BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Pencernaan

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai

anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima

makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke

dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau

merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Saluran pencernaan terdiri dari mulut,

tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan

anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran

pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.12

Gambar 3.1 Sistem Pencernaan

15

16

1. Mulut

Mulut adalah suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air

pada hewan dan manusia. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir.

Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah.

Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Ludah dari

kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan

enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung

antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang

bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara

otomatis.12

2. Tenggorokan ( Faring)

Tenggorokan adalah penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.

Bagian media disebut orofaring, bagian ini berbatas kedepan sampai diakar lidah.

Bagian inferior disebut laring gofaring yang menghubungkan orofaring dengan

laring.12

3. Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui

sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan

berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Sering

juga disebut esophagus. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang

belakang.12

4. Lambung

Lambung adalah organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti

kandang keledai. Terdiri dari 3 bagian yaitu Kardia, Fundus, Antrum. Makanan

masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin

(sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter

menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lambung

berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk

mencampur makanan dengan enzim-enzim.12

5. Usus Halus

Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang

diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang

17

melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan

makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang

mencerna protein, gula dan lemak. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu

duodenum, jejunum, dan ileum.12

6. Usus Besar (Kolon)

      Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu

dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.  Usus besar

terdiri dari : Kolon asendens (kanan), Kolon transversum, Kolon desendens (kiri),

Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum). Banyaknya bakteri yang terdapat di

dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan

zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting,

seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa

penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri

didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan

dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.12

7. Rektum dan anus

Rektum berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan

berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara

feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih

tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk

ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB).

Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam

rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan

defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke

usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak

terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.

Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan

limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit)

dan sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot

sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi yang merupakan

fungsi utama anus.12

18

3.2 Epidemologi Gastroenteritis akut

Gastroenteritis akut merupakan salah satu penyakit paling umum pada bayi

dan anak-anak. Angka rawat inap akibat gastroenteritis untuk anak-anak dibawah

5 tahun dilaporkan sebanyak 9 per-1000 petahun di Amerika Serikat setiap tahun,

sedangkan di Inggris sebanyak 12 per-1000 dan di Australia sebanyak 15 per-

1000. Pada negara berkembang angka rawat inap akibat diare pada anakanak

sebesar 26 per-1000, misalnya dinegara Cina.1

Diseluruh dunia penyakit diare merupakan penyebab utama angka kesakitan

dan keamtian pada anak-anak, dengan 1,5 miliar kejadian dan diperkirakan setiap

tahunnya angka kematian sebesar 1,5-2,5 juta di antara anak-anak berusia

dibawah 5 tahun.2

3.3 Etiologi Gastroenteritis akut

Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan menjadi 6 golongan

besar.Tabel 3.1 Etiologi Gastroenteritis akut

Penyebab Keterangan

InfeksiEnteral

Bakteri

Shigella sp, Salmonella sp, E.Coli, vibrio cholera, Bacillus Cereus, Clostridium perfringens, Staphilococcus aureus, Streptococcus, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Yersenia enterocolytica, V. Parahaemoliticu, Klebsiella,Pseudomona, Proteus, dll

Virus Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, Cytomegalovirus (CMV), Echoviru, HIV.

Parasit-protozoa Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Blantidum coli.

Worm Arcaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, cestodiasis, dll

Fungus Kandida/moniliasis

Parenteral Otitis media akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diarrhea (E.Coli, Giardia lamblia, Shigella sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica)

Malabsorpsi/maldigesti

Karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa), disakarida (sakarosa, laktosa); lemak: rantai panjang trigliserida; protein: asam amino tertentu, caliacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin dan mineral.

Alergi Susu sapi, makanan tertentu

Intoksixxkasi makananMakanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfrigens, B. cereus, S. Aureus, Streptococcus anhaemo lyticus, dll

ImunodefisiensiHipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi Ig A, Imunodefisiensi Ig A, heavycombination.

Lain-lainTerapi obat: antibiotik, kemoterapi, antasida, dll; Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi; Penyakit tertentu: Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik).

19

3.4 Patofisiologi Gastroenteritis akut

Secara umum diare disebabkan oleh dua hal, yaitu gangguan pada proses

absorpsi atau sekresi. Diare terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling

tumpang tindih. Tabel 3.2 akan menjelaskan terjadinya diare yang diakibatkan

beberapa mekanisme tersebut.6,7

Tabel 3.2 Patogenesis diare.6,7,8

Jenis Diare Penyebab Patogenesis

Diare Osmotik

Sorbitol (dalam obat yang beas gula dan permen atau buah-buahan tertrentu)

Fruktosa (jeruk lemon, berbagai buah, madu)

Garam magnesium (antasida, laksatif)

Anion (sulfat, fosfat, atau sitrat)

Terjadi akibat asupan sejumlah besar makanan yang sukar diserap bahkan dalam keadaan normal.

