BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Miastenia gravis merupakan bagian dari penyakit neuromuskular.

Miastenia gravis adalah gangguan yang memengaruhi transmisi

neuromuskular pada otot tubuh yang kerjanya di bawah kesadaran seseorang

(volunter). Miastenia gravis merupakan kelemahan otot yang parah dan satu-

satunya penyakit neuromuskular dengan gabungan antara cepatnya terjadi

kelelahan otot-otot volunter dan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu

10-20 kali lebih lama dari normal). (Price dan Wilson, 1995).

Perkiraan jumlah orang yang terkena myasthenia gravis (MG) bervariasi,

mulai dari 5 sampai 14 orang per 100.000. Hal ini terjadi pada semua

kelompok etnis dan kedua jenis kelamin. Paling umumnya terjadi pada wanita

dewasa muda (dibawah 40) dan laki-laki yang lebih tua (lebih dari60).

Myasthenia gravis (MG) dapat terjadi pada semua usia. Anak-anak kadang-

kadang juga bisa terkena penyakit ini. Myasthenia gravis (MG) tidak

diturunkan melalui keluarga. Penyakit ini jarang terjadi di lebih dari satu

anggota keluarga yang sama. Jika seorang wanita dengan myasthenia gravis

(MG) memiliki keturunan, terkadang keturunannya mendapat antibodi dari ibu

dan memiliki gejala myasthenia gravis (MG) selama beberapa minggu atau

beberapa bulans etelah dilahirkan. Hal ini disebut juga neonatal myasthenia

gravis (MG). Gejala-gejala tersebutdapat diobati dan keturunannya tersebut

tidak memiliki myasthenia gravis (MG) yang permanen.6

Tingkat kematian masa lampau dapat sampai 90 %. Kematian biasanya

disebabkan oleh insufisiensi pernafasan. Jumlah kematian telah berhasil

dikurangi secara drastic sejak tersedia obat-obatan serta unit-unit perawatan

pernapasan. Remisi spontan dapat terjadi pada 10 % hingga 20 % pasien dan

dapat dicapai dengan melakukan timektomi elektif pada pasien-pasien

tertentu. Yang paling cocok untuk menjalani cara ini adalah wanita muda yang

masih dini keadaannya dan tidak berespon baik dengan pengobatan.6

1

B. TUJUAN

Tujuan refrat ini adalah untuk memenuhi persyaratan menempuh Program

Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata Universitas

Tarumanagara Jakarta di Rumah Sakit Daerah Kudus.

C. MANFAAT

1. Menambah informasi dan ilmu pengetahuan bagi penulis dan pembaca

refrat mengenai Myasthenia Okular

2. Dapat bermanfaat bagi mahasiswa kedokteran untuk belajar secara

mendalam, mampu menegakkan diagnosa, dan memahami

penatalaksanaan Myasthenia Okular.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Definisi

Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu

kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara

terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Bila penderita

beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali.

Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada

neuromuscular  junction.11

Miastenia gravis adalah gangguan fungsi neuromuskular yang diduga

disebabkan oleh adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin pada persambungan

neuromuskular; ciri-cirinya meliputi kelelahan dan kehabisan tenaga pada system

muskular dengan kecenderungan berfluktuasi dalam keparahan, tanpa gangguan

sensorik atau atrofi (Dorland, 2006).

OCULAR MYASTHENIA GRAVIS

B. Etiologi

Kelainan primer pada Miastenia gravis dihubungkan dengan gangguan

transmisi pada neuromuscular junction, yaitu penghubung antara unsur saraf dan

unsur otot. Pada ujung akson motor neuron terdapat partikel -partikel globuler

yang merupakan penimbunan asetilkolin (ACh). Jika rangsangan motorik tiba

pada ujung akson, partikel globuler pecah dan ACh dibebaskan yang dapat

memindahkan gaya saraf yang kemudian bereaksi dengan ACh Reseptor (AChR)

