repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 46693... · BAB II PENGELOLAAN...

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas

Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas

(bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya, tulang, otot,

tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu

kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk

memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter dan

perry, 2005).Mobilitas adalah rangkaian gerakan yang terintegrasi antara sistem

muskuloskeletal dan sistem persarafan.Sistem skeletal berfungsi untuk Mendukung dan

memberi bentuk jaringan tubuh, Melindungi bagian tubuh tertentu (paru-paru, hati, ginjal,

dan otak), Tempat melekatnya otot dan tendon, Sumber mineral seperti garam dan fosfat, dan

Tempat produksi sel darah.Sedangkan Sistem persarafan berfungsi sebagai menerima

rangsangan dari luar kemudian diteruskan kedalam susunan saraf pusat.Saraf pusat

memproses impuls dan kemudian memberikan respon dan diteruskan ke otot rangka

(Tarwoto dan wartonah, 2003).

Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:

1. Mobilisasi penuh

Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak

jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.

2. Mobilisasi sebahagian

Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas

dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area

tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:

a. Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang

bersifat reversible pada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada

sendi atau tulang.

b. Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena

Universitas Sumatera Utara

stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya

sistem saraf motorik dan sensorik.

Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, gaya hidup (dampak

perilaku/kebiasaan sehari-hari), proses penyakit (misalnya, seseorang dengan fraktur femur),

kebudayaan, tingkat energi (energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi, untuk itu

seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik apabila memiliki energi yang cukup), dan

usia (Hidayat, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik

mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat aktifitas)

(Wilkinson dan ahern, 2011).Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu

mengalami keterbatasan atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan

imobilisasi (Carpenito, 2009).

Imobilisasi atau imobilitas merupakan keadaan seseorang yang tidak dapat secara bebas

bergerak, mengingat kondisi yang mengganggu pergerakan (aktifitas).Imobilisasi terdiri atas

imobilisasi fisik, intelektual, dan emosional.Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk

bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadi gangguan komplikasi

pergerakan.Imobilisasi intelektual merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan

untuk berpikir.Imobilisasi emosional merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan

secara emosional yang terjadi sebagai hasil perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan

diri.Dan imobilisasi sosial merupakan keadaan individu yang mengalami terhambatnya untuk

melakukan interaksi sosial, karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran

individu dalam kehidupan sosial (Potter dan perry, 2005).

Faktor-faktor yang memengaruhi kurangnya pergerakan (imobilisasi) adalah gangguan

muskuloskeletal yang meliputi, osteoporosis,atropi, kontraktur, fraktur, kekakuan dan sakit

sendi.Gangguan kardiovaskuler yang meliputi, postural hipotensis, vasodilatasi

vena.Gangguan sistem respirasi yang meliputi penurunan gerak pernafasan, bertambahnya

sekresi paru, atelektasis, dan hipostatis pneumonia (Tarwoto dan wartonah, 2003). Dampak

dari imobilitas memengaruhi sistem tubuh seperti, perubahan pada metabolisme tubuh,

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, perubahan

sistem pernafasan, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan kardiovaskuler, perubahan

muskuloskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (Buang air besar, buang air kecil) dan

perubahan perilaku (Hidayat, 2012).


Pengaruh imobilisasi pada sistem muskuloskeletal meliputi gangguan mobilitas

permanen. Keterbatasan mobilitas memengaruhi otot pasien dengan menunjukkan tanda

kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh

laindari keterbatasan mobilitas yang memengaruhi sistem skeletal adalah gangguan

metabolisme kalsium dan gangguan mobilitas sendi. Pemecahan protein akan mengakibatkan

hilangnya massa tubuh pasien, yang membentuk sebagian otot. Oleh karena itu, penurunan

massa otot tidak mampu mempertahankan aktifitas tanpa peningkatan kelelahan. Massa otot

menurun akibat gangguan metabolisme dan otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang

lama (Potter dan perry, 2005).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses

pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam

memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien).Oleh karena itu,

pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam

merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai

dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik

keperawatan dari American Nursing Association (ANA) (Nursalam, 2009).Menurut Hidayat

(2012) Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi, riwayat sekarang,

penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang

gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan

psikologi.

a. Pengkajian riwayat pasien saat ini

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan pasien yang menyebabkan terjadinya

keluhan/gangguan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan

imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Pengkajian riwayat penyakit dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan

mobilitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologi (cerebro vaskuler, trauma kepala,

peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit

sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit


muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit

paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat-obatan seperti

sedatif, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, laksatif, dan lain-lain.

c. Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas

Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring, duduk,

berdiri, bangun, dan berpindah secara mandiri.