Zat yang tidak dapat diserap bersifat aktif secara osmotik pada usus halus sehingga menarik air ke dalam lumen usus.

Virus (tersering adalah rotavirus)

Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan di bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, yang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan.

Vili usus kemudian memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makanan pun akan berkurang. Pada saat ini biasanya diare mulai timbul, setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk mengatasi infeksi sampai terjadinya penyembuhan.

Diare Malabsorpsi

Karbohidrat yang sukar diserap (misalnya sorbitor, fruktosa)

Gangguan pencernaan dan penyerapan karbohidrat (misalnya, defisiensi disakaridase, defek pembawa)

Penurunan absorpsi Na+ di usus halus bagian atas (berkurang simport Na+ dengan glukosa dan galaktosa) menyebabkan penyerapan air berkurang. Aktivitas osmotik dari karbohidrat yang tidak diserap hingga sekitar 80 g/hari (dibagi dalam empat kali makan) menjadi asam organik yang berguna untuk menghasilkan energi, yang bersama-sama dengan air akan diserap di dalam kolon. Hanya gas yang dihasilkan dalam jumlah besar (flatulens) yang akan memberikan bukti terjadinya malabsorpsi karbohidrat. Namun, jika jumlah yang tidak diserap >80 g/hari (yaitu, >¼ suplai karnohidrat normal) atau bakteri usus dihancurkan oleh antibiotik, akan terjadi diare.

Diare Skretorik(dalam pemahaman yang lebih sempit) jika terjadi sekresi CL-

Hormon dan neurotransmiter (misalnya, VIP) Pembentukan VIP (vasoactive intestinal peptide) yang berlebihan oleh sel tumor pankreas

Laksatif Toksin (Vibrio

cholera, clostridium difficile, ETEC, Shigella sp dan Aeromonas sp) akan membentuk

Peningkatan konsentrasi cAMP intrasel kanal Cl- akan menjadi sering terbuka (di dalam sel mukosa, Cl- secara sekunder aktif diperkaya oleh pembawa simport Na+-K+-2Cl- basolateral dan disekresi melalui kanal Cl- di dalam lumen) sekresi Na+, Cl- dan H2O akan masuk ke intralumen diare sekretorik

Bakteri yang masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalamnya. Bakteri kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / labil toksin / LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / stabil / ST). sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP.

20

cAMP (cyclic adenosine monophospate) dalam jumlah yang lebih besar.

Diare yang dikarenakan reseksi ileum dan sebagian kolon.

Tidak terjadi absorpsi Na+ dari bagian yang direseksi penurunan absorpsi H2O diare

Penuruna reabsorpsi garam empedu percepatan aliran melalui kolon diare

Garam empedu yang tidak dapat direabsorpsi akan dihroksolasi oleh bakteri kolon membentuk metabolit garam empedu merangsang sekresi NaCl dan H2O berlebih diare

3.5 Gejala dan Tanda Gastroenteritis Akut

Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat,

nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan

mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus

dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin

asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak

dapat diabsorbsi usus selama diare.8

Gejala muntah dapat terjadi sebelum/sesudah diare dan dapat disebabkan oleh

lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan

elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka

gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan

ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak

kering.8,9

3.6 Difensial Diagnosis

- Gastroenteritis Akut

- Disentri Basiler

- Vibrio Cholerae

3.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan tinja

1) Makroskopis dan mikroskopis

2) pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet

elinitest, bila diduga intoleransi gula.

3) Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi.

2. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

21

3. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan

fosfor dalam serum (terutama bila ada kejang).

4. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau

parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare

kronik

3.8 Penatalaksanaan Gastroenteritis Akut

Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana

Pengobatan diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak

Indonesia, dengan merujuk pada panduan World Helath Organization (WHO).3,10

Tata laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit- rumah sakit. Rehidrasi

bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi

usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk

itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi

semua. Kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun

sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

4. Antibiotik selektif

5. Nasihat kepada orang tua

Walaupun demikian, berdasarkan penelitian epidemiologis di Indonesia dan

negara berkembang lainnya, diketahui bahwa sebagian besar penderita diare

biasanya masih dalam keadaan dehidrasi ringan atau belum dehidrasi. Hanya

sebagian kecil dengan dehidrasi lebih berat dan memerlukan perawatan di sarana

kesehatan.Tabel 3.3 Rencana terapi diare tanpa dan dengan dehidrasi ringan/sedang.9

A. Diare tanpa Dehidrasi B. Diare dengan Dehidrasi Ringan/Sedang

C. Diare dengan Dehidrasi Berat

Beri cairan lebih banyak dari biasanya Teruskan ASI lebih sering

lebih lama. Pada anak yang tidak minum ASI, anak dapatMinum susu yang biasanya diminum.