3

pada membran postsinaptik. Reaksi ini membuka saluran ion pada membran serat

otot dan menyebabkan masuknya kation, terutama Na, sehingga dengan demikian

terjadilah kontraksi otot.1

Penyebab pasti gangguan transmisi neuromuskuler pada Miastenia gravis

tidak diketahui. Dulu dikatakan, pada Miastenia gravis terdapat kekurangan ACh

atau kelebihan kolinesterase, tetapi menurut teori terakhir, faktor imunologik yang

paling banyak berperanan.5

Etiologi :

1)      Autoimun : direct mediated antibody

2)      Virus

3)      Pembedahan

4)      Stres

5)      Alkohol

6)      Tumor mediastinum

7)      Obat-obatan :

-        Antibiotik (Aminoglycosides, ciprofloxacin, ampicillin, erythromycin)

-        B-blocker (propranolol)

-        Lithium

-        Magnesium

-        Procainamide

4

-        Verapamil

-        Chloroquine

-        Prednisone

C. Patofisiologi

Ketika sebuah potensial aksi bergerak ke motor neuron dan mencapai

motor end plate, molekulasetilkolin (Ach) dilepaskan dari vesikel presinaptik,

melalui neuromuscular junction dan kemudian akan berinteraksi dengan reseptor

Ach (AchRs) di membrane postsinaptik. Kanal-kanal di AchRs terbuka,

memungkinkan Na + dan kation lain untuk masuk ke dalam serat ototdan

menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi yang terus menerus terjadi akan

berkumpul menjadi satu, dan jika depolarisasi yang terkumpul cukup besar, maka

akan memicu timbulnya potensial aksi, yang bergerak sepanjang serat otot untuk

menghasilkan kontraksi. Pada myasthenia gravis (MG), ada pengurangan jumlah

AchRs yang tersedia di motor endplate atau mendatarnya lipatan pada membran

postsinaptik yang menyebabkan pengurangan jumlah reseptor pada motor

endplates, sehingga depolarisasi yang terjadi pada motor endplate lebih sedikit

dan tidak terkumpul menjadi potensial aksi. Akhir. Hasilnya adalah sebuah

transmisi neuromuskuler tidak efisien. Tiga mekanisme yang didapatkan dari

penelitian antara lain:auto antibodies terhadap reseptor AChR dan menginduksi

endositosis, sehingga terjadi deplesi AChR pada membran postsinaptik,

autoantibodies sendiri menyebabkan gangguan fungsi AChR dengan memblokir

situs-situs tempat terikatnya asetilkolin dan auto antibodies menyebabkan

kerusakan pada motor endplates sehingga menyebabkan hilangnya sejumlah

AChR.2

5

Penyakit ini tidak mempengaruhi otot polos dan jantung karena mereka

memiliki antigenisitas reseptor kolinergik yang berbeda. Peran timus dalam

pathogenesis myasthenia gravis (MG) tidak sepenuhnya jelas, tetapi 75% dari

pasien myasthenia gravis (MG) memiliki beberapa derajat kelainan timus

(misalnya, hiperplasia pada 85% kasus, thymoma dalam 15% kasus). Mengingat

fungsi kekebalan timus dan adanya perbaikan klinis setelah dilakukan tindakan

thymectomy,timus diduga menjadi tempat pembentukan autoantibodi. Namun,

stimulus yang memulai proses autoimun belum teridentifikasi.2

6

D. Tanda dan Gejala Klinis

Keluhan awal yang biasanya terjadi adalah kelemahan otot spesifik bukan

kelemahan otot yang umum dan kondisinya memburuk biasanya berfluktuasi

selama beberapa jam. Tidak terlalu terlihat pada pagi hari dan biasanya memburuk

seiring berjalannya hari.8

Sering terjadi

Jarang terjadi

Otot-otot gejala

Ocular Ptosis dan penglihatan

ganda

Wajah Kesulitan mengunyah,

menelan, dan berbicara

Leher Kesulitan mengangkat

kepala saat posisi telentang

Ekstremitas proksimal Kesulitan mengangkat

lengan setinggi bahu dan

kesulitan berdiri dari posisi

duduk dengan bantuan

tangan

pernapasan Gangguan pernapasan dan

kesulitan untuk bangundari

posisi tertidur 

Ekstremitas distal Kelemahan saat

mengenggam dan

kelemahan

pada pergelangan dan kaki

Gejala pada Mata

Di antara pasien, 75% awalnya mengeluh gangguan mata, terutama ptosis

dan diplopia. Akhirnya, 90% dari pasien dengan MG mengembangkan gejala-

gejala okular. Mungkin ptosis unilateral atau bilateral, dan akan beralih dari mata

