PENDAHULUANKonjungtivitis vernal (VC) adalah gangguan umum di banyak bagian dunia dan umumnyamenyerang anak-anak dan dewasa muda. VC adalah bentuk parah dari konjungtivitis alergikronis dan etiologinya yang belum ditemukan. Tidak ada alergen tertentu telah terlibat dalampatogenesis VC, tetapi hampir sebagian besar pasien konjungtivitis vernal disertati dengangangguan atopik dan memiliki terkait riwayat keluarga atropi. iasanya terjadi saat musimpanas, tetapi banyakpasienyangterkena sepanjangtahun. Kondisi ini ditandai denganbilateral, radang mata eksternal. Tanda-tanda diagnostik meliputi pembentukan giant papil dikonjungtiva tarsal atas dan perubahan papiler dikonjungtiva bulbar, terutama dilimbus atas.Kebanyakan pasien datang dengan rasa gatal disertai butiran, sensasi benda asing, lakrimasidan !oto!obia. "apat terkena sampai kornea dan dapat menyebabkan ulserasi. "alam kasusyangjarangterjadi, adanyakomplikasi padakorneadapat menyebabkanpenurunanataubahkan kehilangan visus.erbagai modalitaspengobatanyangtersediauntukVC. #ikaalergennyadapat diketahuidenganbaik, imunoterapi danpen$egahandapat tepat. Kortikosteroidtopikal tampaknyamenjadi perawatan yang paling e!ekti! untuk VC, namun obat ini tidak $o$ok untukpengobatanjangkapanjangkarenarisikopotensi e!eksamping, terutamaglaukomadankatarak.%spirinoral telah terbuktimengurangigejala padapasien yangtidakrespon olehsteroid topikal. &amun, dosisnya $ukup relati! tinggi dan sering diperlukan.baru-baru ini,siklosporin topikal telah dilaporkan e!ekti! . %kan Tetapi, khasiat jangka panjang dantolerabilitas obat ini masih harus dibuktikan.'eningkatan aktivitas sel mast dan degranulasi sel mast telah diamati pada pasien dengan VC.%plikasi topikal natriumkromoglikat, stabili(er sel mast, mungkine!ekti!, terutamajikagejalaterjadi saat musim-musimtertentu. &amun, natriumkromoglikat tetes mataharusdiberikan enam kali sehari, yang dapat menyebabkan masalah dengan kepatuhan pasien dane!ek terapi penuh agen ini bisa memakan waktu hingga dua minggu untuk di$apai.Tes provokasi konjungtiva telah menunjukkan bahwa sebagian besar mata yang alergi adalahreaksi yang dimediasi oleh histamin pada )*-reseptor, meskipun gejala hiperemia mungkine!ekdari )+-dimediasi . ,elainitu, histamintelahterbukti se$arasigni!ikanlebihtinggidalamair matapasiendenganVCdibandingkanpadamerekaindividunon-atopikyang1normal. -eskipun%ntagonis )*-reseptor yange!ekti! untukpengobatanVC, pemberiantopikal akanlebihbaik. 'ertama, ).re$eptor topikal antagonis kemungkinanbesar akanmemiliki onset yang lebih $epat daripada diberikan peroral. Kedua, adalah mungkin bahwakonsentrasi lokal lebih tinggi dari antagonis )i-reseptor di$apai setelah pemberian topikal.,elain itu, aplikasi topikal sangat mengurangi potensi e!ek samping sistemik yang mungkinmenjadi perhatian khusus selama pengobatan VCsebagai terapi berkepanjangan. /batantagonis h*-reseptor topikal biasanya digabungkan adengan obat vasokonstriktor yangbanyak digunakan untuk pengobatan peradangan pada mata, dan $ukup e!ekti!menghilangkantanda-tandadangejalakonjungtivitis. Tetpikombinasi tersebut hanyabisadigunakan untukjangka waktu yang singkat karena jika dipakai berkepanjangan dapatmenyebabkan rebound yang dapat menyebabkan vasodilatasi yang