Batasan Karakteristik

Menurut Wilkinson dan ahern (2011), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik

secara objektif dapat dilihat penurunan reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh,

dispnea saat beraktifitas, perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktifitas dan

kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan

menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping), pergerakan menyentak,

keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan

kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi,

tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya

pergerakan, gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. Menurut carpenito (2009), batasan

karakteristik hambatan mobilitas fisik terdiri dari batasan karakteristik mayor dan batasan

karakteristik minor.Mayor (80%-100%) yaitu terganggunya kemampuan untuk bergerak

secara sengaja didalam lingkungan (misalnya, mobilitas ditempat tidur, berpindah tempat,

ambulasi), dan keterbatasan rentang gerak (range of motion/ROM).Minor (50%-80%) yaitu

keterbatasan gerak dan keengganan untuk bergerak.

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan

gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat

kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tabel 2.1 Tingkat Aktifitas

Tingkat aktifitas/ mobilitas

Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh/mandiri Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan Tingkat 2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat


Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan

toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum

gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal,

frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan

pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari,

pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).

Tabel 2.2 Pengkajian Rentang Gerak

Gerak sendi

Derajat rentang

normal (˚) Leher Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak Hiperekstensi : menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler Bahu Fleksi : menaikkan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala Ekstensi : mengembalikan lengan keposisi disamping tubuh Hiperekstensi : mengembalikan lengan hingga kebelakang tubuh, siku tetap lurus Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap keposisi yang paling jauh Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin

45 45 10

40-45 180

180

180 45-60

180

320

Siku Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju bahu Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan

150

Pergelangan Tangan Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah Ektensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke arah atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas

80-90 80-90 70-90 0-20

30-50

Tangan dan Jari


Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin Abduksi : Kembangkan jari tangan Adduksi : rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi

90 90 30 20 20

Pinggul Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping tungkai yang lain Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuh

90-120 90-120 30-50

Pinggul Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh Adduksi : menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan melebihi jika mungkin

30-50 30-50

Lutut Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai

120-130 120-130

Mata kaki Dorsofleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk keatas Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah

20-30

45-50

Jari-jari kaki Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawah Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama

30-60 30-60 ≤15 ≤15

Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian terhadap intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan pada

sistem pernafasan antara lain, suara nafas, cek analisa gas darah, gerakan dinding thoraks,

adanya mukus, adanya nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan

dengan perubahan sistem kardiovaskuler seperti, nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi

perifer, adanya thrombus serta perubahan tanda-tanda vital selama melakukan aktifitas dan

perubahan posisi. Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot

sebagai berikut :

Tabel 2.3 Derajat Kekuatan Otot

Skala Presentase Kekuatan

Normal (%)

Karakteristik

0 0 Paralisis sempurna 1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau

dilihat 2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan


topangan 3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi 4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

melawan tahanan minimal 5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

melawan tahanan maksimal Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan adanya gangguan mobilitas dan

imobilitas antara lain, perubahan perilaku, meningkatnya emosi, perubahan dalam koping

mekanisme dan lain-lain. Data Dasar Pengkajian Pasien dengan gangguan mobilisasi

berdasarkan Doenges (2000) antara lain :

a. Aktivitas/istirahat

keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (Fraktur).

b. Sirkulasi

Hipertensi (sebagai respons terhadap nyeri, cemas, atau respon kehilangan darah).

Takikardia (sebagai respons stress, hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian

distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.

Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang cedera.

c. Neurosensori

Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis) dengan tanda

deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat

kelemahan/hilang fungsi. Serta adanya agitasi (berhubungan dengan nyeri/cemas atau

trauma lain).

d. Nyeri/Kenyamanan

Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan

tulang) dapat berkurang pada immobilisasi.Tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf.

e. Gangguan Pergerakan

Meliputi penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, dan efek dari gangguan

pergerakan (Tarwoto dan wartonah, 2003).

f. Pemeriksaan Fisik


Tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh (skoliosis, lordosis, kifosis, dan cara berjalan),

Ekstremitas (kelemahan, gangguan sensori, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak

terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri,

nyeri sendi, dan kekakuan sendi) (Tarwoto dan wartonah, 2003).