ke mata . Ptosis biasanya yang paling menonjol dan terjadi setelah berkedip

beberapa kali. Dalam kasus ptosis unilateral, mata yang tidak ptosis akan

7

mengalami ptosis jika mata yang ptosis di buka dengan menggunakan jari (Hering

fenomena). Keterlibatan otot luar mata tidak mengikuti pola tertentu. Setiap

gangguan motilitas okular yang didapatkan dengan ptosis dan reflek pupil

didapatkan normal, harus mengarahkan kecurigaan pada myasthenia gravis MG.2

Ocular MG dikategorikan sebagai kelemahan dan kelelahan yang

tersembunyi dan membahayakan yang dapat terjadi pada satu atau kedua kelopak

mata atau otot bola mata . Jika meliputi kelopak mata yang jatuh biasanya dikenal

sebagai ptosis ; yang mengenai otot extraocular maka pasien akan melihat dobel

pada arah otot yang lemah.4

Dalam hal ini mungkin akan melihat baik kesemua arah kecuali keatas ,

dimana salah satu otot elevatornya lemah . Untuk mengkompensasi kelemahan

tersebut penderita dapat memiringkan kepalanya atau memutar wajahnya kearah

otot yang lebih kuat . Sebagai contoh penderita akan memiringkan kepalanya

kebelakang ,meskipun matanya relative melihat kearah bawah yang diakibatkan

dari kelemahan otot elevator .3

Kekuatan otot mata pada MG setara dengan menelan , berbicara serta

kekuatan kaki yang mungkin normal atau sedikit berpengaruh ketika penderita

beristirahat , tetapi biasanya kelemahan tersebut dapat dihilangkan dengan

latihan.14

Dalam hal ini tanyakan ke penderita untuk melihat keatas selama 60 detik ,

dengan demikian tes ketahanan otot vertical mata dan kelopak atas dilakukan

secara bergantian , penderita mungkin akan mengalani perubahan kelemahan dari

normal ke extreme dengan diplopia yang mencolok atau ptosis .12

Meskipun gerakan mata keatas dilakukan diawal , otot extraocular tidak

akan mengikuti . Kelemahan dari gerakan mata pada horizontal pun biasanya

8

sama . Pada dasarnya banyak contoh dari tidak berfungsinya otot gerak mata yang

mungkin berkembang tetapi dihambat oleh kelumpuhan otot atau

ketidakmampuan mata untuk berkembang , kadang pada kondisi medis lain seperi

stroke , tumors , thyroid , infeksi dan multiple sclerosis . 15

Gejala dan tanda umum

Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk.

Kelemahan terjadi pada otot wajah, ekstremitas, orofaringeal dan pernapasan,

tanpa tanda-tanda defisit neurologis lainnya,seperti gangguan sensorik, perubahan

refleks fisiologis tendon, atau atropi otot. Sewaktu-waktu dapat pula timbul

kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup.

Paresis dari pallatum molle dan laring akan menimbulkan kesukaran menelan,

berbicara, suara sengau. Kelemahan yang terjadi pada otot-otot ekstremitas lebih

menyerupai kelemahan pada miopati proksimal dari pada kelemahan otot distal.