mengakibatkankonjungtivitis medi$amentosa.0evo$abastine adalah antagonis )i-reseptor baru-baru ini dikembangkan se$ara khususdiran$ang untuk aplikasi topikal. .ni adalah agen yang e!ekti!, yang setidaknya *1222 kalilebih kuat dari klor!eniramin. ,tudi tantangan mata telah menunjukkan bahwa ia memilikionset yang $epat. ,elain itu, levo$abastine memiliki dosis dua kali sehari. ,tudi sebelumnyatelah menetapkan kemanjuran terapi dan tolerabilitas dari levo$abastine topikal untukpengobatan konjungtivitis alergi.0evo$abastine topikal menghilangkan gejala lebih e!ekti! daripada baik plasebo ataunapha(oline 3 anta(oline tetes mata dantampaknya lebihe!ekti! daripada baiknatriumkromoglikat atau ter!enadine untuk pengobatan alergi pada mata.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui e!ikasi dan tolerabilitas dari levo$abastinetopikal dalam pengobatan VC.2TINJAUAN PUSTAKAA. Konjungtivitis VernalisDefinisiKonjungtivitisvernalisadalahkonjungtivitisakibat reaksi hipersensitivitas(tipe.)yang mengenai kedua mata dan bersi!at rekuren. KlasifikasiTerdapatduabentukutamakonjngtivitisvernalis(yangdapat berjalanbersamaan),yaitu 4*. entuk palpebraterutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Terdapatpertumbuhanpapilyangbesar(Cobble,tone)yangdiliputisekretyangmukoid.Konjungtiva tarsal bawah hiperemi dan edem, dengan kelainan kornea lebih berat daritipelimbal. ,e$araklinik, papil besar ini tampaksebagai tonjolanbesegi banyakdengan permukaan yang rata dan dengan kapiler di tengahnya.+. entuk0imbalhipertro!i papil pada limbus superior yangdapat membentukjaringan hiperplastik gelatin,dengan Trantasdotyang merupakandegenarasi epitelkorneaataueosino!il dibagianepitellimbuskornea, terbentuknyapannus, dengansedikit eosino!il.EtiologiKonjungtivitis vernal terjadi akibat alergi dan $enderung kambuh pada musim panas.Konjungtivitis vernal sering terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertasdan berhenti sebelum usia +2.Patofisiologi'erubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang insterstitialyang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe . dan .V. 'ada konjungtiva akandijumpai hiperemia dan vasodilatasi di!us, yang dengan $epat akan diikuti dengan hiperplasiakibat proli!erasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidakterkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit padakonjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone. #aringan ikat yang berlebihan iniakan memberikan warna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak3berkilau. 'roli!erasi yang spesi!ik pada konjungtiva tarsal, oleh von 5rae!e disebut pavementlike granulations. )ipertro!i papil pada konjungtiva tarsal tidak jarang mengakibatkan ptosismekanik dan dalam kasus yang berat akan disertai keratitis serta erosi epitel kornea. 0imbus konjungtiva juga memperlihatkan perubahan akibat vasodilatasi danhipertropi yangmenghasilkanlesi !okal. 