35

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Stroke2.1.1 Definisi StrokeWorld Health Organization (2011) mendefinisikan stroke sebagai sindrom klinis gangguan fungsi otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik secara fokal (atau global pada perdarahan subaraknoid) yang berkembang dengan cepat dan berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak. Ropper (2005) dalam buku Adams Principle of Neurology mengatakan bahwa istilah stroke mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat terhentinya aliran darah pada sistem suplai arteri otak. Istilah stroke ini biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebri (stroke iskemik). Istilah yang lebih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovascular accident (CVA). Istilah lain yang sering digunakan di masyarakat adalah serangan otak.

2.1.2 Etiologi StrokeStroke disebabkan oleh karena adanya gangguan suplai darah ke otak, biasanya karena pecahnya pembuluh darah otak atau tersumbatnya pembuluh darah otak akibat gumpalan. Keadaan ini menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan nutrisi otak dan menyebabkan kerusakan jaringan otak (Salawu et al., 2010; WHO, 2011).Ropper (2005) mengatakan bahwa stroke secara spesifik disebabkan oleh penyakit serebrovaskular yang menyebabkan patologi pembuluh darah, seperti oklusi lumen pembuluh darah akibat embolus atau trombus, ruptur pembuluh darah, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah, atau peningkatan viskositas (perubahan kualitas aliran darah) yang menuju otak. Selain itu, stroke juga disebabkan oleh penyebab dasar, seperti aterosklerosis, perubahan arteriosklerotik oleh karena hipertensi, arteritis, pelebaran aneurisma dan malformasi yang semakin berkembang.Stroke juga bisa terjadi karena kurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya pada keadaan syok atau hiperviskositas darah. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranial juga merupakan proses patologi yang mungkin terjadi pada pembuluh darah otak. Ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid juga dapat mengakibatkan terjadinya stroke (Hartwig, 2006).

2.1.3 Epidemiologi StrokeStroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga didunia setelah penyakit jantung koroner dan kanker (American Heart Association, 2010). Stroke diperkirakan menyebabkan 5,7 juta kematian pada tahun 2005, dan 87% kematian terjadi pada negara berpenghasilan rendah dan berpenghasilan menengah (Khan et al., 2008).Stroke merupakan penyakit yang sering dijumpai dan merupakan penyakit yang serius. Diperkirakan tahun 1990-an stroke menyebabkan 4,4 juta kematian dunia setiap tahunnya yang merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak didunia, dimana setengah jumlah pasien meninggal atau menyebabkan kecacatan fisik. Di Indonesia, stroke merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama yang menyebabkan kematian dan kecacatan (Misbach et al., 2006).Stroke merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua. Tiga perempat dari seluruh kasus stroke baru terjadi pada orang yang berusia 65 tahun atau lebih. Insiden dan prevalensi stroke akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Insiden 0,5 per 1000 kasus saat usia 40 tahun meningkat menjadi 10 per 1000 kasus pada usia >40 tahun dan sekitar 70 per 1000 kasus pada usia 70 tahun (Budiyono, 2005).

2.1.4 Klasifikasi StrokeSecara umum, stroke dibagi menjadi dua pembagian besar yaitu :1. Stroke iskemik yaitu stroke yang terjadi oleh karena suplai darah ke otak terhambat atau berhenti, dapat menimbulkan Transient Ischemic Atack (TIA), trombosis serebri, dan emboli serebri.2. Stroke hemoragik yaitu stroke yang terjadi oleh karena pecahnya pembuluh darah di otak, dapat menimbulkan perdarahan baik perdarahan intrasereberal maupun perdarahan subarakhnoid (Hartwig, 2006).