Kelemahan otot-otot ekstremitas pada khususnya yang timbul sebagai sebuah

gejala jarang terjadi dan prevalensinya hanya 10% saja. Selain itu dapat pula

timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, Selain itu bila penderita

minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya9

Beberapa faktor berikut dapat membuat Myasthenia Gravis memburuk:

Kelelahan, kurang tidur 

Stres, kecemasan, Depresi

Kelelahan, gerakan berulang

9

Rasa takut yang muncul secara tiba-tiba, kemarahan ekstrim

Sinar matahari atau lampu terang (mempengaruhi mata)

Beberapa obat, termasuk beta blocker, calcium channel blockers, dan

beberapaantibiotik 

Minuman beralkohol

Rendah kadar natrium atau tingkat tiroid yang rendah

Infeksi dan penyakit pernafasan dapat memperburuk kelemahan dan

mungkin tetaptimbul sebentar setalah penyakit / infeksi tersebut sembuh.

Stres karena operasi juga dapat membuat MG memburuk.

Penyakit ini dapat meningkat selama waktu-waktu tertentu dari siklus

menstruasi wanita.

E. KLASIFIKASI MIASTENIA GRAVIS

Klasifikasi miastenia gravis secara umum dapat dibagi menjadi 5:

1. Kelompok I: Miastenia ocular

Hanya menyerang otot-otot okular, disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan,

tidak ada kasus kematian.

2. Kelompok IIA: Miastenia umum ringan

Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot rangka

dan bulbar. System pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat baik.

Angka kematian rendah.

3. Kelompok IIB: Miastenia umum sedang

Awitan bertahap dan sering disertai gejala-gejala okular, lalu berlanjut semakin

berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan bulbar. Disartria, disfagia

dan sukar mengunyah lebih nyata dibanding miastenia gravis umum ringan. Otot-

otot pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan,

aktivitas pasien terbatas, angka kematian rendah.

4. Kelompok III: Miastenia berat akut

Awitan yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang berat

disertai mulai terserangnya otot-otot pernapasan. Biasanya penyakit berkembang

maksimal dalam waktu 6 bulan. Respon terhadap obat buruk. Insiden krisis

miastenik, kolinergik maupun krisis ganbungan keduanya tinggi. Tingkat

10

kematian tinggi.

5. Kelompok IV: Miastenia berat lanjut

Timbul paling sedikit dua tahun sesudah awitan gejala-gejala kelompok I atau II.

Miastenia gravis berkembang secara perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. Respon

terhadap obat dan prognosis buruk.10

Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis

dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Kelas I Adanya kelemahan otot-otot ocullar, kelemahan pada saat menutup mata dan kekuatan otot-otot lain normal

Kelas II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular.

Kelas IIa Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan

Kelas IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan

dibandingkan klas IIa.

Kelas III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang

Kelas III a Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan

Kelas III b Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial,

atau keduanya dalam derajat ringan.

Kelas IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai

derajat

Kelas IV a Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan

Kelas IV b Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan

feeding tube tanpa dilakukan intubasi.

Kelas V Penderita ter-intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

Klasifikasi menurut osserman ada 4 tipe :

1. Ocular miastenia

11

terkenanya otot-otot mata saja, dengan ptosis dan diplopia sangat ringan dan tidak ada kematian

2. Generalized myiastheniaa) Mild generalized myiasthenia

Permulaan lambat, sering terkena otot mata, pelan-pelan meluas ke otot-otot skelet dan bulber. System pernafasan tidak terkena. Respon terhadap otot baik.

b) Moderate generalized myasthenia

Kelemahan hebat dari otot-otot skelet dan bulbar dan respon terhadap obat tidak memuaskan.

3. Severe generalized myasthenia

A. Acute fulmating myasthenia

Permulaan cepat, kelemahan hebat dari otot-otot pernafasan, progresi penyakit biasanya komplit dalam 6 bulan. Respon terhadap obat kurang memuaskan, aktivitas penderita terbatas dan mortilitas tinggi, insidens tinggi thymoma

B. Late severe myasthenia

Timbul paling sedikit 2 tahun setelah kelompok I dan II progresif dari myasthenia gravis dapat pelan-pelan atau mendadak, prosentase thymoma kedua paling tinggi. Respon terhadap obat dan prognosis jelek

4. Myasthenia crisis

Menjadi cepat buruknya keadaan penderita myasthenia gravis dapat disebabkan :

pekerjaan fisik yang berlebihan emosi infeksi melahirkan anak progresif dari penyakit obat-obatan yang dapat menyebabkan neuro muskuler, misalnya

streptomisin, neomisisn, kurare, kloroform, eter, morfin sedative dan muscle relaxan.