'adatingkat yangberat, kekeruhanpadalimbussering menimbulkan gambaran distro!i dan menimbulkan gangguan dalam kualitas maupunkuantitasstem cellslimbus. Kondisi yang terakhir ini mungkin berkaitan dengankonjungtivalisasi pada penderita keratokonjungtivitis dan di kemudian hari berisikotimbulnyapterigiumpadausiamuda."isampingitu, jugaterdapatkista-kistake$ilyangdengan $epat akan mengalami degenerasi.ejala'asien umumnya mengeluh tentang gatal yang sangat dan bertahi mata berserat-serat.iasanya terdapat riwayat keluarga alergi (demam jerami, e$(ema, dan lain-lain) dan kadang-kadang pada pasien muda juga. Konjungtiva tampak putih seperti susu, dan terdapat banyakpapilla halus di konjungtiva tarsalis in!erior. Konjungtiva palpebra superior sering memilikipapilla raksasa mirip batu kali. ,etiap papil raksasa berbentuk poligonal, dengan atap rata,dan mengandung berkas kapiler.Konjungtivitis vernalis. 'apilla 6batu bata6 di konjungtivatarsalis superior.-ungkin terdapat tahi mata berserabut dan pseudomembran !ibrinosa (tanda-a7well-0yons). 'ada beberapa kasus, terutama pada orang negro turunan %!rika, lesi paling4men$olok terdapat di limbus, yaitu pembengkakan gelatinosa (papillae). ,ebuahpseudogeronto7on(ar$us) seringterlihat padakorneadekat papillalimbus. intik-bintikTranta adalah bintik-bintik putih yang terlihat di limbus pada beberapa pasien dengankonjungtivitis vernalis selama !ase akti! dari penyakit ini. ,ering tampak mikropannus pada konjungtivitis vernal palpebra dan limbus, namunpannusbesarjarangdijumpai. iasanyatidaktimbul parut padakonjungtivake$uali jikapasientelahmenjalani krioterapi, pengangkatanpapilla, iradiasi, atauprosedur lainyangdapat merusak konjungtiva. Pengo!atanKarenakonjungtivitisvernalisadalahpenyakit yangsembuhsendiri, perludiingatbahwa medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberi hasil jangka pendek, berbahayajika dipakai jangka panjang./psiperawatankonjungtivitisvernalisberdasarkanluasnyasymptomyangmun$uldan durasinya./psi perawatan konjungtivitis vernalis yaitu 4*. Tindakan 8mum"alam hal ini men$akup tindakan-tindakan konsultati! yang membantu mengurangikeluhanpasienberdasarkanin!ormasi hasil anamnesis. eberapatindakantersebutantara lain4 - -enghindari tindakanmenggosok-gosokmatadengantanganataujari tangan,karena telah terbukti dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediator-mediator sel mast. "i samping itu, juga untuk men$egah superin!eksi yang padaakhirnya berpotensi ikut menunjang terjadinya glaukoma sekunder dan katarak.- 'emakaian mesin pendingin ruangan ber!ilter9- -enghindari daerah berangin ken$ang yang biasanya juga membawa serbuksari9- -enggunakan ka$a mata berpenutup total untuk mengurangi kontak denganalergendiudaraterbuka.'emakaian lensa kontak justru harusdihindari karenalensa kontak akan membantu retensi allergen9- Kompres dingin di daerah mata95- 'engganti air mata (arti!isial).,elain berman!aat untuk $u$i mata juga ber!ungsiprotekti! karena membantu menghalau allergen9- -emindahkan pasien ke daerah beriklim dingin yang sering juga disebut sebagai$limato-therapy. +. Terapi topikal- 8ntukmenghilangkansekresi mu$us, dapat digunakanirigasi salinesteril danmukolitikseperti asetil sistein*2:;+2:tetesmata. "osisnyatergantungpadakuantitas eksudatserta beratnyagejala."alamhal ini,larutan *2: lebih dapatditoleransi daripada larutan +2:. 