Gambar 2.1. Stroke Hemoragik dan Stroke IskemikSumber : Caplan, 2006

Untuk penggunaan klinis yang lebih praktis lagi adalah klasifikasi dari New York Neurological Institute, dimana stroke menurut mekanisme terjadinya dibagi dalam dua bagian besar, yaitu (Caplan, 2006) :1. Stroke Iskemik (85%) yang terdiri dari :a. Trombosis (75-80%)b. Emboli (15-20%)c. Lain-lain (5%) : vaskulitis, koagulopati, hipoperfusi2. Stroke Hemoragik (10-15%) yang terdiri dari :a. Perdarahan Intrasereberal (PIS)b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)Upadhyaya (2006) dalam penelitiannya mengklasifikasikan stroke berdasarkan patogenesisnya, yaitu :1. Stroke Iskemik, yang meliputi :a. Aterotrombotikb. Embolikc. Lakunard. Etiologi tak terdefinisikan2. Stroke Perdarahan Intrasereberal3. Perdarahan Subarakhnoid Misbach (1999) membagi stroke berdasarkan patologi anatomi, penyebab dan berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu seperti dibawah ini:Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :1. Stroke Iskemika. Transient Ischemic Attack (TIA)b. Trombosis serebric. Emboli serebri2. Stroke Hemoragika. Perdarahan intrasereberalb. Perdarahan subarakhnoidBerdasarkan stadium atau pertimbangan waktu :1. Transient Ischemic Attack (TIA)2. Stroke in evolution3. Completed stroke

2.1.5 Faktor Risiko StrokeFaktor risiko stroke dapat dibagi menjadi :a. Faktor risiko utama, terdiri dari : hipertensi (biasanya hipertensi kronik), diabetes melitus, hiperlipidemia, obesitas, dan penyakit jantung yang meliputi gagal jantung kongestif, atrial fibrilasi, penyakit jantung koroner (PJK), plak aterosklerotik aorta terkait peningkatan kadar homosistein, endokarditis bakterial dan atau non bakterial serta bocornya ruang jantung kanan ke kiri (Hartwig, 2006; Ropper, 2005). b. Faktor risiko lain, terdiri dari : faktor demografik yang mencakup usia lanjut, ras, etnis dan riwayat stroke dalam keluarga, faktor kebiasaan seperti konsumsi alkohol dan merokok jangka lama (Hartwig, 2006; Ropper, 2005).c. Faktor risiko tambahan, terdiri dari : penyakit sistemik terkait hiperkoagulasi, penggunaan obat penurun kolesterol, penggunaan pil KB dan defisiensi serum potasium (Hartwig, 2006; Ropper, 2005; Ginsberg, 2008).2.1.6 Patofisiologi StrokeSecara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Stroke iskemik disebabkan oleh karena kurangnya pasokan darah ke seluruh atau beberapa bagian otak sehingga menyebabkan sel saraf kehilangan glukosa dan oksigen. Keadaan ini menyebabkan terganggunya proses selular dan menyebabkan kematian sel saraf (Alway, 2009).Oklusi pembuluh arteri otak baik besar maupun kecil yang disebabkan oleh trombus atau emboli merupakan penyebab nekrosis iskemik yang paling sering terjadi. Gagalnya sirkulasi darah akibat hipotensi juga dapat menyebabkan perubahan otak secara fokal dan menyebar (Upadhyaya, 2006; Hartwig, 2006).Stroke hemoragik disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah di otak yang dapat menimbulkan perdarahan baik perdarahan intrasereberal maupun perdarahan subarakhnoid. Pada perdarahan subaraknoid, darah keluar dari pembuluh darah menuju permukaan otak dan dengan cepat menyebar melalui aliran liquor cerebro spinal (LCS) ke ruangan-ruangan otak (Caplan, 2009).Perdarahan pada otak umumnya berasal dari aneurisma atau malformasi arterivena. Rupturnya aneurisma menyebabkan keluarnya darah pada tekanan darah sentral dengan cepat. Trauma juga bisa menyebabkan perdarahan subaraknoid. Hipertensi merupakan penyebab utama oleh karena kerusakan arteriol kecil yang disebabkan oleh peningkatan tekanan darah. Sebab perdarahan lain, khususnya penggunaan antikoagulan atau trauma, obat-obatan dan malformasi vaskular juga dapat menyebabkan perdarahan otak. Derajat kerusakan otak tergantung pada lokasi, kecepatan, volume dan tekanan dari perdarahannya (Caplan, 2009).