Penggunaan urus-urus enema disebabkan oleh karena hilangnya kalium

Secara sederhana, Miastenia gravis juga dapat dikelompokkan seperti dibawah ini:

12

Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia ringan. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopi, dan kelemahan otot-otot untuk

untuk mengunyah, menelan, dan berbicara. Otot-otot anggota tubuh pun dapat ikut menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu.

Miastenia Gravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot-otot oculobulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia.

Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan

tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejala-

gejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak

menurun.13

F. DIAGNOSIS MIASTENIA GRAVIS

1.Pemeriksaan Fisik

Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan

sebagai berikut:

Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama

kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi

kurang terang. Penderita menjadi anartris dan afonis.

Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus.

Lama kelamaan akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau

atau tampak ada ptosis, maka penderita disuruh beristirahat.. Kemudian

tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi.

Uji kelelahan otot

Pada MG okuler, tes kelelahan dapat dilakukan dengan meminta pasien

untuk berkedip berulang kali atau menatap ke atas selama beberapa saat (uji

Simpson). Meningkatnya penurunan kerja otot adalah tanda kelelahan.

Fenomena ptosis ditingkatkan´ dapat ditunjukkan pada pasien dengan ptosis

bilateral dengan meninggikan dan menjaga kelopak mata yang lebih ptotic

dalam posisi yang tetap. Kelopak mata berlawanan perlahan jatuh dan

mungkin akan menutup sepenuhnya.Tanda kedutan kelopak mata merupakan

cara lain untuk menguji kelelahan otot. Pasiendiarahkan untuk melihat ke

bawah selama 10-15 detik dan kemudian kembali dengan cepat dalam posisi

semula. Pengamatan pada gerak kelopak mata yang lebih keatas ditambah

13

dengan kedutan dan diikuti oleh reposisi kembali ke kondisi

ptosis,mengidentifikasi kelelahan yang mudah terjadi dan pemulihan yang

cepat dari otot.Tanda mengintip terjadi ketika fisura palpebral melebar setelah

periode penutupan kelopak mata secara volunteer.11

Muscle Grading Chart

Musle Gradation Description

5-normal ROM lengkap melawan gravitasi dengan tahanan penuh

4-baik ROM lengkap melawan gravitasi dengan tahanan sedang

3-sedang ROM penuh melawan gravitasi

2-lemah ROM penuh, dieliminir oleh gravitasi

1-batas Kontraksi ringan, tanpa gerak sendi

0-nol Tanpa kontraksi (Rachmah, 2008).

Tes Lainnya :

Tensilon atau Prostigmin tes

Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak

terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara

intravena. Segera sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-

otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis.

Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis,maka ptosis itu

akan segera lenyap. Pada uiji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan

dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat singkat.Pada tes

Prostigmin suntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin merhylsulfat secara

intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin ¼ atau ½ mg). Bila

kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala

seperti misalnya ptosis, strabismusatau kelemahan lain tidak lama kemudian

akan lenyap.

Uji Kinin

Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian

diberikan 3 tablet lagi(masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu

benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus,

dan lain-lain akan bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga

injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak  bertambah berat.

14

2 Pemeriksaan Laboratorium

Anti-asetilkolin reseptor antibody

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu

miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80%

dari penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan

miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolinreseptor antibodi

yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi

false positive anti-AChR antibodi. Rata-rata titer antibody pada pemeriksaan

anti-asetilkolin reseptor antibody, yang dilakukan olehTidall, di sampaikan

pada tabel berikut:

Tabel 1. Prevalensi dan Titer Anti-AChR Ab pada Pasien Miastenia Gravis

Osserman Class Mean antibody Titer Percent Positive

R 0.79 24

I 2.17 55

IIA 49.8 80

IIB 57.9 100

III 78.5 100

IV 205.3 89

Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB =

moderate generalized,III = acute severe, IV = chronic sever 

Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita

miastenia gravis dalam kondisi yang parah, walaupun titer tersebut tidak dapat

digunakan untuk memprediksikanderajat penyakit miastenia gravis.

