BAB I

PENDAHULUAN Abses adalah rongga yang berisi nanah. Tanda utamanya dari suatu abses adalah fluktuasi, meskipun tidak selalu terdeteksi. Rasa hangat yang terlokalisir, bengkak dan nyeri tekan langsung pada rongga abses adalah tanda yang khas juga(1)Abses disebabkan oleh flora bacterial campuran yang berkisar sekitar 2,5 spesies bakteri 1,6 diantaranya merupakanbakteri anaerob sementara 0,9 lainnya adalah bakteri aerob atau fakultatif. Bakteri komensal dari tempat-tempat disekitarnya merupakan penyebab abses yang biasa ditemukan sehingga spesies bakteri dalam abses secara tipikal merupakan spesies yang ditemukan dalam flora normal.(1) Abses perirenal dapat menimbulkan tantangan diagnostik yang besar, bahkan ke dokter. Hal ini sangat penting karena keterlambatan dalam diagnosis meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas. Diagnosis abses perirenal harus dipertimbangkan pada setiap pasien dengan demam dan perut atau nyeri pinggang.(1,2)Berikut di bawah ini dilaporkan suatu kasus abses perirenal, pasien anak perempuan berusia 12 tahun yang dirawat dan menjalani drainase abses di RSUD Ulin Banjarmasin.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Abses Perinefrik (Abses perirenal)Abses perinefrik adalah abses renal yang meluas kedalam jaringan lemak disekitar ginjal. Ini dapat diakibatkan oleh infeksi ginjal, seperti pielonefritis atau dapat terjadi secara hematogen ( menyebar melalui aliran darah ) yang berasal dari bagian mana saja di tubuh. Organisme penyebab mencangkup Staphylococcus, proteus dan E.coli. kadang-kadang infeksi menyebar dari area yang berdekatan, seperti divertikulatis atau apendisitis. (2,3)Abses perinefrik sering terjadi akibat penyebaran hematogen atau sekunder akibat obstruksi renal dan pada penderita diabetes lebih rentan. Abses perinefrik/pionefrosis memiliki karakteristik nyeri tekan akut, timbul tanda-tanda sistemik, namun abses jarang menjadi besar.(2,3)Abses perinefrik terdiri atas abses diluar ginjal yang biasanya dibebabkan oleh infeksi diluar pielum. Sering disertai batu pielum. Berangsur-angsur abses menjadi besar sampai dapat diraba. Pada pemeriksaan ditemukan piuria dan pada pemeriksaan ultrasonografi dilihat ruang abses diluar ginjal.(3) Abses perinefrik ini biasanya mengikuti perforasi dari infeksi ginjal atau abses kedalam rongga perinefrik. Pasien datang dengan demam tinggi dan abdomen yang keras. Pada radiografi tidak terlihat adanya bayangan psoas dan tulang belakang mencembung kearah lesi. Terapi membutuhkan drainase dan antibiotika jangka panjang. (3,4)EtiologiBeberapa agen bakteri penyebab abses perirenal, meliputi Esherichia coli, Proterus, dan Staphylococcus aureus. Beberapa bakteri gram negatif lain dapat menyebabkan infeksi ini meliputi Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, dan Citrobacter spesies.(3,4)Penyebab lainnya adalah jamur, terutama Candida biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes. Faktor predisposisi mencakup pembedahan (termasuk transplantasi ginjal) dan terapi antibiotik berkepanjangan.(3) Manifestasi KlinisManifestasi yang terjadi Berbeda dengan abses ginjal, tanda dan gejala abses perinefrik memiliki onset yang lambat dan tidak spesifik. Pasien biasanya mengeluh dengan gejala lebih dari satu minggu, mengeluh tentang demam, nyeri pinggang atau nyeri perut, keringat malam dan menggigil serta di ikuti dengan Lebih dari 30% di barengi oleh demam.(1,3) PatofisiologiMekanisme yang paling umum terjadi untuk abses bakteri gram-gram negatif adalah pecahnya abses kortikomedular, sementara mekanisme yang paling umum untuk pengembangan infeksi staphylococcal adalah pecahnya abses kortikal ginjal. Temuan ini sering diamati dalam hubungan dengan operasi ginjal sebelumnya seperti nephrectomy parsial atau nefrolisiasis atau paling sering, sebagai komplikasi diabetes mellitus. (1,2,4)Pasien dengan penyakit ginjal polikistik yang menjalani hemodialisis mungkin sangat rentan untuk mengembangkan abses perirenal 62% dari kasus. Faktor predisposisi untuk abses perirenal meliputi neurogenik kandung kemih, refluks vesicoureteral, obstruksi kandung kemih, nekrosis papiler ginjal, TBC saluran kemih, trauma ginjal, imunosupresi, dan penyalahgunaan narkoba suntikan.(1,2)Ketika pecah, infeksi abses perirenal melalui fasia gerota ke ruang pararenal, keadaan tersebut mengarah pada pembentukan abses pararenal. Abses parerenal juga dapat disebabkan oleh gangguan dari pancreas, usus, hati, kantung empedu, prostat, dan rongga pleura, dan mereka mungkin disebabkan oleh osteomielitis tulang rusuk yang berdekatan atau tulang belakang.Respons terbentuknya abses pada perineal akan memberikan manifestasi reaksi lokal yang sistemik. Reaksi lokal memberikan respons inflamasi lokal dengan adanya keluhan nyeri kostovetebral. Respons sistemik akan menimbulkan masalah peningkatan suhu tubuh, kelemahan fisik umum, serta ketidakseimbangan nutrisi dan kecemasan.