2.1.7 Gambaran Klinis StrokeGejala yang paling umum adalah kelemahan mendadak atau mati rasa pada wajah, lengan atau kaki, terutama di salah satu sisi tubuh. Gejala lainnya yaitu pusing, kesulitan bicara atau memahami pembicaraan, kesulitan melihat dengan satu atau kedua mata, kesulitan berjalan, kehilangan keseimbangan atau koordinasi, nyeri kepala tanpa kausa yang jelas dan pingsan atau tidak sadarkan diri. Efek stroke tergantung pada otak bagian mana yang terluka parah dan bagaimana pengaruhnya. Stroke yang sangat parah dapat menyebabkan kematian mendadak (WHO, 2011; Alway, 2009).Gejala yang timbul pada stroke iskemik yaitu defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba seperti kelemahan anggota gerak (paraplegi maupun hemiplegi), anesthesia, penurunan fungsi penglihatan, diplopia, gangguan berjalan, vertigo, afasia, dan penurunan kesadaran yang menetap (Alway, 2009).Pada stroke emboli gejala yang khas adalah stroke terjadi secara tiba-tiba dan puncak defisit neurologi terjadi hampir dalam waktu yang bersamaan. Stroke trombosis mungkin memiliki onset kejadian yang sama dengan emboli, tetapi stroke trombosis berkembang lebih lambat (Ropper, 2005).Gejala yang timbul pada stroke hemoragik yaitu defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, sama seperti tipe stroke lain yaitu kelemahan, anesthesia, penurunan fungsi penglihatan, diplopia, disartria, gangguan berjalan, vertigo, afasia, penurunan derajat kesadaran, nyeri kepala serta mual dan muntah yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial. Pada perdarahan subaraknoid terdapat nyeri kepala. Jika terjadi perdarahan subaraknoid masif, pasien juga akan mengalami penurunan kesadaran yang terjadi tiba-tiba (Alway, 2009).Pada stroke hemoragik akibat hipertensi yang onset kejadiannya juga tiba-tiba, defisit neurologis terjadi secara statis dan terus berkembang selama beberapa menit atau jam, sedangkan pada perdarahan subaraknoid defisit neurologi terjadi dalam waktu yang sama (Ropper, 2005).

2.1.8 CT-Scan kepala sebagai standar baku emas diagnosis strokeComputerized Tomography Scan (CT-Scan) kepala merupakan standar baku emas diagnosis stroke. Kecepatan, ketersediaan, dan akurasi dalam mendeteksi stroke hemoragik membuat CT-Scan menjadi alat diagnostik lini pertama untuk mendiagnosis stroke pada keadaan akut. Namun, sensitivitas CT-Scan kepala untuk mendiagnosis stroke iskemik dengan onset gejala dibawah 6 jam diperkirakan hanya berkisar antara 40-60% (Barrett, 2011; Vossough, 2008; Almandoz et al., 2011).Pentingnya CT-Scan pada pasien stroke dikarenakan sulitnya membedakan stroke hemoragik dengan stroke iskemik hanya berdasarkan kriteria klinis. CT-Scan kepala dapat mendeteksi daerah otak yang iskemik dalam 6 jam onset stroke (hiperakut). Terlebih lagi, identifikasi jaringan otak yang iskemik melalui CT-Scan tidak hanya untuk menemukan lokasi iskemik tetapi juga dapat memperkirakan outcome dan tatalaksana trombolitik intravena atau intraarteri (Almandoz et al., 2011; Kucinski et al., 2003).

Gambar 2.2. CT-Scan Normal KepalaSumber : Kucinski et al., 2003

Pada perdarahan intraserebral akut muncul gambaran hiperdens dibandingkan dengan jaringan otak sekitarnya. Hal ini terkait dengan tingginya hematokrit pada hematom (90%) setelah proses pembekuan darah dan penarikan jaringan serta tingkat kepadatan komponen protein yang tinggi. Cincin hipodens memanjang disekitar perdarahan intraserebral yang menunjukkan edema perifokal jarang terlihat dalam 6 jam pertama setelah onset perdarahan intraserebral. (Kucinski et al., 2003).CT-Scan dapat diperoleh dengan cepat dan tidak invasif bagi pasien. Berbeda dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging), CT-Scan tidak dipengaruhi oleh gerakan tubuh pasien dan juga memungkinkan akses penuh pasien selama dilakukannya scanning. Hal ini berguna pada pasien dengan kondisi kritis. Anatomi tulang juga dapat tergambarkan dengan baik. Hal ini merupakan keuntungan jika kita mencurigai ada trauma tulang (Davis et al., 2003).

