A 1 - Pendaftaran Peserta Liga Nusantara Jateng 2016
-
Upload
dipa-nusantara-artha -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of A 1 - Pendaftaran Peserta Liga Nusantara Jateng 2016
-
8/18/2019 A 1 - Pendaftaran Peserta Liga Nusantara Jateng 2016
1/1
PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1
KOMPETISI LIGA NUSANTARA N A M A K L U B
JAWA TENGAH 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP :
JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coretyan t!"a# $er%&
NOMOR 'ANDP'ONE :
Bertindak untuk dan atas nama :
KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :
NOMOR TELEPON :
NOMOR FA(SIMILE :
ALAMAT E-MAIL :
NAMA MANAJER TIM :
NOMOR 'ANDP'ONE :
Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PEERTA K!MPETII "I#AN$ANTARA %A&A TEN#A' ()*+, serta men-atakan kesanggu.an untuk mengikuti danme/aksanakan se/uruh .ertandingan k0m.etisi sam.ai dengan akhir serta berk0mitmenuntuk mematuhi sega/a aturan -ang diteta.kan 0/eh As0siasi PI Pr01insi %awa Tengah2
Bersama ini .u/a kami sam.aikan :
• F0rmu/ir A3( -ang berisi Data K/ub Peserta
• F0rmu/ir A34 -ang berisi Data Manajemen Tim dan tadi0n
sebagaimana ter/am.ir dan kami men-atakan bahwa data tersebut ada/ah benar2
Demikian .ern-ataan ini kami buat, m0h0n da.at menjadikan .eriksa2
5555555555555 , 5555555555555555 ()*+
55555555555555555555555555555555555NAMA) TANDA TANGAN STEMPEL KLUB