LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Lindawati

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 22 tahun

Alamat : Perumahan Umar Bakri, Binjai Barat

Agama : Islam

Tanggal masuk : 8 November 2015

Jam masuk : 22:00 WIB

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam

Telaah : OS datang ke RSUD Dr. R.M. Djoelham diantar keluarga dengan

keluhan demam, demam dirasakan naik turun selama kurang lebih 7

hari ini. OS juga mengatakan nyeri kepala (+), badan terasa pegal-

pegal (+), nyeri pada ulu hati (+), mual (+) dan muntah disangkal.

BAB (+) teratur, warna kecoklatan.

BAK (+) lancar, warna kuning jernih

RPT : -

RPO : Sudah pernah berobat ke dokter praktek

Alergi : -

III. STATUS GENERALISATA

Vital Sign

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 38,9 0C

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normochepali

Mata : Sklera ikterik (-/-), Conjungtiva anemis (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-/-), Sekret (-/-)

Mulut : Sianosis (-), Mukosa kering (-), Lidah kotor (-)

Leher : TVJ meningkat (-), Pembesaran KGB (-)

Thorak depan (Paru)

I : Simetris kanan dan kiri

P : Stem fremitus kanan dan kiri

P : Sonor pada kedua lapang paru

A : Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)

Suara tambahan : Ronkhi (-), Wheezing (-)

Thorak (Jantung)

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis tidak teraba

P : Batas jantung kanan atas ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah ICS V linea midclavicularis sinistra

A : Bunyi jantung I dan II murni reguler

Thorak belakang (Paru)

I : Simetris kanan dan kiri

P : Stem fremitus kanan dan kiri

P : Sonor pada kedua lapang paru

A : Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)

Suara tambahan : Ronkhi (-), Wheezing (-)

Abdomen

I : Simetris

A : Peristaltik (+) normal

P : Soepel

P : Tympani

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Superior : Akral dingin (-/-) oedem (-/-)

Inferior : Akral dingin (-/-) oedem (-/-)

V. HASIL LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan darah

Parameter Hasil Nilai rujukanWBC 7,9 x 103 4,00-10,00 x 103/uLRBC 3,42 x 106 4,00-6,00 x 106/uLHGB 11,0 11,0-16,0 mg/ dlHCT 28,7 37,0-43,0 %PLT 270 x 103 150-400 x 103/uLGDS 116 140 mg/dlUreum 18,8 15-38,5 mg/dlKreatinin 1,07 0,60-1,30 mg/dlBilirubin total 0,39 < 1 mg/dlBilirubin direk 0,14 0,00-0,30 mg/dlSGOT 80,7 15,0 – 37,0 U/ISGPT 89,8 30,0 – 65,0 U/IAlk. Phosphatese 147 50 – 136 U/IUric Acid 3,0 2,6 – 7,2 mg/dlHBsAg Non Reactive Non ReactiveAnti HAV Non Reactive Non Reactive

VI. DIAGNOSIS BANDING

Demam Tyfoid

Malaria

Hepatitis Virus Akut

VII. DIAGNOSIS KERJA

Hepatitis Virus Akut

VIII. TERAPI

Cairan : IVFD RL 20 gtt/i

Medikamentosa : Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

Inj. Dexamethason 1amp/8 jam

Inj. Ranitidine 1amp/12 jam

IX. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap

RFT

LFT

Ureum kreatinin

Urin lengkap

X. FOLLOW UP

Tanggal 30/10/2015

S Lemas (+), pundak kanan sakit (+), BAK sakit (+), kaki kanan

kebas (+),

O : Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60 mmHg

80 x/menit

18 x/menit

36,3 0C

DX Tumor paru kanan

P Diet MB

Tramifen 3x1

Difloxin 500mg 2x1

Vitala 1x1

Tanggal 31/10/2015

S Lemas (+), pundak kanan sakit (+), BAB (+), oyong (+), kaki

kanan kebas (+)

O : Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/60 mmHg

70 x/menit

22 x/menit

Temperatur 37,0 0C

DX Tumor paru kanan

P Diet MB

Tramifen 3x1

Difloxin 500mg 2x1

Vitala 1x1

Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

Tanggal 01/11/2015

S Lemas (+), pundak kanan sakit (+), BAB (-), oyong (+), kaki

kanan kebas (+)

O : Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Tampak sakit sedang

Compos mentis

100/70 mmHg

108 x/menit

22 x/menit

37,2 0C

DX Tumor paru kanan

P Diet MB

Tramifen 3x1

Difloxin 500mg 2x1

Vitala 1x1

Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

XI. DIAGNOSIS AKHIR

TUMOR PARU KANAN