ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T 44 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DERMATOFIBROSARKOMA DI RUANG KANA LANTAI II

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan sebagai salah satu Tugas Praktek Blajar Klinik

Disusun Oleh :

Muhammad Shodiqin Surianata

NIM. 012012032

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG

1436 H/2015 M

Jl. K.H. Ahmad Dahlan (Banteng) Dalam No. 6 Bandung 40264 Telp. 022-7305269, 7312423, 7301745 Fax. 022- 7305269

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T 44 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DERMATOFIBROSARKOMA DI RUANG KANA LANTAI II

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

PROVINSI JAWA BARAT

I. PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA :

1. IDENTITAS KLIEN

Nama (Inisial) : Ny. T

Tempat tanggal lahir/Umur   : 44 tahun

Jenis kelamin  : Wanita

Status perkawina : Menikah

Agama  : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Citepus I RT 03 RW 05 Kel. Pajajaran

Kec. Cicendo Kota Bandung

Tanggal masuk RS : 09 Maret 2015 Pukul : 18.07 WIB

Tanggal pengkajian : 15 April 2015 Pukul : 10.00 WIB

No. Medrec : 0001273063

Diagnosa medic : Dermatofibrosarkoma

Golongan darah : O

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (Inisial)  : Tn. E

Tempat tanggal lahir/Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Pria

Hubungan dgn klien : Suami klien

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Citepus I RT 03 RW 05 Kel. Pajajaran

Kec. Cicendo Kota Bandung

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 15 januari 2015 klien mengalami perdarahan disertai nyeri di area

punggung post oprasi pengankatan benjolan, klien mengatakan saat terjadi

perdarahan di ikuti pula oleh nyeri yang teramat sangat, jika terasa nyeri klien

berupaya mengobati dengan cara mengompres dengan air hangat atau berobat ke

pusat kesehatan terdekat dan di berikan analgetik namun tetap saja rasa nyeri klien

tidak terobati, klien mengatakan nyeri yang sangat disertai perdarahan itu muncul

ketika sedang melakukan aktifitas dan dirasakan terus menerus, di perkirakan

skala nyeri klien pada saat itu 10 dari rentang 0 - 10 dan di sertai perdarahan

sekitar 50 cc jika di takar, Pada tanggal 20 Februari 2015 klien di bawa ke RSUD

Kota Cirebon namun klien hanya di beri transfuse darah dan analgetik. Pada

tanggal 9 Maret 2015 klien di rujuk ke RSHS dengan alasan RS tersebut tidak

memiliki alat yang cukup untuk menangani klien. Pada saat dilakukan pengkajian

pada tanggal 15 April 2015 klien mengatakan nyeri di sekitar luka post op area

punggung skala nyeri klien 8 dari rentang 0 - 10 nyeri dirasakan jika klien

bergerak atau merubah posisi, terdapat luka post op pengangkatan jaringan di

sekitar area punggung dengan panjang ± 15 cm luka tertutup kasa dan paha sekitar

± 20 cm luka tertutup kasa dan terbalut kasa elastis.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pada tahun 2012 klien mengatakan terdapat benjolan di sekitar punggungnya dan

semakin membesar, pada tanggal 07 Mei 2013 klien mengatakan melakukan

tindakan oprasi pertama pengangkatan benjolan di punggung namun setelah

beberapa bulan benjolan tersebut muncul kembali di bawah luka post oprasinya

dengan ukuran yang lebih bersar dan seperti bergerak gerak. Klien mengatakan

tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau tekanan darah tinggi, klien

mengatakan pola makan klien lebih di dominasi oleh makanan instan dan

mengandung MSG.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada penyakit yang diturunkan dari orang tuanya seperti

diabetes mellitus, jantung dan hipertensi

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Nilai GCS : 15 E4 M6 V5

b. Tanda - tanda Vital

Tekanan Darah : 130/60 MmHg

Nadi : 97 X/Menit

Respirasi : 26 X/Menit

Suhu : 37 0C

c. System Integumen

Saat di inspeksi rambut bersih agak sedikit berrminyak, warna rambut hitam lurus,