2. Analisa data

Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat ditegakkan

diagnosa keperawatannya.Penegakan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi dan

analisa data, interpretasi data, dan validasi data.Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan

maka diagnosa keperawatan bisa ditegakkan (Nursalam, 2009).Data dasar adalah kumpulan

data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk mengelola

kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan

lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap

kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang

dilaksanakan terhadap pasien (Potter dan perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara

sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan

kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang

dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis

keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk

mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah

sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),

serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan perry,

2005).

Tujuan Pengumpulan Data :

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data :

1. Data Subjektif


Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan

kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,

ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,

kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera

(lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,

tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan perry, 2005).

Menurut Carpenito (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik

adalah :

a. Patofisiologi

Berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan daya tahan tubuh akibat dari gangguan

neuromuskuler, perubahan autoimun, penyakit sistem saraf, distrofi muscular, paralisis

sebagian, tumor pada sistem saraf pusat, peningkatan tekanan intrakranial, defisit sensori,

gangguan muskuloskeletal, fraktur, penyakit jaringan penyambung (eritematousus lupus

sistemic). Berhubungan dengan edema.

b. Terkait-pengobatan

Berhubungan dengan peralatan eksternal (gips atau belat, braces, slang IV), berhubungan

dengan kurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh untuk berjalan menggunakanwalker.

c. Situasional

Berhubungan dengan keletihan, motivasi, dan nyeri

d. Maturasional

Pada anak-anak berhubungan dengan gaya berjalan yang tidak normal sebagai akibat

defisiensi skeletal konginetal, osteomielitis, dysplasia panggul konginetal. Pada lansia

berhubungan dengan menurunnya ketangkasan motorik, berhubungan dengan kelemahan

otot.

Menurut Wilkinson (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik

antara lain, perubahan metabolisme tubuh, gangguan kognitif, kepercayaan budaya terkait

aktifitas sesuai dengan usia, penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot, keadaan alam


perasaan depresi atau ansietas, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, intoleransi

aktifitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan, kaku sendi atau kontraktur, hilangnya

integritas struktur tulang, medikasi, gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuscular,

nyeri, program pembatasan pergerakan, gaya hidup yang kurang gerak, gangguan sensori

persepsi.

3. Rumusan masalah

Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai

dalam memberikan asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien (Nursalam,

2009).

Menurut Hidayat (2012).Masalah yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan dasar

mobilisasi antara lain :

1. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur/trauma

2. gangguan penurunan kardiak out putberhubungan dengan imobilisasi

3. resiko injuri (jatuh)

4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi

5. sindroma perawatan diri

6. gangguan eliminasi berhubungan dengan imobilisasi

7. retensi urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik

8. inkontinensia urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik

9. gangguan interaksi social

10. gangguan konsep diri

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial

berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian pada saat perawat menyusun strategi

keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran

tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan perry, 2005). Diagnosa keperawatan yang

mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan perry, 2005) yaitu:

1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi

3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi


6. inkontinensia urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

7. resiko cedera ketidakpatenan mekanika tubuh

8. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh

9. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh

10. gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan

keterbatasan mobilisasi

11. resiko infeksi berhubungan dengan rusaknya integritas kulit

12. resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan cairan

13. ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan pengurangan tingkat aktifitas

14. gangguan pola tidur berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

Menurut Wlikinson (2011) diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi

antara lain :

1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan

2. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas

3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal

5. Nyeri berhubungan dengan kram otot akibat imobilisasi

6. Disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan imobilisasi

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganhambatan mobilitas fisik

8. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan defisit mobilisasi

4. Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau

mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini

dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan (Nursalam, 2009).

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah

kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi

sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan

perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan keperawatan juga

termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motorik dan


kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan

keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh danmobilisasi

yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan perry, 2005).

Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan

mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual

atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu

atau lebih tujuan berikut ini:

1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal

3. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik

individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan

alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas

orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau

berpartisipasi dalam perawatan

4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika

atau kesejajaran

5. Mencapai ROM penuh atau optimal

6. Mencegah kontraktur

7. Mempertahankan kepatenan jalan napas

8. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal

9. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi

10. Memobilisasi sekresi jalam napas

11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan

12. Meningkatkan toleransi aktivitas

13. Mencapai pola eliminasi normal

14. Mempertahankan pola tidur normal

15. Mencapai sosialisasi

16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri


17. Mencapai stimulasi fisik dan mental

18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif

Perencanaan keperawatan hambatan mobilitas fisik menurut Carpenito (2009) antara lain :