Berikan oralit sampai diare berhenti.

Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama di sarana kesehatan: 75 ml/ kgBB anak

Bila BB tidak diketahui dapat diberikan oralit:1. 4 bln (BB <6 kg): 200-400 ml2. 4-12 bln (6-10 kg): 400-700 ml3. 12-24 bln (10-12 kg): 700-900 ml

Berikan cairan IV segera(RL atau NaCl 0,9% bila RL tidak tersedia) 100 ml/kgBB, yang dibagi sebagai berikut:Bayi < 1 thn:

I. 30 ml/kgBB (1 jam)*II. 70 ml/kgBB (5 jam)

Anak ≥1 thn:I. 30 ml/kgBB (30 mnt)*

22

Umur <1th: 50-100 ml setiap kali berakUmur >1th: 100-200 ml setiap kali berakBila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit.

4. 2-5 thn (12-19 kg): 900-1400 ml

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit berikan.

Bayi <6 bln (tidak mendapatkan ASI) berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini.

Bayi >6 bln, tunda dulu makanan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit.

II. 70 ml/kgBB (2,5 jam)

* diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali tiap 15-30 mnt. Bila

nadi belum teraba, beri tetesan lebih cepat.

Juga beri (5 ml/kgBB/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).

Berikan obat zincBerikan zinc selama 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. (dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI)Umur <6 bln: 10 mg (1/2 tab/hari)Umur >6 bln: 20 mg (1 tab/hari)

Berikan obat zincBerikan zinc selama 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. (dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI)Umur <6 bln: 10 mg (1/2 tab/hari)Umur >6 bln: 20 mg (1 tab/hari)

Berikan obat zincBerikan zinc selama 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. (dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI)Umur <6 bln: 10 mg (1/2 tab/hari)Umur >6 bln: 20 mg (1 tab/hari)

Berikan anak makanan untuk mencegah kurangnya gizi Berikan makanan sesuai umur

dengan menu yang sama pada waktu anak sehat

Tambahkan 1-2 sendok minyak sayur setiap porsi makan

Beri makanan kaya kalium (sari buah segar, pisang, air kelapa hijau)

Beri makanan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3-4 jam)

Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu

Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit Tunjukkan jumlah cairan yang

harus diberikan Berikan sedikit demi sedikit tapi

sering dari gelas Periksa dari waktu ke waktu bila

ada masalah Bila kelopak anak bengkak,

hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai rencana terapi A bila pembengkakan telah hilang.

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai derajat dehidrasi pilih rencana terapi (A, B atau C) untuk melanjutkan terapi.

Bila dibutuhkan terapi terdekat (dalam 30 menit) Rujuk penderita untuk terapi IV.Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama diperjalanan.Bila dapat menggunakan pipa nasogastrik/orogastrik untuk rehidrasi Mulai rehidrasi melalui nasogastrik/orogastrik. Berikan sedikit demi sedikit, 20 ml/kgBB/jam selama 6 jamNilai setiap 1-2 jam: Bila muntah atau perut kembung berikan cairan lebih lambat

Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam rujuk untuk terapi IV

Setelah 6 jam nilai kembali dan pilih rencana terapi yang sesuai(A, B atau C).

Antibiotik hanya diberikan sesuai dengan indikasi, misalnya disentri, kolera, dll

Setelah 3-4 jam, lakukan penilaian pada anak. (Apakah dehidrasi telah teratasi?) Bila tidak ada dehidrasi, ganti

rencata terapi A (Bila dehidrasi telah hilang, anak biasaya kencing kemudian mengantuk dan tertidur.

Bila dehidrasi masih ada/ memburuk dapat dilanjutkan terapi sesuai dengan derajat dehidrasinya (B atau C).

Anak mulai diberikan makanan, susu dan sari buah.

Nasehati Ibu/PengasuhUntuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila: Berak cair lebih sering Muntah berulang Sangat haus Makan dan minum sangat

sedikit Timbul demam Berak darah Tidak membaik selama 3 hari.

Bila penderita bisa minum Mulai rehidrasi dengan oralit melalui mulut. Berikan sedikit demi sedikit, 20 ml/kgBB/jam selama 6 jamNilai setiap 1-2 jam: Bila muntah atau perut kembung berikan cairan lebih lambat

Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam rujuk untuk terapi IV

Setelah 6 jam nilai kembali dan pilih rencana terapi yang sesuai

23

(A, B atau C).

Bila tidak dapat minum segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik/orogastrik atau IV

Catatan : Bila mungkin amati penderita

sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit.

Bila umur anak di atas 2 th dan kolera baru saja terjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan beri antibiotik yang terdapat secara oral begitu anak sadar.