kuku klien agak panjang, warna kulit sawo matang, terdapat luka post op area

punggung sepanjang 20 cm tertutup kasa serta pada kanan sepanjang 15 cm

tertutup kasa dan terbalut kasa elastis saat di palpasi tidak tedapat nyeri tekan,

tidak terdapat masa tonjolan pada area ekstermitas atas dan bawah, tidak terdapat

oedema pada area ekstermitas, IV line terpasang pada area ekstermitas kanan

dengan cairan NaCl 0,9 % dan tetesan 20 gtt/ menit.

d. System Kardio Vaskuler

Saat di inspeksi tidak terdapat sianosis diarea perifer, tidak terdapat peningkatan

JPV dan saat dipalpasi nadi klien kuat N : 97 X/Menit dengan Frekuensi regular

Tekanan darah : 130/60 MmHg, CRT : Kembali kurang dari 3 detik, saat

dilakukan auskultasi bunyi jantung di ICS 4 terdengar lup dan di ICS 2 terdengar

dup bunyi jantung jelas dan jernih.

e. System Respirasi

Saat di inspeksi tidak terdapat pergerakan otot tambahan saat menarik nafas, tidak

retdapat sumbatan di area lubang hidung, tidak terdapat pembengkakan pada area

sinus, saat di auskultasi suara paru nafas terdengar bronkho vesikuler RR : 26

X/Menit.

f. System Gastro Intestinal

Saat di inspeksi warna bibir merah muda, tidak terdapat lesi, mukosa bibir kering,

gigi terdapat yang tanggal pada beberapa bagian, tidak terdapat perdarahan pada

area gusi, asupan nutrisi klien baik dengan makan habis 1 porsi dengan diet

TKTP.

g. System Resproduksi.

Kilen mengatakan haidnya teratur dengan siklus 7 hari per bulan.

h. System persyarafan

I. Nervus Olvaktorius

Fungsi penciuman klien baik di buktikan dengan klien dapat membedakan

wangi - wangian yaitun aroma kayu putih.

II. Nervus Optikus

Fungsi penglihatan klien baik dibuktikan dengan klien dapat membaca name

tag perawat dari jarak 20 cm, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,

pupil berkonstriksi saat diberi rangsangan cahaya.

III. Nerfus Okulo Motorius

Klien dapat mengerutkan alis, bola mata klien dapat bergerak kesegala arah

yaitu kedalam dan keluar

IV. Nervus Trochlearis

Pupil berkonstriksi terhadap cahaya bola mata dapat bergerak kesegala arah

yaitu ke atas dan ke bawah.

V. Nervus Trigeminus

Gerakan mengunyah klien baik, tidak terasa sakit saat menelan

VI. Nervus Abdusen

Klien dapat menggerakan bola mata secara lateral

VII. Nervus Vacialis

Klien dapat mengerutkan dahi dan dapat tersenyum, senyum klien simetris.

VIII. Nervus Vestibulocochlearis

Bicara klien jelas dengan intonasi yang teratur dan dapat di mengerti.

IX. Nervus Glosovaringeus.

Uvula terdapat ditengah, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, fungsi

pengecapan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.

X. Nervus Vagus

Fungsi menelan klien baik, tidak terasa sakit saat menelan.

XI. Nervus Aksesorius

Klien dapat menoleh kekana dan kekiri, kekuatan otot leher klien baik, klien

dapat menggerakan bahu ke atas dan ke bawah dan dapat melawan tahana

pada bahu klien.