1. Kriteria Hasil :

Individu akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan ekstremitas,

dengan indikator sebagai berikut :

a. Mendemonstrasikan cara penggunaan alat adaptif untuk meningkatkan mobilitas

b. Melakukan langkah-langkah pengaman untukmeminimalkan kemungkinan cedera

c. Menjelaskan rasional intervensi

d. Mendemonstrasikan langkah-langkah untuk meningkatkan mobilitas

2. Intervensi keperawatan

Menurut Potter dan perry (2005) intervensi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik antara

lain :

a. Kaji faktor penyebab

Trauma (misalnya, robekan kartilago, fraktur, amputasi), prosedur pembedahan

(misalnya, perbaikan letak sendi, reduksi fraktur, bedah vaskular), penyakit yang

melemahkan (misalnya, diabetes, kanker, stroke)

b. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal

Tingkatkan motivasi dan kepatuhan, jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap

latihan fisik, pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak

membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar, peningkatan latihan hanya

dilakukan jika individu berhasil menyelesaikan tahapan latihan saat ini.

c. Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk pasien (Aktif,

Pasif, Aktif asistif, atau aktif resistif)

Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (instruksikan pasien untuk melakukan

latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat sedikitnya empat kali sehari jika


memungkinkan, lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit, selama latihan ROM

tungkai dan lengan pasien harus digerakkan secara hati-hati didalam batas toleransi nyeri

pasien, untuk latihan ROM pasif paling efektif dilakukan pada posisi telentang, individu yang

dapat melakukan ROM aktif dapat dengan posisi telentang atau duduk)

d. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

Hindari tidur atau duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, ubah posisi

persendian bahu setiap 2-4 jam.

e. Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik saat menggunakan alat bantu Gips

Kaji kesesuaian ukuran gips (tidak boleh terlalu longgar atau terlalu ketat), kaji sirkulasi

menuju area yang terpasang gips setiap 2 jam (warna, dan suhu kulit, kualitas denyut nadi,

waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik), kaji adanya perubahan sensasi pada ekstremitas

setiap 2 jam (kebas, kesemutan, nyeri), kaji pergerakan sendi yang sehat (kemampuan fleksi

dan ekstensi), kaji adanya tanda-tanda iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri

dibawah gips), jaga gips agar tetap bersih dan kering, amati adanya lekukan atau area yang

lembek pada gips, latih persendian dibagian atas dan bawah gips apabila memungkinkan

(misalnya, goyang-goyangkan jari-jari setiap 2 jam)

f. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi

3. Rasional

a. Program latihan fisik teratur yang meliputi ROM, isometrik, dan aktifitas aerobik dapat

membantu mempertahankan integritas fungsi sendi

b. Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan

akan membantu otot mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara

bertahap

c. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang

diperlukan untuk ambulasi

d. ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki

fungsi jantung dan pernafasan

e. ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi

f. Imobilisasi yang lama dapat menyebabkan kontraktur permanen


g. Tirah baring yang lama dapat menyebabkan turunnya tekanan darah tiba-tiba (hipotensi

ortostatik) karena darah kembali ke sirkulasi perifer.

h. Peningkatan aktifitas secara bertahap dapat mengurangi kelemahan dan meningkatkan

daya tahan tubuh.

Perencanaan Pada DiagnosaHambatan Mobilitas Fisik Menurut NICNOC

Perencanaan keperawatan Tujuan/kriteria hasil :

1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak.

2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0 4. Rentang gerak dalam batas normal

Intervensi Keperawatan Rasional Aktifitas keperawatan tingkat 1 : 1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan

pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama

2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda)

3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan

5. Berikan penguatan positif selama aktifitas

6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan

7. Pengaturan posisi (NIC) : Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas dan pantau pemasangan traksi

Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1. Kaji kebutuhan belajar pasien 2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan

pelayanan kesehatan dari lembaga

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat


kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama

3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif

4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat

5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman

6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya

7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar

8. Gunakan ahli terapi dan okupasi 9. Berikan penguatan positif selama

beraktifitas 10. Awasi seluruh upaya mobilitas dan

bantu pasien jika diperlukan 11. Gunakan sabuk penyokong saat

memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1. Tentukan tingkat motivasi pasien

2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi 3. Dukung pasien dan keluarga untuk

memandang keterbatasan dengan realistis

4. Berikan penguatan positif selama aktifitas

5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan fisik

6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas.