Diagnosis

Secara umum, diagnosis yang cepat dan pengobatan abses perirenal harus mengarah pada hasil yang baik. Sehingga perlu di peroleh anamnesis serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis tersebut .(1)AnamnesisKeluhan utama yang sering dikeluhkan bervariasi meliputi keluhan infeksi kulit atau infeksi saluran kemih. Infeksi bisa diikuti dalam 1-2 minggu dengan demam dan nyeri pada pinggang atau kostovertebra. Keluhan nyeri daerah pingggang atau kostovertebra misalnya disertai adanya peningkatan suhu tubuh, demam, sampai menggigil. Pasien mengeluh adanya massa pada daerah pinggang disertai penurunan nafsu makan. Keluhan lainnya adalah nyeri perut, disuria, penurunan berat badan, malaise, dan gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah.(4,5)Pada riwayat penyakit dahulu penting untuk menanyakan apakah ada riwayat penyakit seperti adanya penyakit bisul atau karbunkel pada daerah tubuh lainnya, adanya riwayat demam sampai menggigil. Pada psikososiokultural, adanya nyeri, benjolan pada pinggang dan pemeriksaan diagnostik yang akan dilakukan akan memberikan dampak rasa cemas pada pasien. Pemeriksaan FisikKeadaan umum pasien lemah dan terlihat sakit berat denagn tingkat kesadran biasanya compos metis. Pada Tanda vital sering didapatkan adanya perubahan suhu tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan, frekunsi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi. Tekanan darah tidak terjadi perubahan secara signifikan kecuali adanya penyakit hipertensi renal. Pmeriksaan penunjang1.Laboratorium : Pemerikasaan urinalisis menunjukkan adanya piuria dan hematuria, kultur urine menunjukkan kuman penyebab infeksi, sedangkan pada pemeriksaan darah terdapat leukositosis dan laju endap darah yang meningkat.2.Radiografi : Pemeriksaan foto polos abdomen mungkin didapatkan kekaburan pada daerah pinggang, bayangan psoas menjadi kabur, terdapat bayangan gas pada jaringan lunak, skoliosis, atau bayangan opak dari suatu batu di saluran kemih. Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya cairan pus didalam perirenal.3.Ultrasonografi : Pemeriksaan menunjukkan cairan abses. (5) Penatalaksanaan1.Drainase abses perkutan. Aspirasi drainase perkutan dengan panduan ultrasonografi memberikan manifestasi kerusakan jaringan minimal. Hasil drainase dilakukan kultur, serta sensitivitas dari seluruh cairan drainase. Keuntungan drainase perkutan meliputi : menghindari anestesi umum dan bedah, lebih diterima baik fisik maupun psikososial oleh pasien, biaya rendah, mempermudah perawat pascaprosedur, serta memperpendek hari rawat. Sementara itu, kerugiannya meliputi : infeksi jamur, pembentukan kalsifikasi, drainase buntu oleh drainase purulen, terbentuk rongga retroperitoneal, serta emfisematous dalam ginjal.2.Terapi bedah. Pada kondsi tertentu, seperti abses fistula ginjal-enterik, mungkin memerlukan intervensi bedah segera.3.Pemberian antimikroba yang sesuai dengan hasil uji sensivitas yang bersifat bakterisidal, dan berspektrum luas. Drain biasanya dimasukkan dan dibiarkan di ruang perirenal sampai seluruh drainase signifikan keluar seluruhnya. Seperti pada penanganan abses disetiap tempat, pasien dipantau terhadap adanya sepsis, intake dan ouput cairan, serta respons umum terhadap penanganan dang anti balutan sesering mungkin.(5)BAB III