Gambar 2.3. CT-Scan pada Stroke Iskemik dan Stroke HemoragikSumber : Kucinski et al., 2003

Meskipun begitu, CT-Scan memiliki kekurangan sebagai alat diagnostik stroke. Diantaranya, adanya paparan radiasi, sensitivitas yang rendah pada stroke iskemik tahap hiperakut, sulit membedakan stoke iskemik akut dan kronik. CT-Scan buruk dalam menggambarkan struktur fossa calvaria posterior. Selain itu, tidak semua pasien stroke dapat menjalani pemeriksaan CT-Scan. Di Indonesia, CT-Scan hanya terdapat di kota-kota besar. Keterbatasan sosio ekonomi masyarakat juga merupakan kendala untuk dilakukannya pemeriksaan CT-Scan (Davis et al., 2003; Syahrul et al., 2010).

2.1.9 Sistem SkoringPenggunaan skala untuk menilai penyakit di bidang neurologi sudah dimulai sejak tahun 1950, akan tetapi jumlah dan keragaman skala neurologi berkembang pesat sejak awal tahun 1980. Sejumlah sarana atau alat telah didesain untuk membantu paramedis dan tenaga kesehatan profesional lain mengenali gejala stroke dalam praktik di masyarakat. Sarana lain telah dikembangkan untuk meningkatkan kecepatan diagnosis dini untuk menghindari keterlambatan penanganan dokter spesialis (The National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008; Herndon, 2006).Skala stroke digunakan untuk membantu mengukur jenis dan tingkat keparahan defisit neurologis pada pasien stroke. Skala kuantitatif menggunakan angka (numerik) digunakan untuk menjelaskan arti dari tingkat keparahan stroke dan hasil penilaian berupa skor digunakan untuk menggolongkan kelompok pasien dengan perbedaan gejala klinis. Skor berdasarkan skala stroke berguna untuk menentukan diagnosis pasien secara cepat dan menggambarkan tingkat keparahan gejala pasien yang digunakan oleh dokter dan petugas kesehatan lainnya (Adams, 2009).Di dunia, skala stroke telah berkembang dengan amat pesat. Banyak sekali dihasilkan skala stroke baru untuk membantu mendiagnosis stroke. Studi mengenai validitas skala-skala stroke ini juga telah banyak berkembang. Allen Stroke Score (Guys Hospital Score) mempunyai sensitivitas 38,70% untuk stroke hemoragik, 71,1% untuk stroke iskemik, spesifisitas 91,30% untuk stroke hemoragik, 80,64% untuk stroke iskemik, nilai duga positif 66,67% untuk stroke hemoragik, 89,09% untuk stroke iskemik, nilai duga negatif 76,82% untuk stroke hemoragik dan 66,56% untuk stroke iskemik (Sherin et al., 2011).Siriraj Stroke Score mempunyai sensitivitas 67,74% untuk stroke hemoragik, 78,26% untuk stroke iskemik, spesifisitas 94,20% untuk stroke hemoragik, 90,32% untuk stroke iskemik, nilai duga positif 84% untuk stroke hemoragik, 94,73% untuk stroke iskemik, nilai duga negatif 86,67% untuk stroke hemoragik dan 65,11% untuk stroke iskemik (Sherin et al., 2011).Greek Score mempunyai sensitivitas 41,6% untuk stroke hemoragik, 23% untuk stroke iskemik, spesifisitas 94% untuk stroke hemoragik, 87% untuk stroke iskemik, nilai duga positif 71% untuk stroke hemoragik, 39% untuk stroke iskemik, nilai duga negatif 81% untuk stroke hemoragik dan 75% untuk stroke iskemik (Soman et al., 2004).

2.2 Syiah Kuala Stroke ScaleSyiah Kuala Stroke Scale merupakan skala stroke yang berhasil dirumuskan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala dan RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Skala ini terdiri dari empat variabel klinis yang dinilai yaitu derajat kesadaran yang diukur menggunakan Glasgow Coma Scale, nyeri kepala, muntah, dan tekanan darah diastolik. Dibandingkan dengan skala stroke yang sudah dibuat sebelumnya, skala stroke ini lebih sederhana dan mudah diaplikasikan (Syahrul et al., 2010). Secara rinci, Syiah Kuala Stroke Scale digambarkan seperti tabel dibawah ini :

