Diagnosis dan Pemeriksaan Hepatitis BOleh Rahma Novitasari, 0806320830

Replikasi Virus Hepatitis BReplikasi virus hepatitis B terjadi di sel hati dan berlangsung melalui suatu perantara RNA. Siklus replikasi HBV di bagi menjadi beberapa tahap, yaitu:

a. Attachment(partikel Dane menempel pada hepatosit dengan perantaraan protein pre S1, protein pre S2 dan PHSA diikuti penetrasi HBV ke dalam hepatosit, transportasi di dalam sitoplasma dan pelepasan DNA dalam nucleus.b. Transkripsi DNA virus menjadi pregenom DNA dan mRNA(DNA HBV berupa dua untai DNA yang tidak sama panjang, kemudian terjadi proses DNA repair sehingga memanjangnya rantai DNA yang pendek sehingga menjadi dua rantai DNA sama panjang atau covalently closed circle DNA (cccDNA). Selanjutnya terjadi transkripsi cccDNA menjadi pregenom RNA dan beberapa mRNA (mRNA LHBs, mRNA MHBs serta mRNA SHBs).c. Translasi pregenom RNA dan mRNA menjadi protein(translasi pregenom akan menghasilkan protein core (HBcAg), HBeAg, dan enzim polymerase sedangkan translasi mRNA LHBs, mRNA MHBs serta mRNA SHBs akan menghasilkan protein masing-masing.

d. Encapsidation pregenom RNA ke dalam protein core(up take pregenom RNA ke dalam protein core (HBcAg). Proses ini terjadi di sitoplasma dan disebut juga dengan proses assembly.e. Reverse transcription pregenom RNA menjadi DNA (-) strandf. Sintesis DNA (+) strand

g. Envelopment partikel oleh LHBs,MHBs serta SHBs( di dalam RE terjadi sintesis partikel HBV lainnya (tubuler dan sferis) yang masing-masing terdiri dari LHBs,MHBs serta SHBs (tidak mengandung core dan genom HBV)

h. Sekresi partikel-partikel HBV(melalui apparatus golgi, partikel HBV yang disekresi yaitu : partikel Dane, partikel tubular, dan partikel bulat. Selain itu, sel hepatosit juga akan mensekresi HBeAg langsung ke dalam sirkulasi darah, karena HBeAg bukan merupakan partikel HBV

Petanda Serologik

Ada 8 petanda serologic penting yang dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok, yaitu : HBsAg dan Anti-HBs, HBeAg dan Anti-HBe, HBcAg dan Anti-HBc serta DNA Polimerase dan DNA HBV.

HBsAg disintesis di dalam reticulum endoplasma sitoplasma sel hati kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi darah penderita, merupakan penunjuk paling dini adanya infeksi HBV akut yang sedang berlangsung. Biasanya timbul pada periode inkubasi (6-10 minggi setelah infeksi HBV) dan 2-8 minggu sebelum timbulnya gejala klinik. Umumnya HBsAg menetap selama gejala-gejala klinik masih ada dan akan menghilang beberapa minggu kemudian (1-2 minggu). Kadar HBsAg akan naik mencapai puncak pada saat kadar aminotransaminase mulai naik. Dengan menurunnya kadar enzim dan perbaikan gejala klinis, titer HBsAg akan menurun dan kemudian menghilang. Bila HBsAg tetap terdeteksi sampai 6 bulan atau lebih maka disebut sebagai infeksi HBV persisten atau penderita akan menjadi pengidap (carrier). Dalam darah pengidap, HBsAg terdapat dalam 3 bentuk yaitu HbsAg selubung virion (partikel Dane), HBsAg partikel bulat dan tubuler. HBsAg tersusun atas 3 macam protein yaitu LHBs,MHBs dan SHBs. Dikenal 4 subtipe dari HBsAg yaitu adw,ayw,adr,dan ayr. Subtype ini terjadi dengan frekuensi yang berbeda secara geografik. Infeksi oleh salah satu subtype tampaknya menghasilkan imunitas untuk melawan subtype yang lain.