LAPORAN KASUS

I.1

Identitas

Nama

: An. S

Umur

: 12 tahun

Jenis Kelamin

: perempuanStatus

: belum MenikahAgama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: jl. Pengambanagn Hulu Sungai Selatan Pekerjaan

: pelajarMRS

: 26 februari 2015

I.2

Anamnesis

Keluhan Utama:

Benjolan berair di pinggang kiri

Riwayat Penyakit sekarang:

: Pasien jatuh dari tangga 2 minggu yang lalu. Pasien terjatuh saat menaiki tangga di rumahnya. Saat jatuh pinggang kiri serta kaki pasien membentur anak tangga. Pasien jatuh cukup keras sehingga pinggang menjadi bengkak dan nyeri serta kaki sulit digerakkan sehinggan pasien sulit berdiri. Pasien berobat ke RS barabai dal dilakukan Foto thorax, BNO serta USG, dan pasien memutuskan APS. Keluhan nyeri selama di rumah dirasa berkurang dan kaki mulai bisa digerakan dan pinggang masih terasa nyeri. Menurut pasien saat di rumah pasien serimng menahan kencing karena nyeri kalu bergerak untuk ke wc. Keluhan nyeri pinggang muncul lagi kemudian disertai dengan munculnya benjolan di pinggang pasien. 1 Hari SMRS benjolan di pinggang pecah dan berair, air berwarna kecoklatan. Air kencing pasien berwarna coklat seperti teh. Konstipasi selama 1 minggu. Nafsu makan menurun makan sedikit. Dan pasien dibawa ke RS Barabai lalu di rujuk ke RSUD ULIN.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit kencing manis (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat trauma 2 minggu yang lalu pasien jatuh dari tangga

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

I.3

Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Pernafasan

: 20x/ menitNadi

: 98x/menit

Suhu

: 37,8 0CKepala

: konjungtiva pucat (-), sclera ikterik

(-/-)Leher

: Tidak ada kelainan

Pupil

: Isokor/ Reflek Cahaya +/+

KGB

: Tidak ada kelainan

Thorax

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Lihat status urologikusGenitalia Eksterna

: Lihat status urologikusEktremitas atas dan bawah: Tidak ada kelainan

B. Status UrologikusRegio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra et sinistra:

Inspeksi: Bulging (-) hematome (-/+)Palpasi: Ballotement (-)Palpasi: Nyeri ketok -/+Regio Suprapubik:

Inspeksi: Bulging (-), distensi (-/+)Palpasi: Nyeri tekan (-/+)

Regio Genitalia Eksterna:

Inspeksi: bloody discharge (-)

Rectal Toucher (RT):

TSA baik, BCR (+), mukosa recti licn, teraba prostat tidak membesar, konsistensi kenyal.

I.4

Pemeriksaan Penunjang

26 Februari 2015 HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 12.7 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 8.3 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 4.75 4,5-6,0 juta/ul

Hematokrit 37.7 42,0-52,0 vol%

Trombosit 671 150-450 ribu/ul

RDW-CV 16,3 11,5-14,7 %

MCV 78.5 80,0-97,0 Fl

MCH 26.7 27,0-32,0 Pg

MCHC 34.1 32,0-38,0 %

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Gran% 74.0 50-70 %

Limfosit% 16.1 25-40 %

Gran# 6.24 2.5-7 ribu/ul

Limfosit# 1.2 1.25-4 ribu/ul

I.5

Diagnosis Banding

Kegansan pada renal I.6

Diagnosis Kerja

Abses perirenal I.7

Penatalaksanaan

Drainase abses I.8

Prognosis

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam: Dubia ad bonam

BAB IVPEMBAHASAN

Dari kasus di atas, An. S usia 12 tahun datang dengan keluhan tidak bisa benjolan ber air di pinggang kiri. Keadaan ini disebut sebagai abses perirenal (abses perinefritik) yaitu adalah abses renal yang meluas kedalam jaringan lemak disekitar ginjal. Ini dapat diakibatkan oleh infeksi ginjal, seperti pielonefritis atau dapat terjadi secara hematogen ( menyebar melalui aliran darah ) yang berasal dari bagian mana saja di tubuh. Organisme penyebab mencangkup Staphylococcus, proteus dan E.coli..

