STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No Register : 1470730

Nama : Ny. Ratmania Pekerjaan : swasta

Umur : 24 thn Agama : Islam

Alamat : Kenongo sari 6, pepe legi Suku Bangsa : Jawa

Status : Menikah Pendidikan : SMK

Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2014

DATA DASAR

Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama

Kutil di kelamin

Riwayat Penyakit Sekarang

Muncul bintil-bintil kecil menyerupai kutil di kelamin sejak 2 bulan

yang lalu. Bintil-bintil kecil terdapat di daerah bibir kemaluan kanan

dan kiri, terasa gatal dan juga perih , jika buang air kecil kadang terasa

sakit sedikit namun tidak panas

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluaarga yang sakit seperti ini.

DM Bram Ray - 08700237

Riwayat Pengobatan

Di basuh menggunakan Albotil

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi : 82x / menit

RR : 18x / menit

Suhu : 36,6 °C

Kepala dan Leher

Rambut : Rontok (-)

Mata : Anemia (-), Ikterus (-)

Hidung : Dipsneu (-)

Mulut : Sianosis (-)

Telinga : Sekret (-)

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)

Thorak

Cor : S1S2 Tunggal Reguler

Pulmo : Rh - / - Wh -/ -

Abdomen

Inspeksi : Flat, Ascites (-)

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Meteorismus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Edema : (-)

Akral Hangat Kering Merah: (+)

Status lokalis

Regio : Genitalia Eksterna

Efloresensi : Didapatkan papul eritema multiple.

DM Bram Ray - 08700237

Pemeriksaan Penunjang

Tes asam asetat, menggunakan asam asetat 5%. Didapatkan bintil-bintil

berubah menjadi warna putih.

Daftar Masalah

Papula ertitema multiple.

RINGKASAN

Pasien wanita Ny. Ratmania umur 24 tahun, datang ke poli kulit kelamin dengan

keluhan terdapat bintil – bintl kecil padat menyerupai kutil pada bibir kemaluan , pertama

kali muncul sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengatakan hanya berhubungan intim dengan

suami saja dan tidak pernah berganti pasangan ,

Status Lokalis

Regio : genitalia eksterna

Efloresensi : didapatkan papula eritema multiple.

DIAGNOSIS

Kondiloma Akuminata

DIAGNOSIS BANDING

Pearly Penile Papul

Kondiloma Lata

Karsinoma Sel Skuamosa

RENCANA

Kemoterapi: TCA 50%

Medikamentosa: Loratadine Tab 1 x 1 (p.r.n)

Edukasi: - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya.

- Kontrol tiap minggu unttuk melakukan terapi agar bintilnya

hilang.

- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat

muncul lagi.

DM Bram Ray - 08700237

Sidoarjo,29 Desember 2014

Mengetahui

(dr. Dhita K, Sp.KK )

DM Bram Ray - 08700237