7. Pengaturan posisi (NIC) : Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari penempatan puntung

Untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas


amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan

Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi

Sumber : Wilkinson dan Ahern (2011)


B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 17 Tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Pancing II No. 7 Medan

Tanggal Masuk RS : 02 Juni 2014

No. Registier : 00.91.92.82

Ruangan/kamar : Tulip III/702

Golongan Darah : A

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014

Tanggal Operasi : 26 Mei 2014

Diagnosa Medis : Fraktur colloum femur sinistra

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor 3 minggu

yang lalu sehingga pasien tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena

tulang paha kirinya patah.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Tulang paha kiri patah akibat kecelakaan saat mengendarai sepeda motor

sehingga tungkai kiri tidak dapat digerakkan


2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Belum ada tindakan yang dapat memperbaiki keadaan terkait dengan kondisi

pasien

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tungkai kirinya

2. Bagaimana dilihat

Pasien terlihat bedrest, namun pasien masih mampu melakukan aktifitas

minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas

C. Region

1. Dimana lokasinya

Tulang paha kiri bagian atas

2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan yang tidak dapat digerakkan hanya tulang paha kiri saja.

D. Severity

Pasien mengatakan patah tulang mengakibatkan ia tidak dapat melakukan aktifitas

E. Time

Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dimulai dari

terjadinya patah tulang hingga sekarang.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor saat berusia 4 tahun dan

mengalami patah tulang.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan segera dilakukan tindakan operasi

C. Pernah dirawat/dioperasi

Pasien mengatakan pernah dioperasi pada usia4 tahun

D. Lama dirawat

Pasien mengatakan tidak ingat

E. Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan


V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit kanker otak 3 tahun yang lalu

B. Saudara kandung

Pasien mengatakan semua saudara kandung dalam keadaan sehat

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu

E. Penyebab meninggalnya

Pasien mengatakan penyebab meninggal karena kanker otak

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas

kembali seperti biasanya

B. Konsep diri

- Gambaran diri : Pasien mengatakan sudah siap cacat fisik

- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan

bersekolah

- Harga diri : Pasien mengatakan cita-citanya sebagai seorang

polisi tidak dapat ia capai

- Peran diri : Pasien mengatakan tugasnya sebagai pelajar harus

ditunda

- Identitas : Pasien berjenis kelamin laki-laki

C. Keadaan emosi

Pasien mengatakan sudah merasa tenang, karena kakinya tidak harus diamputasi

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya

- Hubungan dengan keluarga

Pasien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga


- Hubungan dengan orang lain

Pasien berhubungan baik dengan orang lain

- Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain

Tidak ada

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Pasien memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri

- Kegiatan ibadah

pasien mengatakan tidak pernah beribadah (sholat 5 waktu) selama dirawat

dirumah sakit

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Composmentis

- Penampilan : Tidak Rapi

- Pembicaraan : Tidak ada masalah

- Alam perasaan : Tidak ada masalah

- Afek : Tidak ada masalah

- Intraksi selama wawancara : Kooperatif

- Persepsi : Tidak ada masalah

- Proses pikir : Tidak ada masalah

- Isi pikir : Tidak ada masalah

- Waham : Tidak ada

- Memori : Tidak ada masalah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. Keadaan umum

Pasien terlihat sadar penuh (composmentis) dan kooperatif

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37,1 ˚C

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 78 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Skala nyeri : -

- TB : 175 cm


- BB : 48 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : Kepala berbentuk lonjong, simetris

- Ubun-ubun : Tepat ditengah, tertutup, dan datar

- Kulit kepala : Berketombe

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan

menyebar rata

- Bau : Bau menyengat

- Warna kulit : Sawo matang

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang

- Struktur wajah : Lengkap dan Simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris

- Palpebra : Tidak Ptosis

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (Anemis) dan Sklera

(tidak Icterus)

- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya

- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan

Hidung

- Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis

sumbu tubuh, dan septum nasi simetris

- Lubang Hidung : Bersih

- Cuping Hidung : Tidak ada gerakan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Normal dan Simetris


- Ukuran telinga : Simetris

- Lubang telinga : Bersih

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering

- Keadaan Gusi dan Gigi : Baik, tidak ada perdarahan

- Keadaan Lidah : Baik

Leher

- Posisi Trachea : Tepat pada garis sumbu tubuh

- Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid

- Suara : Pengucapan huruf Jelas

- Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran

- Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran

- Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : Pasien tidak mampu melakukan

kebersihan diri secara mandiri dan

bau badan menyengat

- Kehangatan : Kulit teraba hangat

- Warna : Sawo matang

- Turgor : < 2 detik

- Kelembaban : Kulit Kering dan mengelupas

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Tidak ada pembesaran, payudara

simetris

- Warna payudara dan areola : Coklat kehitaman

- Kondisis payudara dan putting : Tidak ada masalah

- Produksi ASI : -

- Aksilla dan clavicula : Tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening


Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Normal, Pergerakan thoraks simetris

saat pasien bernafas

- Pernafasan(Frekueensi, Irama) : 20 x/menit, Irama reguler

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan Paru

- Palpasi getaran suara : Sama kuat dikedua lapang paru

- Perkusi : Resonan

- Auskultasi : Suara nafas bersih, tidak ada suara

nafas tambahan, dan ratio suara nafas

pada B-BV-V normal

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Tidak ada kelainan

- Palpasi : Pulsasi pada PIM teraba kuat, tidak

ada nyeri tekan, dan kardiomegali (-)

- Perkusi : Suara dullness pada ICS III sinistra

hingga ICS V sinistra

- Auskultasi :Bunyi jantung terdengar kuat dan

reguler

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Simetris, bentuk datar, tidak ada

massa, jejas/lesi

- Auskultasi : peristaltic usus 24 x/menit

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

benjolan/ascites, tidak ada

pembesaran hepar dan lien

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

- Kekuatan otot : ekstremitas kiri atas=4, ektremitas

kiri bawah=0, ekstremitas kanan


atas=3, ekstremitas kanan bawah=3,

tingkat keterbatasan mobilisasi

pasien=3, lengan kanan mengalami

fraktur radius dan terpasang gips,

tungkai kanan mengalami fraktur

tibia dan terpasang gips, serta tungkai

kiri mengalami fraktur femur dan

belum mendapatkan penanganan.

- Edema : Tidak terdapat edema

Pemeriksaan Neurologi

- Nervus Olfaktorius /N I

Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi

- Nervus Optikus /N I

Tidak ada masalah ketajaman penglihatan

- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI

Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah

- Nervus Trigeminus/N V

Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin,

dan merasakan getaran

- Nervus Fasialis/N VII

Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit

- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII

Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien

- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X

Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.

- Nervus Asesorius/N XI

Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

- Nervus Hipoglossus/N XII

Tidak ada masalah pada otot lidah pasien


IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola Makan dan Minum

Frekuensi makan/hari : 3 x/hari

Nafsu dan selera makan : Menurun

Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan apapun

Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah

Waktu pemberian Makan : 3 x/hari (pagi 07.00, siang 12.30, dan malam

18.30)

Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi dan jenis makanan MB (makan biasa)

Waktu pemberian caira/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien

Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah

II. Perawatan diri/Personal hygine

- Kebersihan tubuh : pasien tidak mampu melakukan kebersihan

diri secara mandiri

- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih

- Pemeliharaan kuku : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi √ Makan √ BAB √ BAK √

Ganti pakaian √

IV. Pola Eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 x/hari

- Karakter feses : Padat, berwarna kuning

kecoklatan

- Riwayat pendarahan : Tidak ada

- Diare : Tidak ada


- Penggunaan Laktasif : Tidak ada

2. BAK

- Pola BAK : 4-5 x/hari

- Karakter urin : Cair, berwarna kuning pucat

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

- Penggunaan diuretik : Tidak ada

- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

- Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dan

eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain. Pasien

mengalami tingkat ketergantungan (+2) saat melakukan perawatan diri

mandi/higiene. Tingkat (+2) maksudnya adalah perawat memberikan seluruh

peralatan, mengatur posisi pasien, ditempat tidur dan pasien dapat mandi

sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung serta untuk higiene oral

perawat menyediakan peralatan dan pasien melakukan higiene mulut.

Sementara pada perawatan diri eliminasi pada ketergantungan sedang (+3),

yaitu perawat menyediakan pispot, menempatkan pasien pada posisi yang

benar saat BAB dan BAK. Dan pasien mengatakan tidak pernah beribadah

selama dirawat dirumah sakit


ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

1.

DS:

Pasien mengatakan tidak

dapat duduk dan tidak dapat

bergerak bebas karena tulang

paha kirinya patah.

