Laporan Jaga23-06-2014

Identitas• Nama : Tn. AL• Umur : 29 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Agama : Protestan• Alamat : Walikota

Anamnesis

• Keluhan Utama : nyeri di perut kanan bawah• Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien datang ke IGD karena nyeri dan timbul benjolan di perut kanan bawah

sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dan nyeri dirasakan semakin bertambah. Selain nyeri dan benjolan yang dirasakan, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah bercampur darah. Pasien juga mengeluhkan susah BAB sejak nyeri perut tersebut timbul. Pasien tidak mengalami demam. Pasien sering kontrol ke poli bedah dan diberikan terapi ciprofloxacin 2 x 1 tablet. Pasien sementara dalam pengobatan TBC namun tidak teratur minum obat.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital :Tekanan darah: 130/110 mmHgnadi : 88x/mntSuhu: 36,7 °CPernafasan: 28x/mnt

Kepala:Bulat, simetris, deformitas (-)

Mata : Hematom (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks pupil (+/+), conjungtiva anemis (+/+)

telinga : othorea(-/-), Hidung : epistaksis (-/-), deformitas (-), Mulut : Perdarahan (-) Leher : Pembesaran KGB di area submandibular (+)

Thoraks

• Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan: regular, retraksi (-)• Palpasi : vokal fremitus kiri=kanan• Perkusi: sonor (+/+)• Auskultasi: Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-), jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

• Inspeksi : datar• Auskultasi : Bising usus (+) kesan menurun• Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio iliaca dekstra , teraba massa padat

pada regio iliaca dekstra dengan ukuran 5cm x 5cm• Perkusi : suara timpani (+)

Extremitas

• Melihat

Dalam batas normal• Merasakan

Dalam batas normal• Pergerakan

• ROM : Dalam batas normal

Pemeriksaan Rectal touche

• Inspeksi : perineum intak• Palpasi : • Rectum mencengkram• Ampula kosong• Terdapat massa dengan diameter + 3cm arah jam 1, kenyal, nyeri tekan (-)

• Sarung tangan : Feses (+) warna kuning kecokelatan, darah (-)

Pemeriksaan penunjang

• USG abdomen :• Terdapat massa heterokistik pada abdomen bawah

• Kesimpulan : dd : - Tumor colon - PAI

Diagnosis

- PAI dd susp Tumor Colon- TB dalam pengobatan

Rencana Diagnostik

• Colon in loop

Terapi

• IVFD RL 20 tpm• Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul (IV)• Lanjutkan terapi TBC

Terimakasih