cc. DOFILIA/00767705PRU POWER VISION - BANGKA

No. Referensi 104457519 / 55412511Tertanggung UtamaCalon : LIOE JOENG KIOEN

:

LIOE JOENG KIOENJL. NILA IRT. 006/001BACANG, KEC. BUKIT INTANPANGKALPINANG

Kepada Yth.

Jakarta, 17 Maret 2014

:

:

link assurance accountJenis Asuransi

Pemberitahuan Hasil Pemrosesan SPAJ

Hal PRU

Dengan hormat,.

Terima kasih atas kepercayaan Bapak yang telah memilih PT. Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”)untuk memberikan perlindungan finansial bagi Bapak dan keluarga.

Sehubungan dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (“SPAJ”) beserta kelengkapannya yang telah kami terima, makaberdasarkan kriteria dan ketentuan perusahaan, kami menilainya sebagai pertanggungan Substandard. Pertanggungan Substandard adalah pertanggungan di mana Calon Tertanggung dikenakanpengecualian dan/atau ekstra Premi.

Keputusan Underwriting yang kami berlakukan adalah sebagai berikut:

Dengan memperhatikan Ketentuan Umum Polis, pertanggungan berdasarkan Ketentuan Khusus Asuransi DasarPRUlink assurance account manfaat Cacat Total dan Tetap belum dapat kami berikan. Manfaat PRUhospital andsurgical cover tidak dapat kami berikan. Manfaat PRUearly stage crisis cover tidak dapat kami berikan. Kode ratingTertanggung Utama : L4

Adapun dasar dari penilaian pertanggungan Substandard tersebut adalah:

Sumber Data Tertanggung Utama :Hasil laborotarium (Utama,08/03/2014)Analisa Urin Rutin, Protein : POS(1+) (Normal -), Eritrosit : 1-2/lpb.(Normal 0-1)Note: Untuk PRUearly stage crisis cover tidak ada tinjau ulang.-

Kami tidak dapat memastikan kemungkinan peninjauan ulang atas keputusan Underwriting yang kami berikan di atas. Namun demikian, jika Calon Pemegang Polis setuju SPAJ ini diterbitkan menjadi Polis dengan keputusan Underwriting di atas, dan di kemudian hari terdapat hasil pemeriksaan kesehatanterbaru tertanggal sekurang-kurangnya 2 tahun dari tanggal Polis ini diterbitkan di mana hasilnya lebih baik darihasil pemeriksaan yang kami terima saat ini, Calon Pemegang Polis dapat mengajukan permohonan tinjau ulangsecara tertulis dan mengirimkan salinan hasil tersebut kepada kami untuk kami pertimbangkan. Keputusan Underwriting terhadap hasil pemeriksaan kesehatan terbaru tersebut dapat berupa keputusan yang sama dengan keputusan Underwriting sebelumnya yang diberikan untuk SPAJ ini, namun dapat juga berupa keputusan Underwriting yang memberikan manfaat yang berbeda.

Keputusan Underwriting di atas kami berikan berdasarkan komposisi premi dan manfaat asuransi sesuai dengandokumen yang kami terima, dalam hal Bapak mengubah komposisi tersebut tidak tertutup kemungkinan diperlukanproses Underwriting tambahan.

Kami membutuhkan persetujuan Bapak sebagai Calon Pemegang Polis atas penilaian  pertanggungan

Substandard kami atas diri Calon Tertanggung beserta segala ketentuan lain dari kami terkait dengan penilaian pertanggungan Substandard tersebut,  dengan  cara menandatangani  surat pernyataan persetujuan  Substandard,__sebelum__tanggal 05 Mei 2014___dengan melampirkan ilustrasi__Substandard  terbaru.

Apabila kami tidak menerima persetujuan Bapak sampai dengan waktu yang telah ditentukan atau Bapakmenyatakan tidak menyetujui keputusan yang telah disebutkan di atas, maka dengan berat hati kami akanmembatalkan pengajuan asuransi Bapak dan kami berhak melakukan proses Underwritingulang terhadap SPAJ baru dan oleh karenanya keputusan Underwriting atas SPAJ baru dapatberbeda dari SPAJ ini.

Jika memerlukan keterangan lebih lanjut, atau ada hal-hal yang ingin ditanyakan, silahkan menghubungi Sales Representative  Bapak atau menghubungi Prudential Customer Line   kami di telepon500085.

Atas perhatian, kerjasama dan kepercayaan Bapak, kami ucapkan terima kasih.-Hormat kami,

Bagian Underwriting*)

*)surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.