Dari anamnesa didapatkan keluhan berupa benjolan berair di pinggang sebelah kiri, air berwarna kecoklatan. Air kencing pasien berwarna coklat seperti teh. Konstipasi selama 1 minggu. Nafsu makan menurun makan sedikit, demam dan nyeri didaerah kostovetebra. Keluhan ini merupakan gejala terjadi abses perirenal. Jadi kesimpulan yang diambil bahwa penderita mengalami suatu gejala abses perirenal. Dan juga ditemukan adanya keluhan air kencing yang berwarna coklat dan kontipasi, sehingga pasien ini disimpulkan mengalami gejala iritatif serta infeksi pada saluran kemih. Berdasarkan kondisi faktual diatas pasien ini mengalami gejala piolonefritis disertai dengan abses perirenal.

Abses perinefrik sering terjadi akibat penyebaran hematogen atau sekunder akibat obstruksi renal dan pada penderita diabetes lebih rentan. Abses perinefrik/pionefrosis memiliki karakteristik nyeri tekan akut, timbul tanda-tanda sistemik, namun abses jarang menjadi besar.Abses perinefrik terdiri atas abses diluar ginjal yang biasanya dibebabkan oleh infeksi diluar pielum. Sering disertai batu pielum. Berangsur-angsur abses menjadi besar sampai dapat diraba. Pada pemeriksaan ditemukan piuria dan pada pemeriksaan ultrasonografi dilihat ruang abses diluar ginjal.

Kemudian pada riwayat penyakit dahulu, didapat pada pasien pernah terjadi trauma pada 2 minggu sebelum pasien mengeluh keluhan ini. Hal ini bisa saja mengakibatkan terjadi perdangan pada daerah tauma dan mengakibatkn infeksi pada daerah yang terjadi truma karena di daerah berongga.

Berdasarkan pemeriksaan fisik pada status generalis didapatkan vital sign didaptkan pasien mengalami demam 37,8 celsius hal ini menadakan terjadi reaksi infeksi bakteri dalam tubuh pasien, konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik. Pada inspeksi regio CVA dan regio supra pubik didapatkan adanya benjolan berair pada sebelah kiri dengan cairan berwarna coklat dan nyeri tekan pada benjolan dan area sekitar benjolan, regio genitalia externa tidak ditemukan bloody discharge. Pada pemeriksaan Digital Rectal Examination (Rectal Toucher) didapatkan tonus spingter ani dalam keadaan baik sehingga hal ini dapat menyingkirkan diagnosis bahwa retensio urine yang terjadi diakibatkan oleh neurogenic bladder. Selain itu juga prostat dalam keadaan normal, sehingga diagnosis retensio urine akibat hiperplasia prostat dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pada darah rutin didaptkan peningkatan trombosit, pemeriksaan urinalisi didapat peningkatan PH urin, rothen thorax didapatkan efusi pleura kanan, hjasil USG didapkan hasil abses perirenal posterior sedangkan pada pemeriksaan BNO didapatkan hasil dalam batas normal.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini didiagnosa dengan Abses perirenal yang telah perforasi

Pada pasien ini memiliki akan ditatalaksana dengan pemberian antibiotik dan analgetik untuk pengobatan secara simtomatik, kemudian dilakukian drainase untuk mengeluarkan cairan abses yang telah perforasi.

BAB VPENUTUPTelah dilaporkan suatu kasus pada an. S yang berusia 12 tahun. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosa abses perirenal. Untuk penanganan pada kasus ini pasien dilakukan draines abeses.DAFTAR PUSTAKA1. Regina Clia De Souza Campos. Perinephric And Renal Abscesses In Children: A Study Of Three Cases. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo 44 (6):341-344, November-December, 2002.2. Ahmed R. El-Nahas, Raed Faisal. What Is The Best Drainage Method For A Perinephric Abscess?. International Braz J Uro Vol. 36 (1): 29-37, January - February, 20103. Bong Eun Lee, M.D., Hee Yun Seol. Recent Clinical Overview Of Renal And Perirenal Abscesses In 56 Consecutive Cases. The Korean Journal Of Internal Medicine: 23:140-148, 20084. Col Rs Rai*, Col Sc Karan. Col Rs Rai*, Col Sc Karan. Mjafi, Vol. 63, No. 3, 20075. Perirenal And Renal Abscesses: Assessment By Multiplanar Reformat Imaging Of Computed Tomography.. Dx.Doi.Org/10.1016/J.Jecm.2013.04.0096. Dylan Tsukagoshi, Mb Bs; Bozanka Dinkovski. C J E M J C M U July Juillet 2006; 8 (4