Antistriated muscle (anti-SM) antibody

Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes

ini menunjukkanhasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita

thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun.Pada pasien tanpa thymoma dengan

usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkanhasil positif.

15

Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies

Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR

Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif

untuk anti-MuSK Ab.

Antistriational antibodies

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya

antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot

jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein

titin dan ryanodine (RyR). Antibody ini selaludikaitkan dengan pasien

thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR

antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada

pasienmuda dengan miastenia gravis.

3. Imaging

Chest x-ray

(foto roentgen thorak) dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral.

Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada

bagian anterior mediastinum.

Hasil roentgen yang deficit belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma

ukurankecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk

mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada

penderita dengan usia tua.

MRI

Pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI

dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab deficit pada

saraf otak.

16

G. Diagnosis Banding

Gangguan dari neuromuskuler junction (NMJ) secara klinis heterogen. Ekspresi

klinis darigangguan ini adalah fitur miasthenik dalam bentuk kelemahan otot

variabel dan kelelahan.Miasthenik sindrom (MS) diberikan kepada sekelompok

gangguan dari NMT dengan patofisiologi yang berbeda dari yang ada pada

myasthenia gravis autoimun

1. Lambert-Eaton miasthenik sindrom (LEMS)

Sindrom Lambert-Eaton miasthenik (LEMS) adalah suatu kondisi yang

jarang terjadi dandisebabkan oleh kelainan pelepasan asetilkolin (AcH) pada

sambungan neuromuskuler terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu

kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulutkering, dan sering kali

dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama cell carcinoma pada paru.EMG

pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada

transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi

ahmbatan stimulasi padafrekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia

gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi

pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolintidak berjalan dengan

normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke

membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.11

2. Botulisme

Efek dari racun ini terbatas untuk blokade terminal perifer saraf

kolinergik, termasuk neuromuskuler junction, postganglionik ujung saraf

parasimpatik, dan ganglia perifer. Blokade ini menghasilkan karakteristik

penurunan kelumpuhan bilateral dari otot yang diinervasi oleh saraf otonom

cranial, tulang spinal, dan kolinergik tetapi tidak terdapat penurunan

saraf adrenergik atau sensoris. Botulisme memiliki pola berat, progresif, dan

simetris .

1. Histeria

2. Multiple sclerosis

17

3. Symptomatic myasthenia

4. Moebius Syndrome

5. Cholinergic crisis

Pada generalized MG:

6. Lambert-Eaton myasthenic syndrome

7. Botulism

8. Myopathy

Pada ocular myasthenia:

9. Progressive external ophthalmoplegia

10. Thyroid disease

11. Oculopharyngeal muscular dystrophy

Pada penderita dengan bulbar predominant MG:

12. Motor neuron disease

13. Brainstem stroke

14. Diphtheria

H. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan myasthenia gravis (MG) adalah untuk mencapai tiga tujuan

penting:

(1) transmisi neuromuskuler yang optimal

(2) Mengurangi atau menetralisir konsekuensi dari reaksi autoimun, dan

(3) memodifikasi riwayat alami myasthenia gravis (MG) dengan menginduksi

remisi, didefinisikan sebagai kondisi permanen hilangnya gejala tanpa

pengobatan.11

AChE inhibitor dan terapi imunomodulasi adalah pengobatan yang paling

diandalkan. Pada manifestasi klinis yang ringan, inhibitor AChE pada awalnya

digunakan. Kebanyakan pasien dengan MG umum membutuhkan terapi

imunomodulasi tambahan.