0arutan alkalin seperti *-+: sodium karbonatmonohidrat dapat membantumelarutkanataumengen$erkanmusin, sekalipuntidak e!ekti! sepenuhnya. - dekongestan- antihistamin- &,%." (&on-,teroid %nti-.n!lamasi "rugs)- 8ntuk konjungtivitis vernalis yang berat, bisa diberikan steroid topikalprednisolone !os!at *:, : dan 0odoksamid 2,l:.?. Terapi ,istemik- 'ada kasus yang lebih parah, bisa juga digunakan steroid sistemik sepertiprednisolone asetat, prednisolone !os!at, atau deksamethason !os!at +;? tablet >kali sehari selama *;+ minggu. ,atu hal yang perlu diingat dalam kaitan dengan6pemakaian preparat steroid adalah @gunakan dosis serendah mungkin dansesingkat mungkin6.- %ntihistamin, baik lokal maupun sistemik, dapat dipertimbangkan sebagai pilihanlain, karenakemampuannyauntukmengurangi rasagatal yangdialami pasien.%pabila dikombinasi denganvasokonstriktor, dapat memberikankontrol yangmemadai pada kasus yang ringan atau memungkinkan reduksi dosis.>. Tindakan edah- erbagai terapi pembedahan, krioterapi, dan diatermi pada papil raksasakonjungtivatarsal kini sudahditinggalkanmengingat banyaknyae!eksampingdan terbukti tidak e!ekti!, karena dalam waktu dekat akan tumbuh lagi.7PE"#AHASAN#a$an %an "eto%e'asien,ebanyak >A pasien rawat jalan dengan riwayat medis VC yang terda!tar dalam per$obaanmulti$enter. ,emua pasien yang menderita VC akti! disertai dengan giant papil di tarsal ataskonjungtivadan3 ataupapiler perubahandi sekitar limbus atas bulbar yang$onjuntivadisertai dengan gejala karakteristik gatal mata, iritasi, lakrimasi, !oto!obia dan sensasi bendaasing.Desain &enelitian.ni adalah double-blind, kontrol plasebo. 'asien dia$ak untuk menerima tetes matalevo$abastine (2,1 mg 3 ml, satu tetes pada setiap mata) empat kali sehari atau plasebo untukjangka waktu hingga empat minggu. ,ebanyak ?* pasien dia$ak untuk levo$abastine dan *= dengan plasebo. ,etelah satu minggupengobatan double-blind, semua pasien diberi pilihan untuk menerima levo$abastine se$araopen-label jika keberhasilan terapi obat studi dianggap tidak memuaskan.,tudi ini disetujui oleh Komite Btika regional dan ditaati oleh "eklarasi )elsinki.Penilaian efikasi'asien dibagi menjadi > kelas berdasarkan gejala khas VC (Coto!obia, lakrimasi, gatal matadan sensasi terbakar) pada hari dasar dari saat masuk ke persidangan sampai hari terakhirpengobatan menggunakan skala 2-? (tidak ada gejalaD 2, ringan. #arang dan tidakmenggangguD*, sedang. #arangdan$enderungmenjadi menggangguD+, berat. ,eringmu$ul danmenggangguD?, sangat berat). 5ejalayangsama, sertairitasi mata, edemakelopak mata, konjungtiva edema dan papila konjungtiva, juga dinilai setelah satu minggupengobatan dan pada akhir pengobatan.Keberhasilan terapi dinilai sebagai sangat baik ($epat dan dan semua geajala terkontrol), baik(ditandai penguranganse$arakeseluruhandalamgejala), moderat (masihsedikit terlihatgejala tetapi sudah mulai ada perbaikan) dan buruk (tidak ada berubah). 'asien diminta untukmen$atat semua e!ek samping pada kartu buku harian mereka.8Per$itungan %an statistikKriteria keberhasilan utama adalah respon dari individu yang gejalanya paling parah gejala(variabel dari waktu ke waktu).Total skorkeparahan gejala (daerah di bawahkurvaE%8CF dihitungmenggunakan aturantrapesium dan dinyatakan sebagai persentase dari teori maksimum jumlah), persentase haribebas gejala, dan persentase hari dengan gejala sedang atau berat dihitung untuk setiap pasiendansetiapgejaladari datayangter$atat dalambukuharianpasienselamapertamaduaminggu masa studi. ,etelah dua minggu pertama terapi, terlalu sedikit pasien menyelesaikanbukuharian merekauntukmengi(inkananalisis lebihlanjut dari iniparameter. 