4

4.9.1 DopaminergikTerapi penyakit Parkinson sebaiknya dimulai di bawah pengawasan dokter spesialis penanganan penyakit Parkinson. Terapi biasanya tidak akan dimulai sampai gejala menyebabkan gangguan yang bermakna pada aktivitas sehari-hari pasien. Agonis reseptor dopamin seperti bromokriptin, kabergolin, lisurid, pergolid, pramipeksol, ropinirol, dan rotigotin memiliki aksi langsung pada reseptor dopamin. Pengobatan pasien baru biasanya dimulai dengan menggunakan agonis reseptor dopamin. Obat-obat ini juga digunakan bersama dengan levodopa pada tahap lebih lanjut penyakit. Rotigotin digunakan sebagai monoterapi penyakit Parkinson tahap awal. Bila digunakan sebagai monoterapi, pada terapi jangka panjang agonis reseptor dopamin lebih sedikit menyebabkan komplikasi motorik dibandingkan levodopa, namun perbaikan kerja motorik secara umum sedikit lebih kecil. Agonis reseptor dopamin lebih banyak menyebabkan efek samping neuro psikiatrik dibandingkan dengan levodopa. Agonis reseptor dopamin yang berasal dari ergot, bromokriptin, kabergolin, lisurid, dan pergolid telah dikaitkan dengan reaksi fibrotik (lihat keterangan di bawah).Dosis agonis reseptor dopamin sebaiknya ditingkatkan secara perlahan tergantung respons dan toleransi pasien. Penghentian obat juga sebaiknya dilakukan secara bertahap. Apomorfin adalah agonis reseptor dopamin yang digunakan pada tahap penyakit lebih lanjut (lihat catatan di bawah). Reaksi FibrotikDinyatakan bahwa agonis reseptor dopamin yang berasal dari ergot, bromokriptin, kabergolin, lisurid, dan pergolid telah dikaitkan dengan reaksi fibrotik pada pulmoner, retroperitoneal, dan perikardial. Sebelum memulai terapi dengan turunan ergot ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan laju endap darah dan kreatinin serum, serta melakukan foto roentgen dada. Pasien sebaiknya dimonitor terhadap munculnya dispnea, batuk yang persisten, nyeri dada, gagal jantung, dan nyeri abdomen atau nyeri tekan. Jika akan dilakukan terapi jangka panjang, maka pemeriksaan fungsi paru-paru akan membantu. Levodopa, suatu asam amino prekursor dopamin, bekerja dengan cara menggantikan dopamin striatal yang hilang. Obat diberikan bersama dengan suatu inhibitor dopa-dekarboksilase ekstraserebral yang akan mencegah konversi perifer levodopa menjadi dopamin, sehingga efek samping seperti mual, muntah dan efek kardiovaskular dapat dikurangi. Oleh karena itu, kadar efektif dopamin-otak dapat dicapai dengan dosis levodopa yang lebih rendah. Inhibitor dopa-dekarboksilase ekstraserebral yang digunakan bersama dengan levodopa adalah benserazid (pada co-beneldopa) dan karbidopa (pada co-kareldopa).Levodopa, dikombinasi dengan inhibitor dopa-dekarboksilase, bermanfaat pada pasien lansia dan lemah, pada pasien dengan penyakit lain yang signifikan, dan pada pasien dengan gejala yang lebih berat. Obat ini efektif dan dapat ditoleransi baik pada sebagian besar pasien. Pemberian levodopa sebaiknya dimulai dengan dosis rendah, dan ditingkatkan secara sedikit-sedikit, dosis akhir sebaiknya serendah mungkin. Interval antar dosis sebaiknya ditentukan sesuai dengan kebutuhan pasien. Catatan: bila co-kareldopa digunakan, dosis harian total dari karbidopa minimal 70 mg. Dosis yang lebih rendah mungkin tidak dapat mencapai inhibisi penuh dopa-dekarboksilase ekstraserebral, dengan tetap