7

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas PasienNama: Ny. AndianTanggal Lahir/ Umur: 1 Juli 1948/ 65 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Sibreh, Aceh BesarAgama: IslamSuku: AcehNomor CM: 99-64-19Jaminan: JKRATanggal Masuk: 20 Agustus 2014

2.2 Anamnesis 2.2.1 Keluhan UtamaSesak nafas2.2.2 Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan sesak nafas yang dialami pasien sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan pasien hilang timbul dan semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas timbul secara tiba-tiba, tidak dipicu hal seperti udara dingin ataupun debu. Sesak yang dirasakan disertai dengan batuk. Batuk dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berupa batuk kering. Batuk berdarah tidak ada. Riwayat demam ada 1 minggu yang lalu, menggigil (+), nyeri dada (-), keringat malam tidak ada, mual muntah juga tidak dialami pasien. Nafsu makan pasien menurun dan pasien mengaku mengalami penurunan berat badan sejak satu bulan terakhir.2.2.3 Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien pernah dirawat di RSUDZA dengan keluhan yang sama 3 bulan yang lalu. Pasien juga menderita hipertensi sejak 2 tahun lalu dan tidak teratur minum obat anti-hipertensi. Riwayat asma, diabetes disangkal.2.2.4 Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama seperti yang dialami pasien.2.2.5 Riwayat Pemakaian ObatPasien belum pernah meminum obat 6 bulan.

2.3 Vital SignKesadaran: Compos MentisTD: 120/60 mmHgN: 88 x/menitRR: 22 x/menitT: 36,7 0C

2.4 Pemeriksaan FisikKeadaan umum: LemahKesadaran: E4M6V5 (Compos Mentis)Mata: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga: Normotia, serumen (-)Hidung: NCH (-), sekret (-)Mulut: Mukosa bibir keringLeher: Pembesaran KGB (-)Thoraks: I: Simetris, retraksi (-)P: fremitus taktil kanan=kiri, nyeri tekan (-)P: sonor (+/+)A: ves (+/+), rh (+/+) pada kedua lapangan paru bawah, wh (-/-)Cor: BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)Abdomen: I: simetris, distensi (-)P: soepel, nyeri tekan (-)P: timpani (+)A: peristaltik (+) kesan normalEkstremitas: Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-), akral hangat

2.5 Pemeriksaan Penunjang Lab DarahRutin (20/08/2014)Hb: 13,1 gr/dlHt: 38%Eritrosit: 4,9 x 106/mm3Leukosit: 17,7 x 103/mm3Trombosit: 481.000 U/LHitung jenis: 2/0/0/77/12/8 %Na/K/Cl: 139/4,6/98 mmol/LGDS: 113 mg/dlUr/Cr: 20/0,40 mg/dl Lab DarahRutin (22/08/2014)Bilirubin Total: 0,53 mg/dlBilirubin Direct: 0,27 mg/dlSGOT: 27 U/lSGPT: 17 U/lAlk. Posfatase: 97 U/lProtein total: 6,6 U/lAlbumin: 3,6 gr/dlGlobulin: 3,0 gr/dl Foto Thoraks

Ekspertise: tampak adanya gambaran infiltrat pada daerah para hiler dan basal paru kanan dan kiri. Kesan: pneumonia.

2.6Diagnosa BandingDyspneu ec dd/1. Pneumonia geriatri2. TB Paru

2.7 Diagnosa SementaraDyspneu ec Pneumonia Geriatri2.8Terapi 2.8.1 Terapi Nonmedikamentosa Bedrest Diet MII Pantau tanda vital pasien

2.8.2 Terapi Medikamentosa Oksigen nasal kanul 3-4L/i IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i Drip Levofloxacin 500mg/12 jam Sohobion tab 1x1 Curcuma tab 2x1

2.9Planning Foto thoraks Pemeriksaan darah rutin Sputum mikroorganisme Sputum BTA SPS Kultur sputum Kultur darah

2.10 PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad BonamQuo ad functionam: Dubia ad BonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad Bonam

3