Anti-HBs adalah imunitas humoral yang timbul setelah kontak dengan HBsAg, setelah sembuh dari infeksi HBV atau setelah vaksinasi hepatitis B yang menunjukan sudah terjadi kekebalan terhadap infeksi HBV. Anti-HBs muncul lebih lambat daripada anti-HBc maupun anti-HBe yaitu pada fase penyembuhan beberapa saat setelah HBsAg menghilang dari peredaran darah. Pada perjalan penyakit dimana HBsAg telah negative namun anti-HBs belum muncul maka keadaan ini disebut serological gap window periode. Pada keadaan ini adanya infeksi dapat ditegakkan dengan memeriksa anti HBc. Kecepatan pembentukan anti-HBs tergantung dari kecepatan pembersihan HBsAg dari darah. Dalam tubuh manusia, anti-HBs dapat bertahan lama bahkan seumur hidup.

HBcAg merupakan protein yang tidak larut sehingga dalam keadaan biasa tak dapat dideteksi dalam serum. Bila serum yang mengandung partikel Dane diberi deterjen untuk melepaskan HBsAg yang ada di pembungkus luar, barulah HBcAg dapat terdeteksi dengan metode RIA. Cara lainnya adalah dengan imunofloresensi dalam jaringan hati. HBcAg membawa DNA HBV dan DNA polymerase. Terdapatnya HBcAg dalam inti sel hati merupakan petunjuk terjadinya replikasi HBV yang aktif.

Anti HBc timbul antara 2-20 minggu setelah infeksi HBV yang menunjukan adanya antibody humoral terhadap HBcAg baik fase akut maupun kronis yang diikuti dengan kesembuhan. Anti-HBc muncul relative singkat pada perjalanan penyakit, mula-mula muncul IgM anti-HBc yang terdeteksi dengan titer tinggi pada fase akut atau pemulihan dan bertahan selama 6 bulan atau lebih. Apabila IgM anti-HBc menetap lebih dari 6 bulan , merupakan petunjuk adanya replikasi virus yang masih aktif dan sebagai petanda terjadinya hepatitis kronik. Diperkirakan anti-HBc muncul dalam darah segera setelah munculnya HBsAg sebelum munculnya gejala klinis.

HBeAg merupakan komponen nukleokapsid seperti halnya HBcAg tetapi mempunyai determinan antigenic yang berbeda serta dapat dideteksi dalam serum. HBeAg muncul setelah kurang lebih satu minggu setelah timbulnya HBsAg , sebelum ada tanda-tanda kerusakan hati secara bikimiawi dan biasanya menghilang dalam waktu 2 minggu sedangkan HBsAg tetap terdeteksi. HBeAg biasanya ditemukan bersamaan dengan titer tinggi HBsAg, DNA HBV dan DNA polymerase positif. Bila terdeteksi HBeAg menunjukan bahwa jumlah partikel Dane yang beredar juga banyak. Kondisi ini menggambarkan bahwa penderita dalam keadaan yang sangat infeksius. HBeAg merupakan salah satu parameter aktivitas replikasi dan infektivitas HBV. Hika HBeAg bertahan lebih dari 3-4 bulan pertama maka dapat diperkirakan akan terjadi infeksi persisten. Pada penderita hepatitis kronik, HBeAg cenderung menetap bertahun-tahun. Bila replikasi virus berhenti, HBeAg akan menjadi negative dan diikuti munculnya anti-HBe.

Anti-HBe akan terdeteksi bila HBeAg menghilang. Munculnya anti-HBe pada hepatitis akut menandakan bahwa infeksi akan sembuh spontan. Anti-HBe biasanya menghilang setelah beberapa bulan atau tahun berbeda dengan anti-HBc atau anti-HBs yang bertahan lama.

DNA HBV terdiri dari 2 rantai asimetris dalam bentuk lingkaran. Positifnya DNA HBV dalam serum menunjukan masih adanya partikel HBV yang utuh (partikel Dane) dalam tubuh penderita. Pada hepatitis B akut, DNA HBV hanya positif selama kurang lebih 1 minggu. Hilangnya DNA HBV menandakan proses penyembuhan sedang berlangsung.