XII. Nervus Hipoglosus

Warna lidah klien putih, klien dapat menggerakan lidah kesegala arah.

i. System Mukuloskeletal

Kekuatan otot ekstermitas atas klien baik dengan nilai 5 : 5

Kekuatan otot ekstermitas bawah klien baik dengan nilai 5 : 5

ROM pasif

Tidak terdapat oedema pada area ekstermitas.

j. System Haemopoetik

Klen tidak memilikialergi terhap makanan atau pada obat - obatan.

k. System Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan para thyroid.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama/ inisial : Ny. T Tanggal pemeriksaan : 16 April 2015

Usia : 44 Tahun No. Merdec : 0001273063

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

1 HEMATOLOGI

Hematologi 8 Parameter

Hemoglobin

Hematocrit

Lekosit

Eritrosit

Trombosit

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

10.5

31

8.900

4.03

398.000

76.2

26.1

34.2

P : 12.0 - 16.0 g/dl

P : 35 - 47 %

4.400 - 11.300 /mm3

P : 3.6 - 5.8

150.000 - 450.000 /mm3

80 - 100 fL

26 - 34 pg

32 - 36 %

5. DATA PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Data Psiko

Status emosi klien stabil, saat di kaji klien bersikap sabar dan menerima

keadaannya.

Konsep Diri :

- Peran : di keluarga klien merupakan seorang istri dari suaminya dan

ibu dari satu orang anak klien merupakan orang tua yang baik

bagi anak – anaknya.

- Identitas diri : klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita

- Gambaran diri : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

- Hargadiri : klien merupakan seseorang yang sangat mudah bergaul.

b. Data Sosial

Pendidikan terakhir : SMA

Hubungan sosial : hubungan social klien baik di buktikan dengan banyak

Anggota keluarga yang datang menjenguk serta teman

teman yang memeberi semangat.

c. Data Spiritual

Klien seorang yang beragama islam.

6. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

No Jenis Sebelum sakit Sesudah sakit

1 Nutrisi

a. Makan

Frekuensi

Jenis

Keluhan

Pantangan/ alergi

b. Minum

Frekuensi

Jenis

Pantangan

3 x/hari

Nasi dan lauk pauk

Tidak ada

Tidak ada

5 – 8 gelas / hari

Air putih

Tidak ada

3 x/hari

Diet TKTP

Tidak ada

Tidak ada

8 – 10 gelas / hari

Air putih

Tidak ada

2 Eliminasi

a. BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

b. BAK

Frekuensi

Warna

Kesulitan

1 x/hari

Lembek

Coklat khas feses

6 x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

jarang

keras

Coklat khas feses

4 – 7 x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

3 Istirahat tidur

a. Tidur malam

b. Tidur siang

4 jam

3 jam

2 – 3 jam

2 jam

4 Personal hygiene

Mandi

Sikat gigi

Cuci rambut

1 x/hari

2 x/hari

3 hari 1x

1 x/hari di seka

1 x/hari

4 hari 1x

5 Aktivitas IRT Tidak ada

7. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)

Nama obat Dosis Rute

Ketorolac 3 x 2 ml IV

Certriaxon 2 x 1 gr IV

Ranitidine 3 x 2 ml IV

NaCL 0,9% 20 gtt/ menit IV

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS :

klien mengeluh nyeri yang

hilang timbul pada area

pungung dan paha seperti

disayat-sayat

menurut klien apabila

sedang timbul rasa nyeri

tersebut biasanya klien

tidak bisa tidur

DO:

terdapat luka post op hari

ke 5 di area punggung dan

kaki

luka area punggung

tertutup kasa dan paha

tertutup kasa dan di balut

kasa elastis

Skala nyeri klien 8 dari

rentang 0 – 10

Klien terlitat meringis

Klien beraha pada posisi

duduk saat nyeri timbul

dan terlihat hati hati saat

bergerak

Luka akibat pembedahan

↓

Terputusnya kontinuitas jaringan

↓

Kerusakan pada ujung saraf

↓

Merangsang pengeluaran

histamin,bradikinin, asetikolin di saraf

perifer

↓

Implus di hantarkan ke Thalamus

↓

Cortex serebri

↓

Nyeri di persepsikan

↓

Nyeri akut

Nyeri akut

DS :

klien mengatakan gatal di

sekitar area luka

klien mengatakan belum

dilakukan tindakan

pencucian luka.

