7/25/2019 5KUISIONER.doc

1/4

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/ Ibu...........

Di

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Ilmu

Keperawatan STIKES andala !aluya Kendari" maka saya #

$ama # %rmawati

$I # P&'(('(&)*

%kan melakukan penelitian dengan +udul ,-aktor esiko yang Berhubungan

Dengan Penyakit eumatik Pada ansia di Panti Sosial Tresna !erdha inaula

Kendari Tahun &'(0. 1ntuk kepentingan tersebut" saya mohon kesediaan Bapak/Ibu

untu berkenan men+adi sub+ek penelitian 2di+adikan sampel3. Identitas dan in4ormasi

yang berkaitan dengan Bapak/Ibu dirahasiakan oleh peneliti.

%tas partisipasi dan dukungannya disampaikan terima kasih.

Kendari" &'(0

5ormat Saya"

A R M A W A T I

ampiran (

7/25/2019 5KUISIONER.doc

2/4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dalam penelitian dengan +udul ,-aktor esiko yang Berhubungan Dengan

Penyakit eumatik Pada ansia di Panti Sosial Tresna !erdha inaula Kendari Tahun

&'(06" dengan saya bersedia berperan serta sebagai sampel. Dan saya telah

mengetahui maksud dan tu+uan dari penelitian ini sesuai dengan pen+elasan dari

peneliti yang disampaikan kepada saya.

Demikian se7ara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari

siapapun" saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Kendari" &'(0

Peneliti esponden

2ARMAWATI3 2...........................3

ampiran &

7/25/2019 5KUISIONER.doc

3/4

ampiran 8

KUESIONERPENELITIAN

FAKTOR RESIKO YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT REUMATIK PADA

LANSIA DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA MINAULA KENDARI

TAHUN 2015

I. Inden!"# U$%$a. $ama responden # &&&&&&&.b. 1mur # &&&&&&&. T'n7. 9enis kelamin # L ( Pd. Se+ak kapan mengalami reumatik :

II. Pe%n)%* Pen+!#!"n,

Pilihlah salah satu +awaban yang menurut anda sesuai dengan kondisi anda saat ini:

III. K%!#!-neA. A*!/!"# F!#!*

(. %pakah anda sering ber+alan;+alan pagi