terjadi peningkatan efek samping. Mual dan muntah pada penggunaan co-beneldopa atau co-kareldopa jarang dapat diatasi dengan pengaturan dosis, namun dapat diatasi dengan pemberian domperidon (bagian 4.6). Levodopa menyebabkan terjadinya komplikasi gangguan motorik termasuk fluktuasi respons dan diskinesia. Fluktuasi respons ditandai oleh kemampuan motorik dengan variasi yang luas, dengan fungsi yang normal pada periode on, serta kelemahan dan keterbatasan mobilitas pada periode off. Juga terjadi perburukan end-of-dose, yaitu durasi atau manfaat tiap dosis obat akan semakin singkat. Sediaan lepas-lambat dapat membantu perburukan end-of-dose atau imobilitas nokturnal dan rigiditas. Komplikasi motorik amat mengganggu pada pasien muda yang diterapi dengan levodopa. Selegilin adalah inhibitor/penghambat monoamin oksidase yang digunakan sebagai terapi tambahan bersama levodopa untuk mengurangi perburukan end-of-dose pada pasien dengan penyakit Parkinson tahap lanjut. Terapi dini dengan selegilin dapat menunda kebutuhan akan terapi levodopa untuk beberapa bulan namun disarankan menggunakan obat lain yang lebih efektif. Pada pasien dengan hipotensi postural, penggunaan selegilin yang dikombinasikan dengan levodopa sebaiknya dihindari atau digunakan dengan sangat hati-hati. Rasagilin merupakan suatu inhibitor/ penghambat monoamin oksidase , digunakan untuk mengatasi penyakit Parkinson baik tunggal maupun sebagai terapi tambahan bersama levodopa untuk fluktuasi end-of-dose.Entakapon dan tolkapon mencegah pemecahan perifer levodopa, dengan cara menghambat katekol-0-metiltransferase, sehingga lebih banyak levodopa yang sampai ke otak. Obat ini digunakan bersama dengan co-beneldopa atau co-kareldopa untuk pasien Parkinson yang mengalami perburukan end-of-dose dan tidak dapat distabilkan dengan kombinasi ini. Karena adanya risiko hepatotosisitas, maka tolkapon sebaiknya digunakan di bawah pengawasan dokter spesialis, dan digunakan jika penghambat katekol-0-metiltransferase lainnya yang dikombinasikan dengan co-beneldopa atau co-kareldopa tidak efektif.Amantadin memiliki efek antiparkinson yang lemah. Obat ini memperbaiki kelemahan bradikinetik yang ringan, tremor dan rigiditas. Obat ini dapat pula berguna untuk diskinesia pada penyakit Parkinson tahap lanjut. Dapat terjadi toleransi terhadap efek obat, dan dapat timbul kebingungan serta halusinasi. Penghentian amantadin sebaiknya dilakukan secara bertahap tanpa melihat respons pasien terhadap terapi. Apomorfin merupakan dopamin agonis yang kuat, kadang dapat berguna pada pasien dengan penyakit tahap lanjut dan telah mengalami periode off yang tidak terduga sebelumnya dengan levodopa. Untuk terapi penyakit Parkinson, obat ini hanya tersedia untuk pemberian secara parenteral. Apomorfin amat emetogenik; pasien harus diberi domperidon minimal dua hari sebelum terapi. Disarankan agar pasien berada di bawah pengawasan dokter spesialis selama terapi dengan apomorfin.

Onset Tidur Yang CepatTidur siang hari yang berlebih dan onset tidur yang cepat dapat muncul pada penggunaan co-kareldopa, co-beneldopa, dan agonis reseptor dopamin. Pasien yang akan memulai terapi dengan obat-obat berikut ini sebaiknya diperingatkan akan kemungkinan adanya efek di atas dan tidak mengemudi atau mengoperasikan mesin dahulu, hingga efek tersebut tidak muncul lagi.