Luka Post op pengangkatan jaringan

↓

Kulit rusak

↓

Luka tertutup

↓

Resiko infeksi

DO:

Terdapat luka post op area

punggung ± 20 cm dan

paha ± 15 cm

Luak tertutup kasa pada

bagian punggung dan paha

tertutup kasa serta kasa

elastis

Terdapat kemerahan di

sekitar area luka.

Berkurangnya fungsi imun disertai

hilangnya fungsi protektif kulit

↓

Masuknya mikroorganisme

↓

Resiko infeksi

DS : -

DO:

Terdapat luka post op

pengangkatan jaringan

area punggung ± 20 cm

dan paha ± 15 cm

Kulit paha di cangkokan

pada punggung

Luak tertutup kasa pada

bagian punggung dan paha

tertutup kasa serta kasa

elastis

Post op pengangkatan jaringan pada

bagian paha dan punggung

↓

Kehilangan barier kulit

↓

Kehilangan intregritas kapiler

↓

Kerusakan intregritas kulit

Kerusakan intregritas

kulit

II. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post op pengangkatan jaringan.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. T

Usia : 44 Tahun

Jenis kelamin : Wanita

Diagnosa medis : Dermatofibrosarkoma

No medrec : 0001273063

Nama perawat : M. Shodiqin S

DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Nyeri akut

berhubungan dengan

terputusnya

kontinuitas jaringan.

DS :

klien mengeluh

nyeri yang hilang

timbul pada area

pungung dan

paha seperti

disayat-sayat

menurut klien

apabila sedang

timbul rasa nyeri

tersebut biasanya

klien tidak bisa

tidur

DO:

terdapat luka post

op hari ke 5 di

area punggung

dan kaki

luka area

punggung

tertutup kasa dan

paha tertutup

kasa dan di balut

kasa elastis

Skala nyeri klien

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1x 24 jam nyeri akut

pasien berkurang

dengan kriteria hasil:

Tingkat

kenyamanan

meningkat

kala nyeri

berkurang menjadi

3 – 5 dari rentang

(0 – 10) sehingga

klien nyaman

untuk tidur

Klien dapat

mengontrol rasa

nyerinya

Level nyeri

berkurang

Setelah dilakukan

intervensi

keperawatan Klien

mengatakan nyeri

berkurang

Skala nyeri 3 – 5

dari skala 0 -10.

1. Pantau lokasi nyeri,

karakteristik,

lamanya dari nyeri,

frekuensi, kualitas,

tingkat keparahan

dan faktor yang

dapat memperparah

nyeri

2. observasi secara

komprehensif

mengenai,lokasi,frek

wensi, karakteristik

nyeri, kwalitas

nyeri dan durasi

timbulnya nyeri

3. rawat luka dengan

kompres NaCl 0,9

%, tutup dengan

perban

4. kolaborasi dengan

petugas medis untuk

pemberian terapi

1. untuk mengetahui

tingkat nyeri

2. nyeri hampir

selalu ada pada

beberapa

derajat,perubahan

lokasi/karakter/in

tensitas nyeri

dapat

mengindikasikan

terjadinya

komplikasi

3. suhu berubah dan

gerakan udara

dapat

menyebabkan

nyeri hebat pada

pemajanan ujung

saraf

4. metode IV sering

di gunakan pada

awal untuk

memaksimalkan

8 dari rentang 0 –

10

Klien terlitat

meringis

Klien beraha

pada posisi duduk

saat nyeri timbul

dan terlihat hati

hati saat bergerak

analgetik

5. ajarkan tehnik

distraksi dengan

nafas dalam dan

bimbingan imajinasi

efek obat

5. untuk membantu

mengurangi

konsentrasi nyeri

Resiko infeksi

berhubungan dengan

adanya luka post op

pengangkatan

jaringan.