'erbedaanantarkelompok dihitung dengan menggunakan -ann-Ghitney 8ji 8(dua sisi, tingkatsigni!ikansi 2,21).Kedua perlakuan juga dibandingkan dengan analisis proporsi pasien dalam setiap kelompokyang menghentikan studi sebagai hasil pengobatan yang tidak e!ekti!. 8ji probabilitas tepat9Cisher digunakan untuk analisis antarkelompok ini. )asil dari >A pasien yang masuk, tujuhdikeluarkankarenasatulevo$abastinedanduaplasebopasienhilangtidakmelanjuti, satuplasebodandua pasienlevo$abastine dianggapmemiliki konjungtivitis alergi musimandaripada konjungtivitis vernal dan satu pasien levo$abastine mengambil dimethindeneantihistamin se$ara bersamaan. .n!ormasi rin$i tentang >+ pasien yang tersisa disajikan padaTabel *. 'ada kedua kelompok, semua pasien memiliki gejala VC akti! dengan keparahanmoderat sampai parah di sebagian besar pasien.padakeduakelompokperlakuandenganpenge$ualiangatal mata, yangse$arasigni!ikanlebih parah pada pasien dia$ak untuk menerima levo$abastine."ari >+ pasien tersebut, ?2 menghentikan pengobatan dalamwaktu > minggu (*pasienplasebo).&amun,durasi pengobatan se$ara signi!ikanlagi (pH2,2+) pada kelompoklevo$abastine (median++hari, kisaran 1-?>hari) dibandingkandengan kelompok plasebo (A hari, I-+= hari). ,elain itu, se$ara signi!ikan lebih banyak pasienputus karena tidak e!ekti!nya pada kelompok plasebo dibandingkan kelompok levo$abastine(=pasiendibandingkan>pasien9pD2,2*?). Tambahanlagi, total>>-1.I. Cronin TL Catara$ts with topi$al use o! $orti$osteroids and ido7uridine. %r$h /phthaltool*A9 I+4 *A=.=. %belson -, utris ,., Geston #. %spirin therapy in vernal $onjun$tivitis. %m # /pthaltool*A=?9 A14 12+-1.A. ,e$$hi %5, Tognon -,, 0,eonardi %. Topi$al use o! $y$losporine in the treatment o!vernal kerato$onjun$tivitis. %m # /pthalmol *AA29 **24*-1.*2. Criedlander -). Current $on$epts in o$ular allergy. %nn %llergy *AA*9 .*?. %belson -, aird L,, %llansmith -%. Tear histamine levels in vernal $onjun$tivitisand other o$ular in!lammations. /phthalmology *A=29 =I4=*+->.*>. "e$hant K0, 5oa K0. 0evo$abastine. % review o! its pharma$ologi$al properties andtherapeuti$ potential as a topi$al antihistamine in allergi$ rhinitis and $onjun$tivitis."rugs *AA*9 >*4 +2+-+>.*1. ,tokes TC, Ceinberg 5. Lapid onset o! levo$abastine eye drops in histamine-indu$ed$onjun$tivitis. Clin B7p %llergy *AA?9 +?(A)4 IA*-A>.*+41*+-1.*=. %(evedo -, Castel-ran$o -5, Cerre( /liveira # et al. "ouble-blind $omparison o!levo$abastine eye drops with sodium $romogly$ate and pla$ebo in the treatment o!seasonal allergi$ $onjun$tivitis. Clin B7p %llergy *AA*9 +*4 .*A. "avies), -ullins #. Topi$al levo$abastine is more e!!e$tive than sodium $romogly$ate!or the prophyla7is and treatment o! seasonal allergi$ $onjun$tivitis. %llergy (in press).+2. The 0ivostin ,tudy 5roup. % $omparison o! topi$al levo$abastine and oral ter!enadinein the treatment o! allergi$ rhino$onjun$tivitis. %llergy (in press).+*. ,ohoel ', Creng %, Kramer #et al. Topi$al levo$abastine $ompared with oral ter!enadine!or the treatment o! seasonal allergi$ rhino$onjun$tivitis. # %llergy Clin .mmunol *AA?9A+(*)4 I?-=*.19