1.Antikolinesterase

Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin

bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi

kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan, neostigmin

18

metilsulfat dapatdiberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral

setara dengan 1 mg subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian

atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase

sehingga asetilkolintidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat

dipulihkan mendekati normal,sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan

semula. Pemberian antikolinesterase akansangat bermanfaat pada miastenia gravis

golongan IIA dan IIB.Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi

parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat,

lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek

samping muskarinik) berupa ham atau diare dapat diatasi dengan pemberian propantelin

bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasien- pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala

ini merupakan tanda terlalu banyak obat yangdiminum, sehingga dosis berikutnya hams

dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena neostigmin cenderung paling

mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapatdiberikan lebih dulu agar

pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut.11

2.Steroid

Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia

gravis, dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk

menghindari efek samping. Dosis awalnya hams kecil (10 mg) dan dinaikkan

secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana

halnya apabila obat dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai gejala-

gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling. Pada kasus

yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap

hari,dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat

segera memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat

kalium. Apabila sudah ada perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara

perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang

efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak hams dihindari.11

19

3.Azatioprin

Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik,

efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa

gangguan saluran cerna, peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini

diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu

harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu

pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon

bersama-sama dengan azatioprin sangat dianjurkan.11

Karena efek samping kortikosteroid, klinisi dan dokter seringkali

menggunakan steroid-sparing medications, misalnya: azathioprine, dengan dosis

yang ditingkatkan secara bertahap sampai 2-3 mg/KgBB/hari PO. Perbaikan

maksimal dicapai dalam waktu 1-2 tahun, karena kerja azathioprine yang lebih

lambat daripada kortikosteroid. Azathioprine digunakan bersama-sama dengan

kortikosteroid, bukan sebagai monoterapi.11

Mycophenolate mofetil, sebagai suatu monoterapi yang bersifat adjunctive

atau corticosteroid-sparing therapy, dengan dosis 1-1,5 g PO dua kali sehari.

Selama mimum obat ini, disarankan untuk menghindari paparan sinar ultraviolet.

Manfaat (perbaikan) klinis dapat dirasakan setelah 1-2 bulan, sedangkan efek

maksimal obat ini biasanya dirasakan sekitar 6 bulan. Penggunaan mycophenolate

mofetil bersama-sama dengan azathioprine tidak dianjurkan.11

Penggunaan cyclosporine (dosis: 2,5 mg/KgBB/hari PO dibagi 2 x sehari;

setelah 4 minggu, dosis dapat dinaikkan o,5 mg/KgBB/hari dengan interval 2

minggu, sampai dosis maksimum 4 mg/KgBB/hari) dan cyclophosphamide dapat

digunakan oleh dokter yang benar-benar paham efek samping dan dapat

memonitor (tekanan darah, CBC, asam urat, potassium, lipid, magnesium, serum

creatinine dan BUN) pasien secara ketat (setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama

terapi, lalu setiap bulan jika pasien sudah stabil).11

4. Timektomi

 Thymectomy merupakan pilihan pengobatan yang penting dalam myasthenia

gravis (MG),terutama jika ditemukan adanya thymoma. Telah diusulkan sebagai

20

terapi lini pertama pada kebanyakan pasien dengan myasthenia gravis (MG)

umum. Thymectomy dapat menyebabkan remisi. American Association of

Neurology merekomendasikan thymectomy untuk nonthymomatous pasien

myasthenia gravis (MG) autoimun. Thymectomy direkomendasikan sebagai

pilihan untuk meningkatkan kemungkinan remisi atau perbaikan .

I. Prognosis

Tanpa pengobatan angka kematian MG 25-31%

MG yang mendapat pengobatan, angka kematian 4%

40% hanya gejala okuler.8

Dalam myasthenia gravis (MG) okuler, > 50% kasus berkembang ke

myasthenia gravis (MG) umum dalam waktu satu tahun, remisi spontan <10%.