DO:

Pasien terlihat bedrest

namun, pasien masih mampu

melakukan aktifitas minimal

ditempat tidur. Rentang gerak

pasien terbatas, kekuatan otot

ekstremitas kiri atas=4,

ektremitas kiri bawah=0,

ekstremitas kanan atas=3,

ekstremitas kanan bawah=3,

tingkat keterbatasan

mobilisasi pasien=3

Gangguan

muskuloskeletal

Hambatan mobilitas fisik

2. DS :

pasien tidak mampu

melakukan kebersihan diri

secara mandiri, Pasien tidak

mampu bergerak kekamar

mandi

DO :

Pasien tidak mampu bergerak

kekamar mandi, sehingga

aktifitas mandi dilakukan

diatas tempat tidur dengan

bantuan orang lain, semi

ketergantungan (+2)

Gangguan

muskuloskeletal

Defisit perawatan diri :

Mandi/Higiene


3 DS :


kekamar mandi

DO :


kekamar mandi, sehingga

aktifitas eliminasi dilakukan

diatas tempat tidur dengan

bantuan orang lain,

ketergantungan sedang (+3)

Hambatan mobilitas

Defisit perawatan diri :

Eliminasi


MASALAH KEPERAWATAN

1. Hambatan Mobilisasi fisik

2. Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene

3. Defisit perawatan diri : Eliminasi

DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS)

1. Hambatan Mobilisasi fisik b/dGangguan muskuloskeletal d/d Pasien mengatakan tidak

dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah, Pasien

terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur.

Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri

bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan

mobilisasi pasien=3

2. Defisit perawatan diri : mandi/Higiene b/d Gangguan muskuloskeletal d/d pasien tidak

mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar

mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain,

semi ketergantungan (+2)

3. Defisit perawatan diri : Eliminasi b/d hambatan mobilisasi d/d Pasien tidak mampu

bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur

dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3)


PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/ tanggal

No. Dx Perencanaan keperawatan

Senin/02-06-2014

1

Tujuan/kriteria hasil : 1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas,

dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak.

2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0 4. Rentang gerak dalam batas normal

Intervensi Keperawatan Rasional Aktifitas keperawatan tingkat 1 : 1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan

kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama

2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda)

3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan

5. Berikan penguatan positif selama aktifitas 6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki

antiselip yang mendukung untuk berjalan 7. Pengaturan posisi (NIC) :

Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas. Dan pantau pemasangan traksi

Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1. Kaji kebutuhan belajar pasien 2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan

kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama

3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif

4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat

5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman

6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat Untuk mempertahankan,meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas


7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar

8. Gunakan ahli terapi dan okupasi 9. Berikan penguatan positif selama beraktifitas 10. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu

pasien jika diperlukan 11. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan

bantuan ambulasi atau perpindahan Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1. Tentukan tingkat motivasi pasien

2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi 3. Dukung pasien dan keluarga untuk

memandang keterbatasan dengan realistis 4. Berikan penguatan positif selama aktifitas 5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan

fisik 6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat

bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas.

7. Pengaturan posisi (NIC) : Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari penempatan puntung amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan

Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi


Hari/ tanggal


Senin/02-06-2014

2

Tujuan/kriteria hasil : 1. Menunjukkan perawatan diri (aktifitas kehidupan sehari-

hari) dibuktikan oleh tidak ada gangguan mandi, higiene, dan higiene oral

2. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi

3. Keadaan mulut, rambut, dan kuku bersih Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian : 1. Kaji kemampuan pasien menggunakan alat

bantu

2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari

3. Kaji kondisi kulit saat mandi 4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene

(NIC)Pantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien

Penyuluhan kepada pasien/keluarga : 1. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode

alternatif untuk mandi dan hiegene oral

Kolaborasi : 1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi 2. rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial

untuk perawatan dirumah 3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi

sebagai sumber-sumber dalam merencanakan tindakan keperawatan pasien (misalnya untuk menyediakan perlengkapan adaptif)

Aktifitas Keperawatan lainnya : 1. Dukung kemandirian dalam melakukan

mandi dan higiene oral, bantu pasien hanya jika diperlukan

2. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri

3. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan 4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan pasien

seoptimal mungkin (misalnya, mandi rendam vs shower, waktu mandi, dll)

5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene (NIC) Berikan bantuan sampai pasien benar-benar

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat Untuk memenuhi higiene pribadi Untuk memenuhi higiene pribadi


mampu melakukan perawatan diri, letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan mandi lainnya disamping tempat tidur, fasilitasi pasien menyikat gigi jika perlu

6. Cukur pasien jika diindikasikan 7. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah

eliminasi dan sebelum makan


Hari/ tanggal


Senin/02-06-2014

3.

