LAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS

Nama : Ny. HUsia : 40 Tahun Agama : IslamSuku : JawaAlamat : Jl. Pasar VII dusun XVI TembungPendidikan : SMKPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suami : Tn. IUsia : 40 Tahun Agama : Islam Suku : MinangAlamat : Jl. Pasar VII dusun XVI Tembung Pendidikan : SMPPekerjaan : Pegawai swasta MRS : 14/01/2015Pukul : 19.50 WIBNo. RM : 22-69-38

ANAMNESIS

KU : Keluar darah dari kemaluan.Telaah : Ny. H, 40 tahun, G3 P2 A0, i/d Tn.I, 40 tahun datang ke RSU Haji Medan pada tanggal 14 Januari 2014 pukul 19.50 WIB dengan keluhan keluar darah dari kemaluan dan memberat dalam 1 hari ini. sebelumnya hal ini dialami os sejak tanggal 12 januari 2015 pukul 14.00 WIB. Volume 2x ganti pembalut sehari dan memberat dalam 1 hari ini. Dimana perdarahan berupa gumpalan darah dengan volume 3-4x ganti pembalut. Riwayat perdarahan sebelumnya pada bulan november 2014 volume 2x ganti pembalut dan hilang setelah os berobat ke bidan. Riwayat mules-mules sesekali (+). Riwayat nyeri perut (+), BAB/ BAK (+) normal. Os merupakan kiriman dr. Djamin Sp.OG dimana os dianjurkan untuk kuretase.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi : disangkalDiabetes Melitus : disangkalAsma : disangkal

Riwayat Pemakaian Obat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

Riwayat Haid

Menarche usia 15 tahun Siklus haid 28 hari Lama haid 5-6 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut Dismenorhea (+) Riwayat kb suntik selama 3 tahun 2010-2013 Haid terakhir 20-10-2014 TTP 27-7-2015

Riwayat persalinan

1. Laki-laki, aterm, 3200 gr, cara persalinan spontan pervaginam , ditolong oleh bidan, umur sekarang 9 tahun, hidup.

2. Perempuan, aterm, 4200 gr, cara persalinan spontan pervaginam , ditolong oleh bidan, umur sekarang 4 tahun, hidup.

3. Hamil ini Riwayat ANC ke dr.Sp.OG 2x

Riwayat Perkawinan

Suami ke-1, menikah 1 kali, usia perkawinan 37 tahun.

Riwayat Kontrasepsi

Pemakaian Kb suntik selama tahun dari tahun 2010-2013.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Status PresentSens : compos mentisTD : 130/70 mmHgHR : 84x/iRR : 20x/iT : 36,⁰C

Anemis : (-/-)Ikterik : (-/-)Dyspnoe : (-)Sianosis : (-)Oedem : (-)

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

TFU : TTB

P/V : (+) bercak darah pada doek

BAB : (+)

BAK : (+)

b. Status GeneralisataKepala : dalam batas normalMata : anemis -/-, ikterik -/-Leher : KGB tidak teraba, TVJ normalThorax : Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi jantung

tambahan (-)Pulmo : suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) normal.Ekstremitas : akral hangat, edema (-).

c. Status Ginekologi Pemeriksaan Dalam (VT) : cervix tertutup Pemeriksaan Inspekulo : tampak darah di introitus vagina lalu dibersihkan

darah tidak menembus

Diagnosa

Abortus komplit

Penatalaksanaan

Lapor supervisor dr. H.m. Haidir SP.OG dan anjurannya USG pada tanggal 15 januari 2015 di poli obgyn.

Hasil USG tanggal 15 januari 2015

Kk terisi baik

UT AF BB uk P 10,2 cm

Kedua adneva dalam batas normal

GS (-)

E line (+)

Kesimpulan: abortus komplit.

Laporan kuretase

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan posisi litotomi Dilakukan tindakan aseptik dan pasang doek steril Dalam GA tiva dilakukan pemasangan inspekulo atas dan bawah

tampak jaringan di OUE Portio dijepit dengan tenakulum arah jam 11, jaringan dibersihkan

dilakukan sonde uterus, uterus AF 11 cm Dilakukan pembersihan dengan abortus tang dilanjutkan dengan

sendok kuret tumpul dan dibersihkan hingga bersih Didapatkan jaringan kesan lengkap, darah 60 cc berwarna merah

kontraksi uterus baik. Keadaan ibu post kuretase stabil.

TERAPI POST KURETASE

Terapi : -IVFD RL 20 gtt/i

- Metergin tab 3x1

-Cefotaxin 1 gr/8 jam

-Asam mefenamat tab 3x500 mg

Diagnosis post kuretase a/i abortus komplit +H0

Follow up tanggal 15/01/2015

Status present

S : tidak ada keluhan

sens : compos mentis anemis : -/-

TD : 120/80 mmHg ikterik : -/-

HR : 84 x/i sianosis : -

RR : 20 x/i dyspnoe : -

T : 36,50C oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (+), lochia rubra

BAB : (-)

BAK : (+), spontan

Flatus : (+)

Terapi: - IVFD RL 20 gtt/i

- Metergin tab 3x1

-Cefotaxin 1 gr/8 jam

-Asam mefenamat tab 3x500 mg

Diagnosis post kuretase a/i abortus komplit +H1

Follow up tanggal 16/01/2015

Status present

sens : compos mentis anemis : -/-

TD : 130/80 mmHg ikterik : -/-

HR : 76 x/i sianosis : -

RR : 20 x/i dyspnoe : -

T : 36,50C oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (+), lochia rubra (+)

BAB : (+)

BAK : (+)

Flatus : (-)

Terapi : - IVFD RL 20 gtt/i

- Metergin tab 3x1

-Cefotaxin 1 gr/8 jam

-Asam mefenamat tab 3x500 mg

Diagnosis post kuretase a/i abortus komplit +H2

R/ PBJ tanggal 16 januari 2015