Tabel 2.1 Formulasi Skala Stroke Syiah KualaNoPrediktorSkoring StrokeInterpretasi Probabilitas (%)Stroke Perdarahan Skala Stroke Syiah Kuala

1Skala Koma Glasgow< 1414-15

20Total Skoring Stroke012345Probabilitas Stroke Hemoragik (%)1,309,20-13,1657,70-63,5084,20-90,6092,50-95,1099,30

2Nyeri kepalaYaTidak10

3MuntahYaTidak10

4Diastolik 95 mmHg< 95 mmHg10

Total0-5

Sumber : Syahrul et al., 20102.3 Siriraj Stroke ScoreSiriraj Stroke Score merupakan skala stroke yang berhasil dirumuskan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Mahidol dan Rumah Sakit Ririraj, Bangkok, Thailand sejak tahun 1991 dan banyak digunakan selama beberapa tahun belakangan ini terutama di negara berkembang (Poungvarin et al., 1991).Siriraj Stroke Score memiliki 5 variabel, yaitu derajat kesadaran yang diukur dengan GCS, adanya nyeri kepala (onset 2 jam) atau tidak, adanya muntah atau tidak, tekanan darah diastolik, dan penanda ateroma yang diklasifikasikan lagi menjadi riwayat diabetes melitus, angina atau nyeri dada, atau klaudikasio intermitten (Poungvarin et al., 1991).Komponen kesadaran pada Siriraj Stroke Score tidak dibuat dalam bentuk skala objektif Glasgow Coma Scale sehingga ada kemungkinan terjadi perbedaan interpretasi pemeriksa. Komponen penanda ateroma yang merupakan riwayat penyakit sebelumnya belum tentu bisa dijawab dengan tepat oleh pasien atau keluarganya, sehingga berpengaruh terhadap skoring yang dihasilkan nantinya. Untuk dokter umum yang belum terlatih melakukan pemeriksaan tersebut bisa menimbulkan kesalahan interpretasi hasilnya sehingga akan mengalami kesulitan dalam penerapannya terutama untuk dokter umum (Syahrul et al., 2010). Secara rinci Siriraj Stroke Score digambarkan seperti tabel di bawah ini:

Tabel 2.2 Siriraj Stroke ScoreSiriraj Stroke Score :(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastolik) (3 x penanda ateroma) 12Keterangan : Tingkat kesadaran : compos mentis = 0; stupor-sopor = 1; semikoma-koma = 2Muntah: ada = 1, tidak ada = 0Nyeri kepala: ada = 1, tidak ada = 0Penanda Ateroma: satu atau lebih = 1, tidak ada = 0

Interpretasi hasil :Jika jumlah total > 1 = stroke hemoragikJika jumlah total < -1 = stroke iskemikJika jumlah total antara 1 sampai -1= samar-samar

Sumber : Poungvarin et al., 1991

Faktor Risiko dan Gejala Klinis Stroke Faktor risiko utama (Hartwig, 2006; Ropper, 2005) :Hipertensi (terutama hipertensi kronik)Diabetes melitusHiperlipidemia dan obesitasPenyakit jantung yang meliputi gagal jantung kongestif, atrial fibrilasi, penyakit jantung koroner, angina pektoris, endokarditis bakterial dan non bakterialFaktor risiko lain (Ginsberg, 2008; Hartwig, 2006; Ropper, 2005) :Usia lanjut, ras dan etnisRiwayat keluargaPerokok jangka panjang dan defisiensi serum potasiumGejala Klinis Stroke (WHO, 2011; Ropper, 2005; Alway, 2009):Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tibaPenurunan kesadaranNyeri kepala tanpa sebab yang jelasMual dan muntahGejala klinis lain (WHO, 2011; Ropper, 2005; Alway, 2009) :Kesulitan berbicara, melihat, berjalan, dan parestesia wajahHilangnya keseimbangan atau koordinasi (vertigo)2.4 Kerangka Teori

Stroke

Siriraj Stroke ScoreSyiah Kuala Stroke Scale

Stroke IskemikStroke Hemoragik

CT-Scan Kepala sebagai gold standart (Almandoz et al., 2011; Vossough, 2008; Kucinski et al., 2003)

Stroke HemoragikStroke Iskemik

Gambar 2.6 Kerangka Teori

9

4