DNA Polimerase merupakan enim endogen HBV yang berhubungan dengan partikel Dane dan terletak di bagian dalam HBcAg. Pada keadaan HBeAg positif dan DNA polymerase yang aktif menunjukan bahwa HBV yang utuh banyak beredar dalam darah akibat replikasi HBV masih aktif. Pengukuran DNA polymerase ternyata lebih teliti dibandingkan pemeriksaan HBeAg atau anti-HBe untuk megukur partikel Dane yang beredar dalam darah.

DiagnosisDiagnosis penyakit hepatitis B ditegakkan berdasarkan :

a. Gejala Klinis

Hepatitis kronis umumnya tidak menimbulkan gejala atau tidaj menunjukkan gejala yang khas berupa tidak ada nafsu makan, kelelahan, mual, muntah, myeri daerah perut sebelah kanan atas dan ikterus. Bagaimanapun juga anamnesis yang teliti seperti lahir dan hidup di wilayah endemis, keluarganya ada yangmenderita hepatitis B dsb akan membantu tegaknya diagnosis hepatitis B kronis.

b. Pemeriksaan biokimiawiPemeriksaan enzim transaminase seperti SGOT/AST dan SGPT/ALT akan meningkat yang menunjukan terjadi kerusakan dan nekrosis sel hati. Pada kerusakan hepatosit juga didapatkan gama GT meningkat disamping peningkatan bilirubin. Pada hepatitis B akut akan ditemukan peningkatan ALT yang lebih besar dibandingkan dengan peningkatan AST dengan kadar ALT nya 20-50 kali normal. Pada hepatitis kronik peninggian ALT adalah sekitar 10-20 Batas Atas Normal (BANN) dengan ratio de Ritis (ALT/AST) sekitar 1 atau lebih. c. Pemeriksaan serologis hepatitis B

Petanda serum merupakan kunci dalam menegakkan diagnosis hepatitis B.

Petanda infeksi: HBsAg adalah sebagai tanda adanya infeksi hepatitis B dan bila dalam 6 bulan tidak hilang berarti menjadi kronis. IgM anti-HBc adalah salah satu antibody yang terlihat selama masa akut sedangkan IgG anti-Hbc tetap positif seumur hidup.

Petanda replikasi: petanda untuk mengetahui adanya replikasi virus ialah: HBeAg dan DNA HBV

Petanda untuk mengetahui penyakit akut atau kronik yaitu IgM anti-HBc yang menunjukan adanya kerusakan hati pada hepatitis akut.

d. Pemeriksaan Histologi

Tujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti viral. Ukuran spesimen biopsi yang representatif adalah 1-3 cm (ukuran panjang) dan 1,2-2 mm (ukuran diameter) baik menggunakan jarum Menghini atau Tru-cut. Salah satu metode penilaian biopsi yang sering digunakan adalah denganHistologic Activity Index score (HAI)e. Pemeriksaan penunjang: USG atau CT Scan

Pada pemeriksaan USG akan tampak pembesaran hati serta bertambah densitas gama dari parenkim hati pada hepatitis akut-kronik

DefinisiKriteriaDiagnosis

Hepatitis B

kronis

Proses nekro-inflamasi kronis hati disebabkan oleh infeksi persisten virus hepatitis B.

Dapat dibagi menjadi hepatitis B kronis dengan HBeAg + dan HBeAg-

1. HBsAg + > 6 bulan

2. HBV DNA serum > 105copies/ml

3. Peningkatan kadar ALT/AST secara berkala/persisten

4. Biopsi hati menunjukkan hepatitis kronis (skor nekroinflamasi >4)

CarrierHBsAg

inaktif

Infeksi virus hepatitis B persisten tanpa disertai proses nekro-inflamasi

yang signifikan

1. HBsAg + > 6 bulan

2. HBeAg , anti HBe +

3. HBV DNA serum