DS :

klien mengatakan

gatal di sekitar

area luka

klien mengatakan

belum dilakukan

tindakan

pencucian luka.

DO:

Terdapat luka

post op area

punggung ± 20

cm dan paha ± 15

cm

Luak tertutup

kasa pada bagian

punggung dan

paha tertutup

kasa serta kasa

elastis

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x 24 jam

pasien tidak

mengalami

infeksi dengan kriteria

hasil:

Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah

timbulnya infeksi

Jumlah leukosit

dalam batas

normal

Status imun,

gastrointestinal,

genitourinaria

dalam batas

normal

1. monitoring

pemberian nutrisi

2. berikan diet TKTP

3. jelaskan kepada

klien dan keluarga

mengenai diet

4. lakukan perawatan

luka dengan teknik

steril

5. kolaborasi dengan

1. untuk

memberikan

intake nutrisi

yang adekuat

2. kalori dan protein

di perlukan untuk

mempertahankan

berat badan dan

kebutuhan

metabolik dan

penyembuhan

3. untuk

meningkatkan

partisipasi klien

dan keluarga

dalam perawatan

dan dapat

memperbaiki

pemasukan

4. mencegah

terjadinya infeksi

dan mempercepat

penyembuhan

luka

5. mencegah

Terdapat

kemerahan di

sekitar area luka.

petugas medis untuk

pemberian antibiotik

6. kolaborasi dengan

ahli gizi mengenai

pemberian diet

selanjutnya

terjadinya infeksi

6. berguna dalam

membuat

kebutuhan nutrisi

individu

berdasarkan BB

dan cedera area

permukaan tubuh

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan tindakan

pembedahan.

DS : -

DO:

Terdapat luka

post op

pengangkatan

jaringan area

punggung ± 20

cm dan paha ± 15

cm

Kulit paha di

cangkokan pada

punggung

Luak tertutup

kasa pada bagian

punggung dan

paha tertutup

kasa serta kasa

elastis

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 7 x 24 jam

kerusakan integritas

jaringan pasien

teratasi dengan

kriteria hasil:

Tidak ada tanda-

tanda Infeksi

Ketebalan dan

tekstur jaringan

normal

Menunjukan

pemahaman dalam

proses perbaikan

kulit dan

mencegah

terjadinya cidera

berulang

Menunjukan

terjadinya proses

penyembuhan luka

1. Anjurkan pasien

untuk

menggunakan

pakaian yang

longgar

2. Jaga kulit agar

tetap bersih dan

kering

3. Monitor kulit

akan adanya

kemerahan

4. Monitor aktivitas

dan mobilisasi

klien

5. Monitor status

nutrisi pasien

6.  Observasi luka

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,wa

1. Untuk

mengurangi

tekanan pada area

sekitar luka

2. Agar kelembaban

kulit tetp terjaga

3. Mencegah

terjadinya

kerusakan kulit

kembali

4. Untuk mencegah

klien berdiam

pada satu sisi

5. Untuk membantu

penyatuan

kembali jaringan

6. Untuk

mengetahui

keadaan dan

karakteristik luka

rna cairan,

granulasi,

jaringan

nekrotik, tanda-

tanda infeksi

lokal, formasi

traktus

7. Ajarkan pada

keluarga

tentang luka

dan perawatan

luka

8. Kolaborasi ahli

gizi pemberian

diet TKTP

9. Lakukan tehnik

perawatan luka

dengan steril

10. Berikan posisi

yang

mengurangi

tekanan pada

luka

7. Agar keluarga

dapat mencegah

terjadinya

perburukan luka

8. Untuk

memberikan

pemenuhan

nutrisi pada

penyembuhan

luka

9. Mencegah

terjadinya

perburukan pada

luka

10. Agar tidak

mengganggu

pertautan

jaringan.