atau berbaring. Kulit menjadi lebih gelap; bintik-bintik hitam bisa timbul di kening, wajah dan bahu; pewarnaan hitam kebiruan bias muncul di sekitar puting susu, bibir, mulut, rektum, kantung zakar atau vagina. Sebagian besar penderita mengalami penurunan berat badan, mengalami dehidrasi, nafsu makan hilang, sakit otot, mual, muntah dan diare. Banyak penderita yang menjadi tidak tahan cuaca dingin. Jika penyakitnya tidak terlalu bera, gejalanya cenderung timbul hanya pada saat penderita mengalami stres. Jika penyakit ini tidak diobati bisa terjadi nyeri perut yang hebat, kelemahan yang luar biasa, tekanan darah yang sangat renah, gagal ginjal dan syok; terutama jika penderita mengalami stres (cedera, pembedahan atau infeksi berat). DIAGNOSA Pemeriksaan darah menunjukkan adanya kekurangan kortikosteroid (terutama kortisol), kadar natrium yang rendah dan kadar kalium yang rendah. Penilaian fungsi ginjal (misalnya pemeriksaan darah untuk nitrogen dan kreatinin), biasanya menunjukkan bahwa ginjal tidak bekerja dengan baik. Rontgen dan CT scan perut bisa menunjukkan adanya pengapuran pada kelenjar adrenal. PENGOBATAN Apapun penyebabnya, penyakit Addison bisa berakibat fatal dan harus diobati dengan kortikosteroid. Biasanya pengobatan bisa dimulai dengan pemberian prednison per-oral (ditelan). Jika sakitnya sangat berat, pada awalnya diberikan kortisol intravena kemudian dilanjutkan dengan tablet prednison. Sebagian besar penderita juga harus mengkonsumsi 1-2 tablet fludrokortison/hari untuk membantu mengembalikan ekskresi natrium dan kalium yang normal. Pada akhirnya pemberian fludrokortison bisa dikurangi atau dihentikan, diganti dengan prednison5

yang diberikan setiap hari sepanjang hidup penderita. Jika tubuh mengalami stres (terutama karena penyakit), mungkin diperlukan dosis prednison yang lebih tinggi. Pengobatan harus terus dilakukan sepanjang hidup penderita, tetapi prognosisnya baik. Pengobatan Mineralokortikoid pemeliharaan Fludrokortison 0,1 mg QD Glukokortikoid rejimen pemeliharaan Hidrokortison 20-30 mg BID / hari dibagi (2 / 3 pagi, 1 / 3 PM) Deksametason 0,5 mg QD Prednison 5 mg QD Upayakan untuk dosis terendah yang meredakan gejala, hiperpigmentasi, mempertahankan ACTH bawah batas 2 / 3 bagian atas dari normal (280 mOsm) akan merangsang osmoreseptor di hypotalamus. Rangsangan ini akan dihantarkan ke neuron hypotalamus yang mensintesis vasopresin. Vasopresin akan dilepaskan oleh hipofisis posterior ke dalam darah dan akan berikatan dengan reseptornya di duktus koligen. ikatan vasopresin dengan reseptornya di duktus koligen memicu terbentuknya aquaporin, yaitu kanal air di membrane bagian apeks duktus koligen. Pembentukkan aquaporin ini memungkinkan terjadinya reabsorbsi cairan ke vasa recta. Hal ini menyebabkan urine yang terbentuk di duktus koligen menjadi sedikit dan hiperosmotik atau pekat, sehingga cairan di dalam tubuh tetap dipertahankan. selain itu, rangsangan pada osmoreseptor di hypotalamus akibat peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel juga akan dihantarkan ke pusat haus di hypotalamus sehingga terbentuk perilaku untuk membatasi haus, dan cairan di dalam tubuh kembali normal. Pengaturan Neuroendokrin dalam Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Sebagai kesimpulan, pengaturan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit diperankan oleh system saraf dan sistem endokrin. Sistem saraf mendapat informasi adanya perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit melalui baroreseptor di arkus aorta dan sinus karotikus, osmoreseptor di hypotalamus, dan volume reseptor atau reseptor regang di atrium. Sedangkan dalam sistem endokrin, hormon-hormon yang berperan saat tubuh mengalami kekurangan cairan adalah Angiotensin II, Aldosteron, dan Vasopresin/ADH dengan meningkatkan reabsorbsi natrium dan air. Sementara, jika terjadi peningkatan volume cairan tubuh, maka hormone atriopeptin (ANP) akan meningkatkan eksresi volume natrium dan air. perubahan volume dan osmolaritas cairan dapat terjadi pada beberapa keadaan.Faktor lain yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit di antaranya ialah umur, suhu lingkungan, diet, stres, dan penyakit. Keseimbangan Asam-Basa Keseimbangan asam-basa terkait dengan pengaturan konsentrasi ion H bebas dalam cairan tubuh. pH rata-rata darah adalah 7,4; pH darah arteri 7,45 dan darah vena 7,35. Jika pH 7,45 dikatakan alkalosis. Ion H terutama diperoleh dari aktivitas metabolik dalam tubuh. Ion H secara normal dan kontinyu akan ditambahkan ke cairan tubuh dari 3 sumber, yaitu: 1. pembentukkan asam karbonat dan sebagian akan berdisosiasi menjadi ion H dan bikarbonat. 2. katabolisme zat organik 3. disosiasi asam organik pada metabolisme intermedia, misalnya pada metabolisme lemak terbentuk asam lemak dan asam laktat, sebagian asam ini akan berdisosiasi melepaskan ion H. Fluktuasi konsentrasi ion H dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi normal sel, antara lain:

11

1. perubahan eksitabilitas saraf dan otot; pada asidosis terjadi depresi susunan saraf pusat, sebaliknya pada alkalosis terjadi hipereksitabilitas. 2. mempengaruhi enzim-enzim dalam tubuh 3. mempengaruhi konsentrasi ion K bila terjadi perubahan konsentrasi ion H maka tubuh berusaha mempertahankan ion H seperti nilai semula dengan cara: 1. mengaktifkan sistem dapar kimia 2. mekanisme pengontrolan pH oleh sistem pernafasan 3. mekasnisme pengontrolan pH oleh sistem perkemihan Ada 4 sistem dapar: 1. Dapar bikarbonat; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel terutama untuk perubahan yang disebabkan oleh non-bikarbonat 2. Dapar protein; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel dan intrasel 3. Dapar hemoglobin; merupakan sistem dapar di dalam eritrosit untuk perubahan asam karbonat 4. Dapar fosfat; merupakan sistem dapar di sistem perkemihan dan cairan intrasel. sistem dapat kimia hanya mengatasi ketidakseimbangan asam-basa sementara. Jika dengan dapar kimia tidak cukup memperbaiki ketidakseimbangan, maka pengontrolan pH akan dilanjutkan oleh paru-paru yang berespon secara cepat terhadap perubahan kadar ion H dalam darah akinat rangsangan pada kemoreseptor dan pusat pernafasan, kemudian mempertahankan kadarnya sampai ginjal menghilangkan ketidakseimbangan tersebut. Ginjal mampu meregulasi ketidakseimbangan ion H secara lambat dengan menskresikan ion H dan menambahkan bikarbonat baru ke dalam darah karena memiliki dapar fosfat dan amonia. Ketidakseimbangan Asam-Basa Ada 4 kategori ketidakseimbangan asam-basa, yaitu: 1. Asidosis respiratori, disebabkan oleh retensi CO2 akibat hipoventilasi. Pembentukkan H2CO3 meningkat, dan disosiasi asam ini akan meningkatkan konsentrasi ion H. 2. Alkalosis metabolik, disebabkan oleh kehilangan CO2 yang berlebihan akibat hiperventilasi. Pembentukan H2CO3 menurun sehingga pembentukkan ion H menurun. 3. Asidosis metabolik, asidosis yang bukan disebabkan oleh gangguan ventilasi paru, diare akut, diabetes melitus, olahraga yang terlalu berat dan asidosis uremia akibat gagal ginjal akan menyebabkan penurunan kadar bikarbonat sehingga kadar ion H bebas meningkat. 4. Alkalosis metabolik., terjadi penurunan kadar ion H dalam plasma karena defiensi asam nonkarbonat. Akibatnya konsentrasi bikarbonat meningkat. Hal ini terjadi karena kehilangan ion H karena muntah-muntah dan minum obat-obat alkalis. Hilangnyaion H akan menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk menetralisir bikarbonat, sehingga kadar bikarbonat plasma meningkat. untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan asam-basa tersebut, fungsi pernapasan dan ginjal sangat penting.

12