Tujuan/kriteria hasil : 1. Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eliminasi 2. Mampu membersihkan diri setelah eliminasi

Rencana Tindakan Rasional Pengkajian : 1. Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri

dan aman 2. Kaji kemampuan untuk memanipulasi

pakaian 3. Kaji kemampuan menggunakan alat bantu

(misalnya walker, tongkat) 4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi

aktifitas 5. Kaji peningkatan atau penurunan

kemampuan untuk ke toilet sendiri 6. Kaji defisit sensori, kognitif,atau fisik yang

dapat membatasi kemampuan eliminasi mandiri

Penyuluhan untuk pasien/keluarga : 1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik

berpindah dan ambulasi 2. Tunjukkan penggunaan alat bantu dan

aktifitas adaptif 3. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :

Ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas eliminasi

Kolaborasi : 1. Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi 2. Rujuk pasien dan keluarga ke layanan

sosial 3. Gunakan terapi fisik dan okupasi Aktifitas Keperawatan lainnya : 1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien

untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar jika diperlukan

2. Hindari penggunaan kateter menetap dan kateter kondom

3. Dorong pasien menggunakan pakaian yang mudah dipakai/dilepas, bantu pasien berpakaian jika diperlukan

4. Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien

5. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) : Bantu pasien saat menggunakan kloset,

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk menentukan intervensi yang tepat Untuk mendapatkan layanan bantuan kesehatan dirumah Sebagai sumber dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien


kursi buang air, pispot, fracture pan, dan urinal pada interval tertentu, fasilitasi higene eliminasi setelah eliminasi, siram kloset, bersihkan peralatan eliminasi, ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jaga privasi pasien saat eliminasi

6. Singkirkan benda yang menghambat akses ke toilet (misalnya, karpet yang tidak terpasang dengan baik, furnitur yang kecil dan dapat dipindahkan)

7. Gunakan pengharum ruangan jika perlu 8. Pastikan pasien memiliki cara untuk

memanggil perawat atau pemberi asuhan lain dan tunjukkan pada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera direspon.


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ tanggal

No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Senin/ 02-06-2014

1 2

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar

S : Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah. Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya O : tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚ TD : 110/70 mmHg, T : 37,1˚C, RR : 20 x/menit, HR : 78 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan S : pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak


3

mandi untuk mandi Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal

kekamar mandi, pasien mengatakan badan terasa segar saat setelah mandi sore karena selama dirawat dirumah pasien jarang mandi. O : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat panjang dan kotor, ketergantungan sedang (+2) yaitu perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien ditempat tidur, pasien mampu mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan S :Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3) yaitu perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan


HARI KE-2

Hari/ tanggal

No. Dx


Selasa/ 03-06-2014

1

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan

S : Pasien mengatakan tangan dan kakinya terasa kaku dan otot terasa tegang saat dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O : tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚ TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 84 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan


2

adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi pasien tiap 2 jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Menganjurkan pasien

S : Keluarga pasien mengatakan takut memandikan pasien karena tulang paha pasien belum dioperasi sehingga takut patah tulang akan semakin parah O : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien terlihat bersih, bau pada rambut masih menyengat. Pasien dan keluarga mampu menyebutkan tujuan melakukan kebersihan diri dan mulut, cara melakukan kebersihan gigi dan mulut, serta bersedia melakukan kebersihan gigi dan mulut secara rutin A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan


3

menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi

S : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan


HARI KE-3

Hari/ tanggal

No. Dx


Rabu/ 04-06-2014

1

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit. Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan

S : Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O : tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut 0˚ TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan


2

adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi pasien tiap 2 jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran

S : Keluarga pasien mengatakan sekarang telah mengetahui cara memandikan pasien dengan tingkat cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah dapat dilakukan keluarga secara rutin O : Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun pasien belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan


3

tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Menganjurkan pasien menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi

S : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan


HARI KE-4

Hari/ tanggal

No. Dx


Kamis/ 05-06-2014

1

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit. Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan

S : Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O : tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut kiri 0˚ Rentang gerak lutut kanan TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan


2

adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi pasien tiap 2 jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan

S : Keluarga pasien mengatakan sekarang telah mengetahui cara memandikan pasien dengan tingkat cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah dapat dilakukan keluarga secara rutin O : Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun pasien belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan


3

peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Menganjurkan pasien menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi

S : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

Catatan :Pada hari jum’at (tanggal 06 juni 2014) tidak dilakukan implementasi karena pasien

pindah ruangan pada hari kamis pukul 16.00 wib ke ruangan Mawar I


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 46693... · BAB II PENGELOLAAN...

Documents

Transcript of repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 46693... · BAB II PENGELOLAAN...