Sekitar 15-17% pasien akan tetap mengalami gejala okular selama masa tindak

lanjut rata-rata hingga 17 tahun. Pasien-pasien ini disebut sebagai myasthenia

gravis (MG) okular. Sisanya mengembangkan kelemahan umum dan disebut

sebagai generalized myasthenia gravis (MG). Sebuah studi dari 37 pasien

myasthenia gravis (MG) menunjukkan bahwa kehadiran thymoma terkait dengan

gejala yang lebih buruk.11

21

BAB III

KESIMPULAN

1. Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu

kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara

terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Bila penderita

beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali.

Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau

pada neuromuscular  junction.

2. Penyebab pasti gangguan transmisi neuromuskuler pada Miastenia gravis

tidak diketahui. Dulu dikatakan, pada Miastenia gravis terdapat kekurangan

ACh atau kelebihan kolinesterase, tetapi menurut teori terakhir, faktor

imunologik yang paling banyak berperanan.

3. Gejala awal biasanya mengeluh gangguan mata, terutama ptosis dan diplopia.

Akhirnya, 90% dari pasien dengan MG mengembangkan gejala-gejala okular.

Mungkin ptosis unilateral atau bilateral, dan akan beralih dari mata ke mata .

Ptosis biasanya yang paling menonjol dan terjadi setelah berkedip beberapa

kali.

4. Klasifikasi Miastenia gravis dapat dibagi 5 kelompok secara umum ataupun

dapat berdasarkan Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) yang

terbagi dalam 5 kelas dan menurut osserman terbagi dalam 4 tipe.

5. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan Lab penunjang.

6. Diagnosis banding pada mistenia ocular adalah Lambert-Eaton miasthenik

sindrom (LEMS), botulisme, Progressive external ophthalmoplegia, Thyroid

disease, Oculopharyngeal muscular dystrophy.

7. Tujuan pengobatan myasthenia gravis (MG) adalah untuk mencapai tiga

tujuan penting: transmisi neuromuskuler yang optimal, mengurangi atau

menetralisir konsekuensi dari reaksi autoimun, dan memodifikasi riwayat

alami myasthenia gravis (MG) dengan menginduksi remisi, didefinisikan

sebagai kondisi permanen hilangnya gejala tanpa pengobatan

22

8. Prognosis : tanpa pengobatan angka kematian MG 25-31%, MG yang

mendapat pengobatan, angka kematian 4, 40% hanya gejala okuler

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Angela Vincent, Professor of Neuroimmunology Institue of Molecular

Medicine,Department of Clinical Neurology Oxford, Myasthenia Gravis,

www.muscular-distrophy.org

2. Audrey S. Penn, M.D. and Henry J. Kaminski, M.D. ³Myasthenia Gravis

´,www.womenshealth.gov

3. Awwad S. ³Myasthenia Gravis´, eMedicine Journal, September 2001

4. Bianca M. Conti-Fine, Monica Milani, and Henry J. Kaminski,

³Myasthenia gravis: past, present, and future´, The Journal of Clinical

Investigation, http://www.jci.org

5. http://copyaskep.wordpress.com/tag/miastenia-krisis/ dikutip tanggal 19

februari 2012

6. http://www.kabarindonesia.com/beritaprint.php?id=20080503023219 dikutip

tanggal 19 februari 2012

7. http://muel-muel.blogspot.com/2008/12/miastenia-gravis.html dikutip tanggal

18 februari 2012

8. http://multiline-jatimbali.blogspot.com/2010/01/ocular-myasthenia-gravis.html

dikutip tanggal 19 februari 2012

9. http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35345.html dikutip tanggal

17 februari 2012

10. http://www.rightdiagnosis.com/o/ocular_myasthenia_gravis/intro.htm dikutip

tanggal 20 februari 2012

11. http://www.scribd.com/doc/80585106/Miastenia-gravis dikutip tanggal 18

februari 2012

12. Newton E. ³Myasthenia Gravis´, eMedicine Journal, December 2001

13. Raymond D. Adams and Maurice Victor, ³Principles of Neurology 4th Ed´,

Mc GrawHill International Edition. 

14. Shah AK. ³Myasthenia Gravis´, eMedicine Journal, August 2002

15. Wilkinson, Essential Neurology 4th Ed (ebook)

24